תוצאת חיפוש

מגפת הקורונה (COVID-19) ממשיכה לאתגר את מערכות הבריאות בעולם עם התפרצותם של זנים חדשים. האתגר גדול אף יותר בתחומים שמטפלים בחולים כרוניים ומדוכאי-חיסון, כגון אונקולוגיה, עקב הטיפול המורכב והמתמשך והצורך במעקב צמוד. מחלה אונקולוגית פעילה, בדומה למחלות רקע אחרות, מהווה גורם סיכון לתמותה מהמגפה ומתחלואה קשה. למרות זאת, לא נמצא קשר בין עלייה בתחלואה או בתמותה לבין סוג שאת מסוימת או קבלת טיפול פעיל, מכל סוג, לרבות כימותרפיה. כל האמור ממקד את הצורך במניעה ראשונית והקפדה יתרה על ההנחיות בקרב חולים אונקולוגיים.

קרצינומת תאי בסיס (Basal Cell Carcinoma - BCC) היא סרטן שמקורו בשכבה הבזאלית של האפידרמיס ונגרם לרוב על ידי חשיפה לקרינת על סגול. נדיר שסרטן זה שולח גרורות ובמקרים קלים ניתן לטפל בו בצורה מלאה על ידי כריתה בניתוח וטיפול מקומי. בעשור האחרון נמצא שמסלול ה-hedgehog, מסלול אותות המבקר את התפתחות העובר, הוא בעל תפקיד מכריע בהתפתחות שאתות BCC במבוגרים ועל כן פותחו שתי תרופות המעכבות את המסלול. תרופות אלו, הניתנות בהוריה BCC גרורתית או מתקדמת מקומית, עשויות להביא לתגובה קלינית ודימותית מהירה, אך הן בעלות השפעות לוואי שבגינן מטופלים רבים מפסיקים את הטיפול ואשר כוללות התכווצויות שרירים, התקרחות, שינויים בחוש הטעם ובחוש הריח ותשישות. בשל ריבוי הפסקות הטיפול נבחנה האפשרות למתן התרופה לסירוגין, ואכן נצפתה ירידה בהשפעות הלוואי והפחתה במספר השאתות. לאחרונה מצטברות עדויות שלפיהן מטופלים אשר מפסיקים את הטיפול עשויים לחוות הפוגה ארוכת טווח של השאת, עד לתקופה של שלוש שנים. מקרים אלו מצביעים על האפשרות לשנות את אופן מתן התרופה, וזאת על מנת לאפשר למטופלים תקופות התאוששות מתופעות הלוואי מבלי לסכנם בהתקדמות השאת.

אנו מביאים בזאת שתי פרשות חולים אשר קיבלו בעברם טיפול בקרינה  כנגד מחלת הגזזת ופיתחו BCC. החולים טופלו במעכב מסלול ה- hedgehog עד לנסיגה מלאה של השאת. לאחר שהטיפול הופסק בשל השפעות לוואי, לא נצפתה הישנות של השאת במהלך כשנתיים

פלסמציטומה היא שאת ממאירה של תאי פלסמה. פלסמציטומה חוץ תוכית (אקסטרה-מדולרית) היא נדירה ובשכיחות נמוכה עוד יותר מופיעה כשאת ראשונית של הקיבה. הופעה ראשונית של המחלה במערכת העיכול העליונה מדווחת בספרות כשנייה בשכיחותה למערכת ראש צוואר. התסמינים המייצגים קשורים לאיבר שבו מופיעה המחלה, ותסמינים מערכתיים יכולים להיות ירידה במשקל, כאבים, דמם ואף חום. היות שהמחלה נדירה, אין סטנדרט טיפולי אחיד והחולים עוברים כריתה אנדוסקופית או כימותרפיה עם או ללא תוספת קרינה. הפרוגנוזה של שאתות אלו תלויה בסיכויי התפתחותה של מיאלומה נפוצה, בשיעור של עד 50% בטווח של שנים ספורות בלבד.

