תוצאת חיפוש

כִּפְיוֹן (מחלת האפילפסיה) הוא מחלה שכיחה הקיימת בכ-1% מהאוכלוסייה, ילדים ומבוגרים כאחד. היא מאופיינת בהתקפים חוזרים ובלתי צפויים של פעילות חשמלית לא תקינה במוח. כשליש מהמטופלים מפתחים עמידות לטיפול התרופתי וחווים התקפי כפיון חוזרים חרף טיפול מיטבי. ההתקפים החוזרים במטופלים אלו מובילים לרוב לירידה קוגניטיבית, לשינוי התנהגותי, לפגיעה קשה באיכות החיים, ולסיכון מוגבר לחבלה ותמותה. לכן, האיגוד הבינ"ל לכִּפְיוֹן  ממליץ על הפניית מטופלים אלו למרכזי כִּפְיוֹן  ייעודיים לצורך הערכה לקראת ניתוח כִּפְיוֹן.

כל מטופל המופנה למרכז עובר הערכה לצורך אפיון וזיהוי סוג הכִּפְיוֹן, ומיקום מוקד הכפיון. ההערכה כוללת בדיקת נוירולוג מומחה לכִּפְיוֹן , וידיאו EEG ו-MRI של המוח. במידת הצורך, מתבצעות בדיקות נוספות על מנת להשלים את הבירור. במטופלים שבהם מוקד הכפיון אינו מוגדר דיו על ידי בדיקות אלו, מבוצע ניטור חודרני על ידי הכנסת אלקטרודות למוח למספר ימים. בסיום ההערכה מתקיים דיון בפורום רב מקצועי, שבו מתגבשת ההמלצה על סוג הניתוח המתאים למטופל.

הקדמה: דמם תוך-שבלולי הוא סיבה נדירה לירידת שמיעה תחושתית-עצבית פתאומית המלווה במגוון תסמינים. במטופלים אלו, נצפה לראות בדימות תהודה מגנטית (MRI) (magnetic resonance imaging) אות מוגבר בתוך המבוך ברצף T1 ללא חומר ניגוד וב-FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery).

מטרות: הצגת מטופלת עם דמם תוך-שבלולי תחת טיפול בנוגדי קרישה אשר גרם לירידת שמיעה תחושתית-עצבית פתאומית מלווה בסחרחורת סיבובית.

שיטות מחקר: פרשת חולה וסקירת ספרות.

תוצאות: מטופלת בת 85 שנים, מטופלת בנוגדי קרישה, הסתמנה עם ירידת שמיעה תחושתית-עצבית באוזן ימין מלווה בטנטון וסחרחורת סיבובית. בבדיקה הגופנית הודגמה אוטוסקופיה תקינה דו-צידית, בבדיקת קולן, וובר לצד שמאל וניד אופקי ספונטני לשמאל. בדיקת T1-weighted MRI הדגימה סיגנל גבוה בתוך השבלול.

מסקנות: בדיקת MRI הכרחית לשלילת מגוון סיבות לירידת שמיעה תחושתית-עצבית פתאומית; ביניהן גידולים טבים (bening) או ממאירים, מלפורמציות, טראומה ועוד. דמם תוך-שבלולי הוא ממצא נדיר, עם זאת יש להביא אטיולוגיה זו בחשבון במטופלים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה.

יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי ((MUCH – masked uncontrolled hypertension הוא מצב שבו מטופל מאובחן עם יתר לחץ דם המקבל טיפול תרופתי, מציג ערכי לחץ דם תקינים במסגרת המרפאה, אך ערכים לא מאוזנים במדידות ביתיות מחוץ למרפאה. אנו חושדים ביתר לחץ דם לא מאוזן סמוי במטופלים עם מדידות ביתיות גבוהות בשגרת החיים על מגוון מצבי העקה המלווים אותם , בהשוואה למדידות תקינות במרפאה. יש חשיבות מכרעת לאבחון MUCH, משום שהסיכון לסיבוכי יתר לחץ דם בחולים אלו, ללא תגבור הטיפול, הוא גבוה במיוחד.

