תוצאת חיפוש

שלפוחית שתן מורחבת, או מגאציסטיס, בעובר, מעלה חשד ברוב המקרים לחסימה במוצא שלפוחית השתן –Lower Urinary Tract Obstruction (LUTO) , כשהגורם העיקרי בעובר ממין זכר הוא Posterior Urethral Valves (PUV). בפרשות החולים המובאות במאמרנו הנוכחי, מצאנו כי רפלוקס וזיקואורטראלי (VUR) ראשוני מהווה סיבה שכיחה למגאציסטיס ללא מיעוט מי שפיר, ולאבחנה זו מתלווים בשיעור גבוה דיספלזיה של הכליות והפרעה בתפקוד הכליות כבר סמוך ללידה. יחד עם זאת, בהיעדר ממצאים חריגים אחרים במערכת השתן, הופעה של מגאציסטיס בשלבים סופיים של ההיריון ובנוכחות כמות תקינה של מי שפיר, יכולה להיות בעלת פרוגנוזה טבה (benign) לחלוטין, עם נסיגה ספונטנית לאחר הלידה.

פרשות החולים המובאות במאמרנו מדגימות בנוסף את הסיכון להפרעות חוץ-כלייתיות חמורות ובפרט נוירו-התפתחותיות שעלולות להתלוות למגאציסטיס כממצא מייצג בעובר. מכאן הצורך בבירור דימותי נרחב וגם בבירור גנטי

זהר לוי, אלכס וילקין, מנחם מושקוביץ, רויטל קריב, בטסי הלף,  ירון ניב

החוג למחלות ממאירות של דרכי העיכול, האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות הכבד

מחבר מכותב:

ירון ניב

הנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, המרכז הרפואי רבין, רחוב ז'בוטינסקי 39 פתח תקווה, 49100,

אוניברסיטת תל אביב

טלפון: 03-9377237 

פקס: 03-9210313 

דוא"ל: [email protected]

ושט על שם בארט מוגדר כשינוי בוושט הרחיקני. במצב זה, מודגמת באנדוסקופיה החלפת הרירית הקשקשית ברירית עמודית, ובביופסיה אכן  מודגמת רירית עמודית במקטע זה (עם או ללא תאי גובלט). ושט על שם בארט מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות סרטן הוושט. גילוי מוקדם מתבצע באמצעות אנדוסקופיה ומומלץ לאוכלוסיות בסיכון בלבד. בקווים המנחים החדשים נקבעו טרמינולוגיה אחידה לתיאור האנדוסקופי והאופן שבו נלקחות ביופסיות. לאחר  הוכחת קיומו של ושט על שם בארט, נודעת חשיבות רבה למעקב, אשר הוכח כי הוא מפחית תמותה. בקווים המנחים נקבעים פרקי הזמן ואופן המעקב, בהתבסס על הממצאים האנדוסקופיים והפתולוגיים, כאשר דגש מיוחד מושם על זיהוי נגעים חשודים באמצעים אופטיים מתקדמים ועל בדיקת פתולוג עם התמחות בתחום זה. בקווים המנחים מפורטים הטיפול המומלץ – אנדוסקופיה או ניתוח, ויעדיו.

יקי כהן, זיו גיל, דני פליס

מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

כאשר תוכן הקיבה מגיע דרך הוושט לגרון נגרם נזק לרירית בית-הדיבור והבליעה. התלונות השכיחות הן צרידות, כיחכוח גרון, הרגשת גוף זר בגרון, קושי בבליעה, שיעול, כאבים והרגשת צריבה בגרון. השם המקובל למחלה זו הוא מחלת הזרימה חזרה הלרינגופרינגאלית (הרפלוקס הלרינגופרינגאלי).

ה-Reflux Symptom Index (RSI)  הוא שאלון המיושם בארה"ב ומטרתו לאתר את הלוקים בזח”ל. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה תרגום ואישרור השאלון לאיבחן הזח”ל בחולים דוברי עברית.

השאלון המקורי תורגם על-ידי שלושה מתורגמנים מאנגלית לעברית. לאחר-מכן תורגם בחזרה מעברית לאנגלית על-ידי שלושה מתורגמנים אחרים. את השאלון המתורגם חזרה לאנגלית והשאלון המקורי מילאו  חולים במרכז להפרעות קול בצפון קרולינה, ארה"ב. תבחינים סטטיסטיים נערכו על-מנת לאשר את הזהות בין השאלונים. בשלב השני מילאו את השאלון בעברית 21 חולים עם הפרעות בקול שלא לקו בשאתות (Tumors), שיתוקים או נזקי עישון במיתרי הקול. כקבוצת בקרה נבחרה קבוצת נבדקים שהופנו למירפאת החוץ בשל בעיות סינוסים ואוזניים, שחייבו הכנסה של סיב אופטי גמיש לשם בדיקתם (9 נבדקים). חולים אלו נבדקו וענו על שאלון הזרימה חזרה.

לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הגירסאות. בין ציוני התשובות של התרגום והשאלון המקורי נמצא מקדם מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (ה- Correlation coefficient היה 0.97). עשרים ואחד נבדקים הוכנסו לעבודה. הגיל הממוצע היה53  שנה (טווח גילים 37-69 שנה). בעשרים חולים היה מדד הזח"ל מעל ל-10 (חיובי לנוכחות זח”ל).

רגישות השאלון שלנו בזיהוי חולים הלוקים בזח”ל הייתה 90.5% עם רווח בר-סמך של 77.9%-100%. סגוליות השאלון הייתה 100%. לאיש מקבוצת הבקרה לא היו סימנים המתאימים למחלת זח”ל.

לסיכום, מדד הזח”ל העברי קל למילוי ונמצא במיתאם עם המימצאים הקליניים. יישומו של שאלון זה בקהילה יעלה את המודעות לבעיה זו ויקל על איבחונה.

_______________________________________

1 זח"ל – זרימה חזרה לרינגופרינגאלית (רפלוקס לרינגופרינגאלי).
 

יובל בר יוסף, יוסף בנימיני, מריו סופר, חיים מצקין ויעקב בן-חיים

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הזרקה אנדוסקופית היא טיפול מקובל ברפלוקס שלפוחיתי-שופכני. זהו טיפול זעיר-פולשני, המהווה חלופה לטיפול אנטיביוטי מונע ולניתוח. הטיפול בתרופות שהיו זמינות בעבר לווה בחשש בשל בטיחותן. לאחרונה הוכנסה לטיפול התרופה Dextranomer/Hyaluronic acid. בטיחותה של תרופה זו נחקרה, והיא נמצאה בטוחה לטיפול. במספר מחקרים הודגמה יעילותה בטיפול ברפלוקס.

מדווח בזאת על ניסיוננו הראשוני בטיפול ב- Dextranomer/Hyaluronic acid לטיפול אנדוסקופי ברפלוקס בילדים.

טופלו 29 ילדים בגיל ממוצע 58 של חודשים (טווח 6-144 חודשים). בילדים אלו טופלו 42 שופכנים סך-הכל. דרגת הרפלוקס נעה בין 2, 3 ו-4 ב-10, 24 ו-8 שופכנים, בהתאמה. הפעולה בוצעה בהרדמה כללית, באמצעות ציסטוסקופ ילדים FR 9.5. דרך מחט חצי קשיחה הוזרקו בממוצע 0.87 מ"ל (טווח 0.6-1.2). במהלך המעקב בוצעה בדיקת על-שמע חודש לאחר הפעולה, וציסטוגרפיה בהתרוקנות כעבור 3 חודשים.

הרפלוקס חלף ב-32/42 מהשופכנים (76%). שיעור ההצלחה לפי דרגת הרפלוקס 2, 3 ו-4 היה 10/10, 19/24 ו-4/8, בהתאמה. דרגת הרפלוקס פחתה ב-5 ילדים נוספים. רפלוקס קונטרלטרלי חדש הודגם ב-5 ילדים. אירע סיבוך בודד, דמם מאתר ההזרקה אשר טופל אנדוסקופית. במהלך המעקב לא ניצפה אף אירוע של חסימת השופכן או הידרונפרוזיס כתוצאה מהפעולה.

לסיכום, הזרקה אנדוסקופית של Dextranomer/Hyaluronic acid היא פשוטה ובטוחה. התוצאות הראשונות במחקר שערכנו דומות לאלו אשר פורסמו בסיפרות העולמית.

בוריס צ'רטין(1), אלון פרידמנס(1), דמיטרי קוליקוב(1), וואהיל אבו-ערפה(1), משה זילברמן(1), עירית הדס-הלפרין(2), עמיצור פרקש(1)

 (1)המח' לאורולוגיה, (2)והמח' לדימות, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

המטרה במאמר הנוכחי הייתה לסקור את היעילות ארוכת-הטווח של הזרקה אנדוסקופית לטיפול ברפלוקס שלפוחיתי-שופכני. החומר המוזרק מגבה את דופן השרירית של שלפוחית השתן ובצורה זו משנה את זווית כניסת השופכן לשלפוחית השתן. הטיפול האנדוסקופי אורך כ-15 דקות ומתבצע במיסגרת אמבולטורית. כיום זהו טיפול מקובל, המהווה חלופה לטיפול אנטיביוטי מונע ארוך-טווח או לניתוח בטן פתוח. נסקר במאמר ניסיון ארוך-טווח בטיפול האנדוסקופי ברפלוקס שלפוחיתי-שופכני.

לשם כך נסקרה מערכת מידע רפואי, תוך הסתייעות במילות מפתח כגון רפלוקס שלפוחיתי-שופכני (Vesicoureteral reflux). טיפול אנדוסקופי ותוצאות ארוכות- טווח.