אנו מביאים בזאת פרשת חולה עם סרטן שד מתקדם מקומי בעברו שהיה בעיצומו של טיפול הורמונלי מונע ממושך. עקב הופעת שחרה, מלנה, ללא תסמינים נוספים, בוצע ברור שכלל בדיקת דימות וביופסיות חוזרות מממצא גדול בקיבה. התוצאות לא היו חד משמעיות, במיוחד לנוכח אבחנה מבדלת בין גרורה ממקור סרטן השד או ממאירות ראשונית שנייה. נוכח החמרה קלינית והיעדר אבחנה, החולה עבר לבסוף ניתוח לכריתה מלאה של הקיבה, שהובילה לאבחנה מפתיעה של מחלה המטולוגית נדירה של הקיבה מסוג פלסמציטומה ראשונית. אבחנה זו נדירה לכשעצמה ובמיוחד כשברקע סרטן שד אצל החולה ואנמנזה משפחתית של מיאלומה נפוצה (אימו לקתה במחלה). פרוצדורת האבחנה במקרה זה סיפקה גם את הטיפול המלא למחלתו.

הקדמה: אונקולוגיה גריאטרית היא התחום העוסק בטיפול בסרטן בקשישים (מבוגרים מעל גיל 65 שנים) וקשישים מופלגים (מעל גיל 80 שנים). גיל הוא גורם הסיכון המובהק ביותר לסרטן, ועם הזדקנות האוכלוסייה, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר ובשיעור חולי הסרטן הקשישים.

פרשות חולים: הפרשות מדגימות את האתגרים הרבים בטיפול בסרטן בקשישים. יעדי הטיפול אינם מובנים מאליהם. היארעות השפעות הלוואי היא גבוהה. ריבוי תרופות המרשם מגביר את הסיכון לאינטראקציות מזיקות. ובנוסף, למטופלים בגיל השלישי יש צרכים פסיכו-סוציאליים ייחודיים.

דיון: הטיפול בסרטן בקשישים מציב חשש הן מתת-טיפול והן מטיפול-יתר. בתוך כך, יש מעט מאד 'רפואה-מבוססת-עדויות' בתחום זה. גריאטריה אונקולוגית היא הענף העוסק בהערכה הגריאטרית של קשישים עם מחלות אונקולוגיות. מטרת ה'הערכה הגריאטרית המלאה' בקשישים עם סרטן היא התמקדות באתגרים טיפוליים והערכת שבריריות וסיכון לרעילות, והיא הבסיס עליו נבנית האונקולוגיה הגריאטרית, שהינה הענף באונקולוגיה שעוסק בטיפול בסרטן בקשישים.

לסיכום: בבואנו לטפל בסרטן בקשישים, השאלה הראשונה היא מהו יעד הטיפול – ריפוי או טיפול פליאטיבי. במקרים שבהם הכוונה היא 'מרפאת', השגת היעד מחייבת בדרך כלל גישה רב-דיסציפלינרית אגרסיבית. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי, אך תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מידי לקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול מרפא בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שהקשיש יעבור הערכה גריאטרית מלאה על ידי גריאטר.

במצבים שבהם הכוונה היא פליאטיבית (במובנה האונקולוגי), קרי נועדה להשיג הארכת חיים ו/או לשיפור באיכות החיים, אנו מציעים את השלבים הבאים: הגדרת יעד פליאטיבי מדויק (הארכת חיים, שיפור תסמין זה או אחר, שיפור בתפקוד), התאמת משטר הטיפול למצב הגריאטרי, מעקב קליני תכוף, גמישות במשטר הטיפול, המשך טיפול אונקולוגי כל עוד יש תועלת פליאטיבית, והפסקת טיפול פעיל אם לא מושגת ממנו תועלת, ומעבר לטיפול תומך בלבד. גישה זו שומרת על עיקרון 'ראשית אל תזיק', ומאפשרת להשיג יעדים פליאטיביים ללא רעילות משמעותית.