ניטור לחץ דם (ל"ד) אמבולטורי במשך 24 שעות ("הולטר לחץ דם") מוגדר כמדד הזהב או כבדיקת הזהב (gold standard) לאבחון יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי. בעוד שיתרונות הניטור תוארו בפירוט בספרות המדעית ובהנחיות השונות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם. יש מעט מאוד מידע בספרות על מגבלות הבדיקה. למיטב ידיעתנו, עד כה לא תוארה בספרות תוצאה חיובית כזובה של יל"ד לא מאוזן סמוי בניטור 24 שעות.

 

אנו מדווחים במאמרנו הנוכחי על פרשת חולה שעברה הולטר לחץ דם, על מנת לנסות לאבחן או לשלול יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי, אשר בעקבותיו נעשתה אבחנה של יתר לחץ דם לא מאוזן דרגה I משולב – סיסטולי ודיאסטולי. הניטור הראשון בוצע ביום שהתאפיין באירועי דחק קשים. כעבור 10 ימים בלבד, בתנאי חיים רגילים, ובהיעדר אירוע דחק חריג כמו בבדיקה הקודמת, נמצאו ערכי לחץ דם מאוזנים ביום ובלילה, ונשללה האבחנה של יתר לחץ דם לא מאוזן סמוי (MUCH).

בדצמבר 2019 זוהה נגיף חדש ממשפחה הקורונה (SARS-CoV-2) המסוגל להדביק בני אדם במחוז ווהאן שבסין. הנגיף החדש התפשט במהירות רבה ברחבי סין ובהמשך בעולם כולו וחייב את הקהילה הבין לאומית להגיב באופן מהיר, על מנת להאט את התפשטותו. על פי ההערכות, מדינות דרום מזרח אסיה ובעיקרן סינגפור, טאיוואן ודרום קוריאה, היו מדינות בעלות פוטנציאל הפגיעה קשה בשל קרבתן הגיאוגרפית למקור ההתפרצות, התנועה הענפה המתקיימת בין מדינות אלה לסין וצפיפות האוכלוסייה הגבוהה שבהן. סקירה זו עוסקת בצעדים שנקטו מדינות דרום-מזרח אסיה בהתמודדות עם הנגיף, אשר עיקריהן מובאים כסיכום בטבלה 1.

תאי אב של מערכת העצבים מתאפיינים ביכולתם להתחדש וכן להתמיין לשורות השונות של תאי מערכת העצבים. במחקרים רבים הודגם שבנוסף לכך יש להם תכונות טיפוליות ייחודיות המדכאות תהליכי דלקת הרסנית במוח, מגינות על סביבתם מפני נזקים ואף משרות תהליכי ריפוי. תכונות חשובות אלו הן הבסיס המרכזי לרוב הניסויים הקליניים הנערכים כיום בתחום הטיפול התאי. עקרונות טיפוליים אלה רלוונטיים ליישום במחלות ניווניות ודלקתיות של מערכת העצבים המרכזית. התרגום הקליני של גישה זאת נשען על מספר פלטפורמות תאיות (כגון תאי אב מזנכימיים, תאי אב עצביים, תאי גליה, תאי שליה), הנבדלים ביניהם ברקמת המקור ובפוטנציאל ההתמיינות, במידת היכולת להשתלה עצמית או אלוגנאית, במספר התאים שניתן לייצר ובקשיים האתיים של השגתם. היכולת להשראת ריפוי ישיר של הרקמה יושג על ידי השתלת תאים שמבוססים של טכנולוגיית גידול להתמיינות תאי הגזע עובריים אנושיים ו/או על ידי תרופות שמשרות חלוקה, נדידה והתמיינות של תאי אב ותאי מקור רקמתיים.