מהסקירה עלה, כי קיימים חומרים שונים המתאימים לטיפול האנדוסקופי. ניסיון רב עד כה נרכש באמצעות Polytetrafluoroethlene (PTEE): מבחינת היעילות וההצלחה ארוכת-הטווח זהו החומר המוזרק האמין ביותר לטיפול ברפלוקס שלפוחיתי-שזפכני. Dextranomer/hyaluronic acid copopolymer (Deflux) הו חומר חדש ללא נטייה לפיזור מרוחק ועם תוצאות ראשוניות מבטיחות.

לסיכום, טיפול אנדוסקופי הוא טיפול קל ויעיל להיעלמות רפלוקס שלפוחיתי-שופכני. PTEE עדיין נחשב לחומר היעיל ביותר במעקב ארוך-טווח, אך לא ניתן להתעלם מאפשרות של פיזור מרוחק של ה- PTEE לאחר ההזרקה. דפלוקס הוא חומר הזרקה חדש, והתוצאות הראשוניות בהיבט הטיפולי והבטיחותי מעודדות, אך מחייבות הוכחה נוספת במחקרים פרוספקטיביים ורב-מרכזיים.

The Effect of Gastro-Esophageal Reflux Therapy on Respiratory Diseases in Children

Y. Levin¹, A. Mandelberg², A. Gornstein³, F. Srour³, S. Reif⁴

¹The Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, ²The Unit of Pediatric-Pulmonology, Wolfson Hospital, ³The Unit of Pediatric-Surgery, Wolfson Hospital, ⁴The Unit of Pediatric-Gastroenterology, Dana Children's Hospital

In order to examine the effect of reflux therapy on Hyper Reactive Airway Disease (HRAD) and apnea severity, 107 children, 78 with HRAD and 29 with apnea, underwent pH monitoring in the Pediatric Surgery Unit of Wolfson Hospital and the Dana Children's Hospital during the years 1995-1998. Pathological reflux was defined by means of the Boix-Ochoa and RI (Reflux Index) scores. In patients with positive reflux, anti-reflux treatment was initiated. Prior to and following pH monitoring, the respiratory status of all patients (both with and without reflux) was evaluated by a pediatric pulmonologist employing commonly used scores to determine severity.

Results: Subject age ranged between one day and 15 years (mean: 15.44±29 months, median: 6.37 months). In HRAD, following anti-reflex treatment the reflux positive group showed a significant score improvement, from an average of 2.9±1.1 units to 1.54±1.2 units (p<0.0001); a decrease in the number of patients treated with oral corticosteroids (p<0.01); a close to significant decrease (p=0.069) in the average dose of inhaled corticosteroids; and a decrease in the number of patients using bronchodilators (p=0.042). The reflux-negative group, not treated for reflux, displayed no significant improvement, with only a decrease in the severity scores from 2.44±1.0 to 1.78±1.2 units (p=0.14), and no change on any of the other parameters.

In apnea, all patients improved, from an average score of 2.34±0.77 to 0.03±0.19 units (p<0.0001), with no significant difference between the reflux positive and the reflux negative groups.

In view of these findings, it is postulated that anti-reflux therapy may have an additive effect on HRAD severity, beyond that of spontaneous respiratory improvement. We therefore find it appropriate for every severe HRAD patient (frequent exacerbations or high corticosteroid dose) to undergo pH monitoring in order to treat those with proven reflux. In respect to apnea, we cannot attribute any significance to the existence of reflux or to anti-reflux treatment.

Nissen Fundoplication by Laparoscopy

Dan Seror, Oded Zamir, Raphael Udassin, Amos Vromen, Tanir M. Allweis, Herbert R. Freund

Depts. of Surgery and Pediatric Surgery, Hadassah-University Hospital, Mount Scopus, Jerusalem

Short term results following laparoscopic Nissen fundoplication were evaluated in 31 patients with symptomatic gastroesophageal reflux. 6 were females and 26 males, and they ranged in age from 5 months to 64 years (mean: 4.9 years in 19 younger than 18 years, and 39.3 years in 12 adults). Most of the adults who complained of pain and heartburn underwent pH monitoring, endoscopy, and manometry as needed. Milk scan was the most useful diagnostic tool for the evaluation of the children, who suffered mainly from gastroesophageal-related pulmonary disease. Indications for laparoscopic operation were identical with those for conventional open Nissen fundoplication. 1 case of dysautonomia died postoperatively; the rate of complications, mostly minor, was 22.5%. 3 patients required conversion to open Nissen fundoplication due to cardiorespiratory instability secondary to pneumothorax in 2, and to esophageal perforation in the third. 5 adults developed temporary dysphagia. 3 children had only partial improvement in their pulmonary disease following the operation, while the other 15 had complete relief. The total time for the laparoscopic operation averaged 245 minutes in adults, and 228 in children. Discharge was usually on the fourth postoperative day in adults (mean: 6.0 days). Regurgitation and heartburn were cured in 10 out of 11 adults (91%). All parents of children were satisfied. Symptomatic outcomes following laparoscopic Nissen fundoplication compare favorably with those of open surgery with respect to mortality, complications, and outcome.