שכיחותן של שאתות צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת (adenocarcinoma) עולה בשנים האחרונות באופן ניכר. שאתות אלו הן בעלות פרוגנוזה גרועה, וקווי הטיפול כיום בסוגי שאתות מתקדמות ולא נתיחות הם טיפולים מאריכי חיים בלבד. שאתות רבות מסוג זה מבטאות באופן מוגבר חלבוני קישור מסוג- PDL1 שאחראים על מסלול ההתחמקות של תאי השאת ממערכת החיסון. ביטוי מוגבר זה מעניק אפשרויות טיפול נוספות מתחום האימונותרפיה המתפתח בשנים האחרונות, אשר מותאמות באופן אישי למאפייני השאת ומדגימות עלייה בהישרדות הכוללת הממוצעת. במאמר זה אנו סוקרים פרשת חולה שאובחנה כבעלת שאת צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת מתקדמת ולא נתיחה. בעקבות בירור נמצא, כי שאת זו מבטאת באופן מוגבר את חלבון- PDL1, והוחלט לטפל בחולה זו בנוגדן לקולטן מסוג – PD1. החלטה טיפולית זו הובילה לתגובה מלאה של החולה לטיפול זה ולהיעלמות עדות כוללת למחלה בפרק זמן קצר ביותר.

אישה בת 35 שנים אובחנה עם סרטן שד פולשני קלינית שלב 2, דרגה 3, חיובי להורמונים ושלילי ל-2HER עם ki67 של 60%. היא טופלה בכימותרפיה טרום ניתוחית במינון צפוף (dose dense) של doxorubicin ו-cyclophosphamide (4 פעמים) ובהמשך paclitaxel. שישה ימים לאחר המחזור השלישי של paclitaxel המטופלת הסתמנה עם חולשה מתקדמת במהירות, נימלול (paraesthesia) קריבני (פרוקסימלי) וירידה בתחושה בשתי הרגליים. בבדיקה גופנית התגלתה פלס תחושתי בגובה T10, חולשה קריבנית (פרוקסימלית) ורחיקנית (דיסטלית) בגפיים התחתונים והיעדר רפלקסים. סקירת MRI של עמוד השדרה הדגימה האדרה לפטומנינגיאלית מגובה T11 עד S1 כולל ורשי קאודה אקווינה. התסמינים הנוירולוגיים המתקדמים במהירות וממצאי ה-MRI התפרשו בתחילה כפיזור לפטומנינגיאלי. הוחל טיפול במינון גבוה של דקסמתזון, והחולה תוכננה בדחיפות לטיפול בהקרנות וקיבלה את הפרקציה הראשונה של 3 גריי לגובה T11-S1. עיבוד נוסף כלל דיקור מותני שהראה רמת חלבון גבוהה (350 מ"ג/ד"ל), ציטולוגיה שלילית לממאירות ובדיקת EMG שהדגימה פגיעה במיאליניציה המתאימה לתסמונת גיליאן-בארה. אבחנה של גיליאן-בארה נעשתה והוחל טיפול באימונוגלובולינים לתוך הווריד (IVIG), אשר לאחריו הודגם שיפור קליני הדרגתי. חודשיים לאחר האבחון הראשוני, הייתה רזולוציה כמעט מוחלטת של החסרים הנוירולוגים.

פרשת חולים זו ממחישה הן את הנטייה לייחס תסמינים חדשים וממצאים קליניים בקרב חולי סרטן להתקדמות המחלה האונקולוגית, והן את החשיבות של שמירה על אבחנה מבדלת רחבה לאטיולוגיות שאינן סרטניות בעת הטיפול בחולים.