הקדמה: דלקת מוח אוטואימונית מתבטאת לרוב בהופעה חדה וסוערת של פסיכוזה, הפרעת זיכרון ופרכוסים, אך מנעד ההסתמנויות הוא רחב ומגוון. זיהוי נוגדנים כנגד מרכיבים תוך תאיים, תעלות יונים ומרכיבים של פני שטח התא, הוביל להתקדמות בהבנת הפתופיסיולוגיה שבבסיס דלקת מוח אוטואימונית ובאבחון המחלה. טיפול מוקדם בתסמינים ממזער נזק עצבי ארוך טווח, ולכן מודגשת חשיבות האבחנה המוקדמת.

מטרות: סקירת חולים בדלקת מוח אוטואימונית שאושפזו במחלקתנו, לשם אפיון המהלך הקליני והמעבדתי ולגיבוש המלצות לאבחון, תוך התייחסות לקריטריונים הקיימים בספרות כיום. 

שיטות מחקר: בעבודה רטרוספקטיבית זו נסרקו תיקיהם של מטופלים עם אבחנה של דלקת מוח אוטואימונית שטופלו במחלקתנו בין השנים 2018-2008. נכללו מטופלים שעמדו בקריטריונים לאבחנה מוחלטת או משוערת בהתאם למהלך הקליני, ממצאי בדיקות העזר והימצאות נוגדנים אופייניים.

תוצאות: 27 מטופלים עם אבחנה של דלקת מוח אוטואימונית טופלו במחלקתנו בין השנים 2018-2008. לשיעור של 74% מהמטופלים הייתה הפרעת זיכרון אופיינית ול-70% פרכוסים. פסיכוזה נצפתה ב-37% מהמטופלים, אך ב-63% מהמטופלים דווח על שינוי התנהגותי. בקרב 59% מהם נמצא נוגדן כנגד קולטנים המבוטאים על פני שטח התא בנוזל השדרה. במחצית לערך מהמטופלים הודגמו שינויים בבדיקת תהודה מגנטית (59%) וב-33% פלאוציטוזיס בנוזל השדרה. על אף טיפול נוגד חיסון, 63% מהמטופלים נותרו עם חסרים נוירולוגיים.

מסקנות, דיון וסיכום: האבחנה של דלקת מוח אוטואימונית מתבססת בעיקרה על אופן הסתמנות המחלה, ובמקרים רבים נעדרת תימוכין בבדיקות העזר. חשד קליני גבוה והיכולת לקבל החלטה טיפולית בתנאי חוסר ודאות מאפשרים מתן טיפול בעתו והפחתת תחלואה נוירולוגית ארוכת טווח בחולים אלו. בנוסף, מודעות לאבחנה ובירור מתאים מאפשרים זיהוי של מטופלים שהסתמנותם אינה טיפוסית.

תרומבוציטופניה מושרית הפרין היא הסיבוך המשמעותי ביותר של טיפול בהפרין, למעט סיבוכי דמם. בסקירה זו מובאת פרשת חולה שפיתח סיבוך של תסחיף פקקת (תרומבואמבולי) נרחב מלווה בתרומבוציטופניה לאחר חשיפה להפרין בעת ניתוח מעקפים. תרומבוציטופניה תועדה כחודש לאחר החשיפה להפרין ואילו אירוע הפקקת, שהוביל למותו של החולה, אובחן שישה שבועות ממועד החשיפה.

בסקירה נדון בהיבטים הפתופיזיולוגיים והקליניים של תרומבוציטופניה מושרית הפרין, בדגש על המאפיינים הייחודיים לחולה, כולל תרומבוציטופניה שנמשכה שבועות לאחר החשיפה להפרין.

הקדמה: היריון מחוץ לרחם הוא גורם משמעתי למות האם בשליש הראשון להיריון. היכולת לאבחון מוקדם של היריון מחוץ לרחם בסקירת על שמע היא מוגבלת. קיים צורך בזיהוי ממצאי על שמע שיסייעו באבחונו.

