תוצאת חיפוש

הקדמה: תסמונת חסימת הצאייה (ODS) היא מצב רפואי מורכב אשר מתאפיין בבעיות מבניות ותפקודיות של רצפת האגן עם השפעות משמעותיות על איכות החיים. יש מידע מועט על השימוש ברובוט דה וינצ'י כפלטפורמה לטיפול ניתוחי בהפרעה זו. בעבודה זו, נסקור את תוצאות ניתוחי קיבוע חלחולת שבוצעו בסיוע רובוט למטופלים הלוקים בתסמונת חסימת הצאייה. המטרה הראשונית היא בחינת שיעור ההחלמה מהניתוח ומטרה משנית היא בחינת שיעור סיבוכים בתר-ניתוחיים, מספר ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים ושיעור ההישנות לאחר ניתוח.

שיטות מחקר: אנליזה רטרוספקטיבית בוצעה על מאגר ניתוחים שנאסף פרוספקטיבית על מנותחים שעברו ניתוח רובוטי כטיפול ל-ODS בין 11/2011 ל-10/2022. כל הניתוחים בוצעו במרכז הרפואי שיבא על ידי כירורג קולורקטלי מומחה באמצעות מערכת ה- Da Vinci™ robotic system  (IntuitiveTM, Sunnyvale, California, USA). באנליזה זו בוצעה סטטיסטיקה תיאורית והנתונים מוצגים כחציון וטווח.

תוצאות: מתוך 33 מטופלים שנכללו במחקר, 84.9% היו נשים. הגיל החציוני היה 67 שנים (טווח 85-19). ציון ASA (American Society of Anesthesiology) היה 2 (טווח 3-1) וציון Charlson להערכת מחלות רקע עמד על 3 (טווח 4-0). מדד מסת גוף (BMI) חציוני היה 23.2 (טווח 15.6-33.4) ק"ג/מ"ר.  שמונה מטופלים (24.4%) עברו ניתוח בעבר ל-ODS. מרבית המטופלים שנכללו במחקר (69.7%) עברו ניתוח קיבוע חלחולת קדמי רובוטי עם הנחת רשת. התערבויות ניתוחיות נוספות כללו קיבוע חלחולת  משולב קדמי ואחורי (9.1%), ניתוח קיבוע חלחולת קדמי משולב עם קיבוע כיפת הנרתיק לסקרום (12.1%) או ניתוח קיבוע חלחולת אחורי בלבד (9.1%). לא תועדו חולים שנזקקו לטיפול מעבר לניתוח לפרוסקופי או פתוח. משך הניתוח החציוני עמד על 135 (טווח 270-70) דקות. היה אירוע יחיד של סיבוך תוך ניתוחי של פגיעה בחלחולת במהלך בתירה (דיסקציה) קדמית (3%). לא תועדו מקרים של איבוד דם משמעותי.  שישה מטופלים נותחו באמצעות מערכת ה-Da Vinci Xi™ (18.2%), בעוד שהיתר (81.8%) נותחו באמצעות מערכת הDa Vinci Si™. סיבוכים בתר ניתוחיים אירעו בשני מטופלים (6.1%), ומשך האשפוז החציוני עמד על 4 ימים (טווח 6-2). שלושה מטופלים (9.1%) אושפזו בשנית בתוך 30 ימים מהניתוח, ושני מטופלים (6.1%) חוו הישנות של צניחת חלחולת. משך המעקב החציוני היה 60 (116-4) חודשים.

מסקנות: ניתוחים בסיוע רובוט לקיבוע חלחולת בגלל תסמונת חסימת הצאייה (ODS) הם בטוחים, מאפשרים התאוששות מהירה של המטופל, עם אחוז הצלחה גבוה במעקב ארוך טווח.