הקדמה: פנדמיית הקורונה השפיעה על החולים אונקולוגים במגוון דרכים, החל מאיחור באבחנה ובטיפול וכלה בהשפעה ישירה על חומרת מחלת במקרה של הדבקה בנגיף. נכון להיום, נתונים בנוגע למאפייני ההדבקה והמחלה בנגיף בקרב חולים אונקולוגים בישראל טרם פורסמו. מטרת עבודה זאת היא לאפיין את מחלת הקורונה בקרב חולי סרטן שטופלו במרכז שלישוני.

שיטות: חולים אונקולוגים שנמצאו חיוביים לקורונה בין מרץ לאוקטובר 2020 (בגלי התחלואה הראשון והשני), זוהו על ידי הצלבת נתוני המערך האונקולוגי עם מערך הבדיקות לקורונה בבית החולים ובקהילה. נתונים קליניים ודמוגרפיים נאספו מהרשומות הרפואיות.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר, 60 חולים אונקולוגיים, מתוך כ-12,000 המטופלים במערך, נמצאו חיוביים לקורונה. בנוסף, שלושה חולים אי תסמיניים זוהו במסגרת התוכנית לסקירת חולים טרם אשפוזם במחלקה האונקולוגית. מתוך כלל החולים שנמצאו חיוביים לנגיף, 29 (48%) הוגדרו כחולים קשים ו-10 (34%) נפטרו במהלך איסוף הנתונים. אלו שסבלו ממחלה קשה היו מבוגרים יותר (71 לעומת 59 p-0.001) ורבים מהם סבלו ממחלה גרורתית (47% לעומת 53% p-0.01). לא נמצא קשר בין חומרת המחלה לסוג הסרטן או לסוג הטיפול שקיבלו המטופלים. בקרב חולים שקיבלו טיפול אקטיבי, זמן הדחיה החציוני כתוצאה מההדבקה היה 17 יום.

דיון: הנתונים שהוצגו מעידים על היארעות הדבקה נמוכה יחסית בקרב חולי הסרטן בישראל, ייתכן שכתוצאה מדבקות בכללי הריחוק החברתי. לא נמצא קשר בין מחלה חמורה בקורונה לבין סוג הטיפול ומכאן שאין מניעה מהמשך הטיפול בסרטן ומניעת דחייתו.

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

במהלך העשורים האחרונים חלו התקדמויות אדירות בנפרולוגיה כתוצאה מהתפתחויות בתחומי הגנטיקה והביולוגיה המולקולרית, כגון היכולת לזהות באופן מדויק ומהיר את המוטציות האחראיות לתסמונת המערבת את הכליות, מודלים של חיה אשר מחקים פנוטיפים של הכליות ומגוון כלים לעריכה של חומצות גרעין. אולם למרות נתונים אלו, ברוב המקרים הכלים המתקדמים הללו עדיין לא היתרגמו לתוצאות טיפוליות טובות יותר. לפיכך, עדיין נותרו אתגרים רבים בתחום נפרולוגיה ילדים, שאת המרכזים שבהם נמנה במאמר סקירה זה. אלו כוללים: (1) הבנה טובה יותר של הקשר בין גנוטיפ ספציפי לבין פנוטיפ במומים מולדים של הכליות ודרכי השתן ופיתוח של טיפולים יעילים למומים אלו; (2) הבנה מעמיקה יותר של הפתופיזיולוגיה במחלות כליה גנטיות; (3) יישום של הכלים המולקולריים המתקדמים אשר קיימים לשם טיפול גנטי במחלות כליה מולדות; (4) חשיפת המנגנונים האחראיים ללייפת הכליה (renal fibrosis) ופיתוח אמצעים יעילים להאטה שלו /מניעתו. התקדמויות בכל אחד מהתחומים הללו הן בעלות פוטנציאל אדיר להשפיע על הפרוגנוזה של ילדים עם מחלות כליה ולאור קצב התקדמות הידע והטכנולוגיה בתחום זה, ניתן לצפות כי לפחות חלק מהאתגרים הללו יקבל מענה בעתיד הנראה לעין.

דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה (renal tubular dysgenesis) היא מחלה נדירה משנית למוטציות בגנים המקודדים למערכת רנין-אנגיוטנסין, החשובים בתקופת העובר גם ליצירת רקמת כליה בשלה, בנוסף לתפקידיה הידועים בוויסות לחץ הדם והמלחים. המחלה מאופיינת במיעוט מי שפיר בהיריון, לידה מוקדמת, אי ספיקת כליות, לחץ דם נמוך והפרעה בהתפתחות עצמות הגולגולת.

עד כה, רוב המקרים המתוארים נפטרו עוד ברחם או סמוך ללידה, אך בעשור האחרון יש דיווחים גוברים על ילודים ששרדו.

מובאות במאמרנו הנוכחי פרשות חולים של חמישה ילודים שאובחנו עם דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה  בהיריון ושרדו את תקופת הילוד. ארבעה מטופלים שייכים למשפחה מורחבת ממוצא בדואי ואחד ממוצא יהודי. בקרב 4/5 נמצאו מוטציות בגן המקודד ל-angiotensin converting enzyme (ACE). ההתבטאות הקלינית הייתה שונה בחומרתה, החל מאי ספיקת כליות שהצריכה טיפול בדיאליזה צפקית ולחף דם נמוך שהתאזן באמצעות תרופות אינוטרופיות ומתן פלסמה וכלה במהלך תקין לאחר הלידה. כעת כל המטופלים הם בגילאי 20-5 שנים עם מחלת כליה כרונית בדרגות שונות.

 לסיכום: המגוון הקליני של דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה רחב יותר מכפי שתואר עד כה. אבחנה מהירה של המחלה חיונית לצורך קבלת החלטות טיפוליות על ידי הצוות הרפואי וההורים. הטיפול המרבי בלחץ הדם הנמוך סביב הלידה תורם ככל הנראה להישרדות הילודים ולפרוגנוזה טובה יותר.

התייבשות היפרנתרמית היא מצב בלתי שכיח שהטיפול העיקרי בו הוא הזלפת נוזלים. במקרים בהם רמות הנתרן גבוהות מאוד, טיפול זה מהווה, באופן פרדוקסלי, סכנה ממשית לחיי החולה. לעיתים נדירות אנורקסיה נרבוזה רסרקטיבית שמתבטאת בהגבלה קיצונית של שתיה עלולה לגרום לעליה ברמות הנתרן.

בפרשה זו נציג נערה הסובלת מאנורקסיה נרבוזה שאושפזה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים במצב של בלבול חד, עם רמות נתרן קיצוניות של 203 מיליאקויולנט לליטר מלווה בהיפרגליקמיה עד 700 מיליגרם לדציליטר, תחת טיפול בתמיסות מלחים היפוטוניות הושגה ירידה הדרגתית ברמות הנתרן של 8 מיליאקויולנט לליטר ליממה עד חזרה לערכים תקינים, תוך התנרמלות ספונטנית ומהירה של ערכי הסוכר ללא צורך בטיפול באינסולין וללא נזק נוירולוגי

השימוש הגובר בתכשירי החלקת שיער בקרב בני נוער ומתבגרים מציג תופעה רפואית חדשה של אי ספיקת כליות חדה לאחר הפעולה. מרבית התכשירים מכילים חומצה גליקולית, פורמאלדהיד וחומרים בלתי ידועים גם כשהם מפורסמים כ"נטולי פורמלדהיד". פורמלדהיד הוא אלכוהול חסר צבע המתאדה בעת חימום תכשירי החלקת השיער, נספג בשאיפה, מופרש בשתן כחומצה פורמית בעוד שהוא מפעיל לחץ חמצוני ונזק רעיל לתאי אבובית הכליה עד לכדי נמק אבוביות חד ואי ספיקת כליות חדה. חומצה גליאוקסילית נספגת ועוברת פירוק כבדי המביא ליצור אוקסלאט. שקיעת אוקסלאט מוגברת בתאי האבובית מובילה לאי ספיקת כליות חדה.