מטרת המחקר: אפיון מבנה רירית הרחם בסקירת על שמע לדנית (Vaginal) כסמן מוקדם לזיהוי של היריון מחוץ לרחם עוד טרם הופעת ממצא חשוד בטפולה.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי שכלל 52 נשים, עם בדיקת HCG חיובית, שהופנו ליחידת העל שמע בעקבות אבחנה של היריון במיקום לא ידוע. ביחידת העל שמע (אולטרה סאונד) בוצעה סקירת על שמע לדנית עם דגש על מאפייני רירית הרחם שסווגו לארבע דגמים: הומוגנית-אקוגנית, הטרוגנית, תלת-שכבתית ורירית עם נוזל בחלל.

תוצאות: 38 נשים אובחנו עם היריון מחוץ לרחם. בשלוש נשים הודגם היריון תקין בתוך הרחם ובשלוש נוספות הודגם היריון בלתי תקין בתוך הרחם שהסתיים בהפלה מוקדמת (שמונה נשים הוצאו מהמחקר). לא נמצאו הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בין הקבוצות מבחינת המאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים או המעבדתיים. רירית תלת-שכבתית נמצאה בעלת ערך מנבא חיובי של 94% לאבחון היריון מחוץ לרחם וערך מנבא שלילי של 18% עם רגישות וסגוליות של 42% ו-83%, בהתאמה. הודגמו שינויים במבנה הרירית בעת ביצוע בדיקות עוקבות.

מסקנות ודיון: רירית תלת-שכבתית נמצאה בעלת ערך מנבא חיובי גבוה לניבוי היריון מחוץ לרחם, בעת בדיקת נשים עם היריון במיקום לא ידוע. השינוי בסוג הרירית בבדיקות על שמע עוקבות, בעיקר מעבר בין רירית תלת שכבתית להומוגנית, תופעה שאינה מדווחת במחקרים קודמים, מעלה את הצורך בהמשך מחקרים שיבחנו סוגיה זו.

סיכום: השימוש בסקירת על שמע לדנית לזיהוי מבנה הרירית בראשית ההיריון הוא קל ואינו מצריך מומחיות בביצוע בדיקת על שמע. בעת זיהוי של רירית תלת שכבתית בהריונות במיקום בלתי ידוע, דרגת החשד להיריון מחוץ לרחם צריכה לעלות.

ניר אייל*^1,4, עיסא מטאנס^*1,4, ניר גל אור^1,4, לאוניד בריזגלין^1,4, אהרון עמיר^1,4, תמיר גיל^1,4, אריה ביטרמן², רנה חנא- זקנון³, ירון הר-שי^1,4

¹היחידה לכירורגיה פלסטית, ²המחלקות לכירורגיה א' ³וכירורגיה ב', מרכז רפואי כרמל, חיפה, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

* שני המחברים תרמו תרומה זהה למאמר.

פצע לחץ בעור הנגרם עקב הימצאות עור דק מעל שתל הסיליקון, עלול לגרום לנמק בעור ובעקבותיו לחשיפת השתל, שהוא מצב קיצון בניתוחים לשחזור השד. במהלך השנים דווח על מספר טכניקות ניתוחיות להתמודדות עם סיבוך זה. ברצוננו לדווח על שיטה כירורגית חדשה לפתרון בעיה מורכבת זו. בגישה הכירורגית נעשה שימוש ברקמה עצמונית הנוצרת סביב השתל הקיים (הקופסית). קופסית זו מקופלת על עצמה באזור הלחץ בעור, ובאופן זה יוצרת עיבוי של רקמה רכה בין השתל והעור שמעליו. מרווח מרפד זה מפחית את הלחץ המקומי ואופן זה מונע סבל בעור. פעולה זו פשוטה לביצוע, איננה יוצרת צלקות נוספות ומונעת תחלואה מוגברת בקרב מטופלות שעברו שחזור שד.