הקדמה: ניתוח בסיוע רובוט מביא את יתרונות הכירורגיה הזעיר פולשנית אל תחום השתלות הכליה. הפלטפורמה הרובוטית מתגברת על כמה מהמגבלות של הגישה הלפרוסקופית ובכך מאפשרת ביצוע פרוצדורות כירורגיות מורכבות כגון השתלת כליה, תוך השגת תוצאות שאינן נחותות או אף משופרות בהשוואה לניתוח המסורתי בגישה הפתוחה, במיוחד במטופלים עם השמנת יתר.

מטרות: במאמר זה אנו מתארים את הליך הטמעת תוכנית ההשתלות בסיוע רובוט (Robotic-Assisted Kidney Transplantation – RAKT) במרכז ההשתלות בבילינסון, בחירת המטופלים, הטכניקה הכירורגית הייחודית לנו, וניתוח של התוצאות המוקדמות.

שיטות: נערך מחקר תצפית רטרוספקטיבי תיאורי. נאספו נתונים מתיקי מטופלים שעברו ניתוח השתלת כליה בגישה רובוטית בין התאריכים ספטמבר 2020 לאוקטובר 2021.

תוצאות: במהלך תקופת המחקר עברו עשרה מטופלים השתלת כליה מתורם חי בסיוע רובוט. מקרה אחד הצריך מעבר לניתוח בגישה פתוחה. הגיל הממוצע של מקבלי הכליה היה 41.5 שנים ו-9 היו גברים (90%). ממוצע מדד מסת הגוף (body mass index, BMI) של המטופלים היה 27 ק"ג/מ"ר (טווח 34.7-24). משך הניתוח הממוצע עמד על 263 דקות (טווח 310-220), בעוד שזמן האיסכמיה החמה הממוצע (Warm Ischemia Time, WIT) היה 52.2 דקות (טווח 110-40). בכל המקרים לא נרשמו סיבוכים תוך-ניתוחיים חריגים ולא מקרה של אובדן שתל. אצל כל המטופלים נרשם תפקוד מידי של השתל (Immediate graft function).

סיכום: ניתוח השתלת כליה בגישה זעיר פולשנית בסיוע רובוט (Robotic-Assisted Kidney Transplantation) מהווה חלופה בטוחה וטובה לניתוח המסורתי בגישה הפתוחה.

ניתוחי החלפת מפרקים הם מהניתוחים האורתופדיים הנפוצים ביותר, אשר הפכו נגישים לציבור הרחב בתחילת שנות ה-50. במהלך העשורים האחרונים אומנם חלו שינויים בעיצוב המשתלים ובגישות הניתוחיות, אך ובעיקר, בשיקום המהיר ובמערך התמיכה במטופל, לרבות הטיפול התרופתי וההרדמתי ובאמצעי העזר של רובוטים מתקדמים לרופא המנתח. שינויים אלו הובילו לשיפור בבטיחות הניתוח וקיצור זמני האשפוז והשיקום באופן משמעותי. עובדה זו הנגישה אף יותר את הניתוחים הללו לציבור הרחב וכתוצאה גרמה לעלייה מעריכית (אקספוננציאלית) במספר הניתוחים המבוצעים מדי שנה.

ניתוח להחלפת מפרק ברך הוא מהניתוחים השכיחים המבוצעים בתחום הכירורגיה האורתופדית. ניתוחים אלו מבוצעים לרוב כתוצאה מכאבים וירידה באיכות החיים של המטופל ממחלת דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis). הניתוח הוא ניתוח מוצלח לרוב, עם שיעורי הצלחה של 80%-85%. בשנים האחרונות, הולכת ותופסת תאוצה גישה של ניתוחים להחלפת ברך באמצעות מערכות רובוטיות. משנת 2019 ניתוחים אלו מבוצעים בישראל. במאמר זה, אנו באים לסקור את הנושא ואת הנתונים הקליניים העדכניים המשווים בין החלפת ברך מלאה רגילה לבין ביצוע הניתוח באמצעות מערכות רובוטיות.