אנו מתארים במאמרנו הנוכחי שלוש פרשות חולים, נערות עם אי ספיקת כליות חדה, מספר שעות לאחר החלקת שיער. אמנם המקרים אינם אחידים באופיים ואין ודאות כי בשלוש פרשות החולות אותו החומר היה אחראי לנזק לכליות, אך בכולן נצפתה פגיעה קלינית באבובית הכליה ובשתיים מהן ביופסיית כליה הדגימה נמק אבוביות חד עם משקעים קריסטלואידיים דמויי אוקסלאט בראשונה ולא ידועים בשנייה. בשני המקרים בוצעה דיאליזה חדה עם שיפור מטבולי מהיר.

במקרה של אי ספיקת כליות חדה בסמיכות להחלקת שיער, אנו ממליצים להתחיל דיאליזה מוקדמת ולאסוף מידע כימי על רכיבי תכשיר ההחלקה במקביל לדגימות דם ושתן לנוכחות ו/או ריכוז רעלנים כגון פורמלדהיד, חומצה פורמית, חומצה גליקולית או אוקסלאט

הקדמה: נפרופתיה על ידי נגיף ה-BK (BK virus nephropathy- BKVN) מאובחנת ב-5%-16% מכלל הילדים מושתלי כליה, ומקדימות לה הפרשת הנגיף בשתן (BK-viruria) ובדם (BK-viremia). אף על פי ש- BKVN עלולה לגרום לנזק בלתי הפיך לכליה המושתלת, חסרות הנחיות מבוססות ראיות למניעת המחלה בחולים עם BK viruria/viremia.

מטרות: בעבודה רטרוספקטיבית זו נבדקו הבטיחות והיעילות של טיפול לתוך הווריד באימונוגלובולינים במינון גבוה (high dose intravenous immunoglobulins-HD-IVIG) במניעת BKVN בילדים מושתלי כליה עם BK viruria/viremia.

שיטות: כל הילדים מושתלי הכליה במעקבנו נבדקו תקופתית לנוכחות נגיף ה- BK בדם ובשתן, בשיטת PCR (Polymerase Chain Reaction). חולים עם BK-viruria עד 10⁷ עותקים/מ"ל, ו/אוBK-viremia עד 10³ עותקים/מ"ל וללא עדות קלינית לנפרופתיה פעילה, טופלו בהפחתה של 50% במינון טיפול נוגד דחייה ב-mycophenolate mofetil (MMFׂ). בהיעדר שיפור בעומס הנגיפי חודשיים מהפחתת מינון MMF, ניתן טיפול ב-HD-IVIG במינון 2 ג'/ק"ג משקל גוף.

תוצאות: נכללו 62 חולים במהלך 6 שנות מעקב. 31 מתוכם (50%) הדגימו BK-viruria/viremia. שלושש-עשר מהם (42%) סבלו מעומס נגיפי גבוה שלא פחת עם הפחתת מינון MMF, וטופלו ב- HD-IVIG. 12 מתוך 13 מטופלי HD-IVIG (92%) הציגו ירידה ניכרת בעומס הנגיפי עד כדי היעלמות הנגיף תוך שישה חודשים מסיום הטיפול. בחולה אחת מן ה-13 (8%) נצפתה החמרה בעומס הנגיפי על אף הטיפול בHD-IVIG-. בכל 13 החולים לא נצפו השפעות לוואי משמעותיות למתן HD-IVIG פרט לכאבי ראש חולפים, ואיש מהם לא פיתח BKVN לאורך שנות המעקב.

מסקנות: טיפול מניעתי ב-HD-IVIG בילדים מושתלי כליה עם BK-viruria/viremia שאינה מגיבה להפחתת מינון ב-MMF, הוא בטוח ויעיל במניעת התפתחות BKVN. דרושים מחקרים נוספים לביסוס המסקנות ממחקר זה