מנשה ברזילי, יוחנן ערבות, אייל תמיר, חיים חיימוף

מכתבים למערכת הרפואה

נתלי שרון¹, אילנה שהם-ורדי², ברק אריכא-תמיר¹, ג'ק אברמוביץ³, אייל שיינר¹

¹החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לאפידמיולוגיה והערכת שירותי הבריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת רש, שיקגו, אילינוי, ארה"ב

מחברת מכותבת:

נתלי שרון

חדרה 7, תל אביב, מיקוד 62095

דוא"ל: [email protected]

הקדמה: המטרה במחקרנו הייתה לבדוק את רמת הידע של מבצעי סקירת העל שמע בכל הקשור לבטיחות בדיקה זו בנשים הרות, ולהשוותה עם רמת הידע של מבצעי הסקירה בארה"ב.

שיטות: שאלונים חולקו בכנסים ובמחלקות למיילדות וגינקולוגיה בישראל בין השנים 2010-2008, והושוו לשאלונים זהים שחולקו בארה"ב.

תוצאות: 143 שאלונים נאספו – 92% מתוך ממלאי השאלון רופאים, 71% מתוכם גינקולוגים. מתוכם, 3.5% נוהגים לבצע בדיקת דופלר באופן שגרתי בשליש הראשון להריון. 36% סברו כי יש להגביל את מספר סקירות העל שמע המבוצעות בהריון בסיכון נמוך. למרות ש-44.1% הכירו את המונח "אינדקס חום" (Thermal index), רק 22.4% ענו נכונה על השאלה הנוגעת אליו. את המונח "אינדקס מכאני" הכירו 26.6%, אך תיארו נכונה רק  4.9%. מעל 80% לא ידעו היכן למצוא את תצוגת הערכים הללו על גבי מכשיר העל שמע במהלך הבדיקה. לא נמצא הבדל מובהק ברמת הידע בין מבצעי סקירת על שמע בישראל ובארה"ב.

דיון: נמצאה רמת ידע נמוכה בנושאי בטיחות סקירת העל שמע בהריון בקרב מבצעי הבדיקות בישראל, בדומה לארה"ב. לכן, נדרשת השקעת מאמצים ומשאבים במסגרת תוכניות ההסמכה וההכשרות, להגברת רמת הידע בנושאי בטיחות סקירת העל שמע.

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, ישי רוזנבלט 

חטיבה אורתופדית ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב 

שבר בעצם הסירה (עצם הסקפואיד) הוא השבר השכיח ביותר בעצמות הקרפליות של שורש כף היד, ושיעורו מגיע ל-11% מכלל השברים בגפיים העליונים. על פי רוב נגרם השבר כתוצאה מנפילה עם יד מושטת לפנים. אבחון השבר נקבע לרוב בבדיקה גופנית ונתמך בצילום רנטגן פשוט. בדיקות מתקדמות יותר כמו טומוגרפיה מחשבית (CT), מיפוי עצמות ותהודה מגנטית (MRI), משפרות את סגוליות האבחנה.

שברים ללא תזוזה של עצם הסירה מטופלים לרוב שמרנית בקיבוע גבס. כאשר קיימת תזוזה של מרכיבי השבר או כאשר נגרם שבר ללא תזוזה בחולה הפעיל גופנית, נדרש ניתוח לקיבועו בעמדה אנטומית, באמצעות ברגים חלולים. המטרות בניתוח הן להפחית את משך הגיבוס ולאפשר הפעלה מוקדמת של שורש כף היד, תוך הקטנת הסיכון לסיבוכים מאוחרים שמקורם באיחוי לקוי או בחסר איחוי של עצם הסירה, דוגמת שינויים דלקתיים בשורש כף היד, פגיעה ביציבותו ונוקשות מפרקים.

טומוגרפיה מחשבית נמצאה כשיטה העדיפה על פני צילומי רנטגן להערכת מיקום השבר, צורתו  ומידת התזוזה בין החלקים.

זיהוי מדויק וטיפול מוקדם בשברים של עצם הסירה, הם המפתח להצלחת הטיפול.