קיימות מספר מערכות רובוטיות בעולם לשימוש זה. ארבע מערכות נמצאות בשימוש במדינת ישראל. המערכת הרובוטית ככלל עוזרת בתכנון הניתוח, ביצוע חיתוכים מדויקים יותר של העצם, איזון רקמות רכות והתאמת המשתל. בעוד ששיעור הניתוחים הרובוטיים המבוצע בישראל הולך ועולה מאז שהטכנולוגיה נכנסה לשימוש, התוצאות הקליניות אינן חד משמעיות. במחקרים שבוצעו לאחרונה יש עדויות לתוצאה דימותית טובה, אך היתרונות הקליניים עדיין בספק בגלל חוסר במחקרים גדולים וארוכי טווח

מטרות: סיכום תוצאות ניתוחים אלו במבוגרים מעל גיל 18 שנים.

שיטות מחקר: כל ניתוחי הפיילופלסטיקה לתיקון UPJO  בסיוע רובוט תועדו פרוספקטיבית.

נאספו נתונים דמוגרפיים כגון: גיל, מין, מצב גופני בהתאם לקריטריונים של איגוד המרדימים האמריקאי American Association of Anesthesiology-ASA Score)) הצד המנותח, ובדיקות הדימות טרם הניתוח.

נאספו זמני הניתוח, אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. בכל המנותחים הושאר תומכן שופכני (סטנט), שהוצא בהמשך. הסיבוכים סווגו בהתאם ל- Clavien-Dindo Classification Criteria.

המטופלים הוזמנו לביקורות תקופתיות עם בדיקות דימות ומעבדה שנעשו אמבולטורית. מיפוי כליות נעשה לפחות פעם אחת במהלך הפוסט ניתוחי. התוצאות מוצגות כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 32 מנותחים עברו פיילופלסטיקה רובוטית בין השנים 2020-2013, מתוכם 53% נשים ו-59% מימין. גיל בעת הניתוח עמד על 33.5 שנים (21-45.2). ב-87.5% מהמקרים נמדד ASA SCORE של 2-1. משך ניתוח מחתך עורי ועד סגירתו היה 163 דקות (185-136), אובדן דם משוער 5 מ"ל (30-0). הסיבוכים שנצפו: המטוריה (3.1%), דלף מקו ההשקה/אורינומה (12.5%), חום מעל 38.3⁰C (12.5%). שני מנותחים (6.2%) עברו מיקום מחדש של תומכן שופכני בחדר ניתוח (Clavien-Dindo 3b). משך אשפוז עמד על 3 ימים (4-2). תומכן שופכני הוצא לאחר 39 יום (45.2-31.7).

משך המעקב החציוני עמד על 19.5 חודשים (26.7-9.5). בשיעור של 92.3% מהמטופלים נצפה שיפור בהרחבת המערכת המאספת במסגרת בדיקות דימות שבוצעו לאחר ניתוח.

לא נצפתה הידרדרות בתפקוד הכליות במיפוי כליות לאחר הניתוח.

מסקנות, דיון וסיכום: פיילופלסטיקה רובוטית לתיקון UPJO במבוגרים היא יעילה ובטוחה. נצפו שיעור סיבוכים נמוך ושיעור הצלחה מעל 90%. ממצאי העבודה הנוכחית מאששים ממצאים של סדרות קודמות.

הקדמה: אי נקיטת שתן (urinary incontinence) לאחר כריתה נרחבת של הערמונית פוגעת קשות באיכות חיי המנותח.

מטרות: מציאת גורמים המנבאים אי נקיטת שתן לאחר ניתוח כריתת ערמונית נרחבת בסיוע רובוט (RALP-Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) בהתבסס על מאגר המנותחים במוסדנו.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים, אשר עברו RALP.

נבדקו פרמטרים בעלי פוטנציאל לנבא השגת שליטה מלאה על נקיטת שתן: גיל, BMI, הערכה גופנית לפי American Anesthesiology Association (ASA Score), ניתוחי בטן קודמים, תוצאות שאלוני IPSS (International Prostate-Symptom-Score) שמולאו טרם הניתוח, משך הניתוח, אובדן דם משוער EBL-Estimated) Blood Loss), משקל ערמונית סופי.