מיכאל דרקסלר, אמיר חיים, תמיר פריטש, יריב גולדשטיין, ניר כהן

החטיבה לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחים להחלפה מלאה של מפרק הירך הביאו לפריצת דרך בטיפול בחולים עם מחלת מפרקים ניוונית, ומציעים תשובה הולמת לשיכוך כאב ולשיפור הניידות במטופלים. העלייה בשיעור הניתוחים המוצעים גם למטופלים בגיל צעיר באופן יחסי, הגבירה את הצורך בשיפור העמידות של המישתלים. כיום מקובל להניח, כי הגורם העיקרי לכשל המישתלים הוא תגובה ביולוגית לחלקיקי שחיקה של המסבים המביא לספיגת עצם (Osteolysis). בעקבות זאת, הושקע מאמץ ניכר במחקר לפיתוח טכנולוגיית מסבים חדישה, המציעה קינמטיקה משופרת ויצירת נפח מופחת של חלקיקי שחיקה. הטכנולוגיות העדכניות העומדות לרשותנו היום כוללות פוליאתילן מועשר בקשרים צולבים (Highly cross-linked polyethylene), מסבי קרמיקה על קרמיקה ומסבי מתכת על מתכת.

בסקירה הנוכחית נתמקד במסבי מתכת על מתכת, מתוך מטרה עיקרית לדון בעקרונות הביומכאניים העומדים מאחורי טכנולוגיית מסבי מתכת על מתכת ובתוצאות הקליניות של יישום טכנולוגיה זאת.
 

אמיר חיים¹, ענת להב², תמיר פריטש¹, מיכאל דרקסלר¹, זיוה יזהר³

¹המרכז הרפואי תל אביב סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²משי – מרכז שיקום ילדים, ירושלים, ³המחלקה לפיזיותרפיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

תסמונת דאון (ת"ד) היא השכיחה מבין התסמונות הלא תורשתיות הגורמות לפיגור שכלי. התסמונת מלווה במאפיינים פנוטיפיים טיפוסיים ובשכיחות גבוהה של שלל ליקויים רב מערכתיים מלידה ונרכשים. פגיעות אלו מובילות לתפקוד לקוי של מערכת השריר-שלד, וגורמות לפגיעה בכישורי התנועה וההליכה. סטיות ההליכה, אשר מתפתחות בגיל הרך, מלוות את האדם הלוקה בתסמונת דאון גם בבגרותו. בסקירה זו מובאים מאפייני התסמונות עם התמקדות בפגיעות האורתופדיות בגו, בגפיים התחתונים ובתבניות ההליכה הטיפוסיות.

סיבוכי כף רגל בחולה סוכרת הם הסיבה הראשונה במעלה לאישפוז חולי סוכרת ולקטיעת הגף התחתון. בעשור האחרון מתגברת ההכרה בחשיבות ניתוח הרגל של חולה סוכרת ככלי יעיל לטיפול בו ולמניעת סיבוכים מהמחלה.

כיבים בחולי סוכרת שאינם מלווים בזיהום מטופלים באופן שמרני על-ידי הפחתת לחץ מאזור הכיב וטיפול בפצע. ניתוחים נדרשים במצבים שבהם הטיפול השמרני נכשל או שאינו יעיל, ואלה כוללים פעולות להפחתת לחץ מאזור הכיב על-ידי שינוי מבנה כף הרגל ופעולות לסגירת הפצע.

הטיפול בכיב המזוהם כולל מתן אנטיביוטיקה, טיפול רפואי תומך וניתוחים, בחלקם דחופים, כולל ניקוז מוגלה, הטרייה (Debridement), קטיעות חלקיות של כף הרגל, וקטיעות מתחת ומעל לברך. לאחר השתלטות על הזיהום ניתן לבצע ניתוחים לסגירת פצע.

ניתוח מונע מבוצע כשהטיפול השמרני נכשל, והמטרה בביצועו היא להקטין את הסיכון להישנות הכיבים על-ידי שינוי מבנה כף רגל והפחתת הלחצים הנוצרים בזמן הליכה. תיקון העיוות בכף הרגל מאפשר הקטנת התלות באמצעים חיצוניים כנעליים רפואיות וסדים.