שליטה מלאה על נקיטת שתן הוגדרה כאשר המנותח לא נעזר בפדים לאורך היממה.

בוצע ניתוח חד משתנים למציאת הבדלים בין קבוצות המטופלים וניתוח רב משתנים למציאת גורמים המנבאים שליטה על נקיטת שתן (urinary continence). הנתונים מוצגים כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 431 מטופלים עברו RALP בין השנים 2019-2010. הניתוח הסופי כלל 364 מטופלים. שיעור של 81% השיגו שליטה מלאה על נקיטת שתן תוך פרק זמן של 15 שבועות (28-8). שיעור של 96% השיגו שליטה מלאה או השתמשו בפד אחד תוך פרק זמן של 17.5 שבועות (36-8). בקבוצת המטופלים שהשיגו שליטה מלאה הערמונית הייתה קטנה יותר (p=0.028) ואובדן דם משוער במהלך הניתוח היה נמוך יותר (p=0.025). בניתוח רב משתנים נמצא, כי אובדן דם במהלך הניתוח מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן (OR=0.9).

מסקנות, דיון וסיכום: רוב המטופלים לאחר RALP משיגים שליטה מלאה על נקיטת שתן. EBL מוגבר מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן אחרי ניתוח.

הקדמה: כריתה חלקית של הכליה היא ניתוח הבחירה עבור שאתות הכליה עד 7 ס"מ.

מטרות: תיאור הגישה הניתוחית והמגמות לאורך השנים בטיפול בשאתות כליה עד 7 ס"מ במוסדנו, והצגת התוצאים הקליניים של כלל המטופלים שנותחו בין השנים 2020-2013 במחלקתנו בטכניקה הרובוטית.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים שעברו כריתת כליה חלקית במוסדנו בסיוע רובוטי (Robot Assisted Partial Nephrectomy- (RAPN. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, כירורגיים ופתולוגיים. משך הניתוח הוגדר מרגע החתך הראשון ועד לסגירתו (Skin to skin). זמן איסכמיה חמה החל בעת חסימת עורק הכליה, והסתיים בעת פתיחתו. הנתונים מוצגים כממוצע (טווח, סטיית תקן) או כערך נומרי (%). כמו כן, בוצעה השוואה של שכיחות השימוש בגישות הניתוחיות השונות לאורך השנים.

תוצאות: 250 מטופלים עברו RAPN בין השנים 2013-2020, עבור שאתות בגודל ממוצע של 32 מ"מ. משך הניתוח הממוצע היה 153 דקות. זמן איסכמיה חמה ממוצע היה 17.5 דקות. שיעור סיבוכים תוך ניתוחיים, כולל הצורך במעבר לניתוח בגישה פתוחה או מעבר לניתוח לכריתה רדיקלית של הכליה, הוא נמוך. אובדן דם משוער עמד על 359 סמ"ק. לאורך השנים חלה עלייה בשימוש ברובוט לכריתה חלקית של הכליה, עם ירידה מתאימה בטכניקה הפתוחה והלפרוסקופית.

מסקנות, דיון וסיכום: הטכניקה הרובוטית לניתוח לכריתה חלקית של הכליה מהווה חלופה טובה לגישה הפתוחה והלפרוסקופית, וכרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר ובזמן החלמה קצר יותר. לנוכח זאת, כריתה חלקית רובוטית של הכליה בשל שאת ראשונית של הכליה היא טיפול הבחירה במחלקתנו עבור שאתות בקוטר 7 ס"מ ומטה

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחם של ניתוחים בסיוע רובוט – Robotic assisted surgery. בשל העובדה שהאזור האנטומי שבו מתבצעות פעולות רבות על ידי רופאי אף אוזן וגרון הוא בחללים קטנים ודרך פתחים טבעיים בגוף כגון הפה, האף או האוזן, ועל רקע ההפרעה האסתטית הנגרמת כתוצאה מצלקות חיצוניות בראש ובצוואר, השימוש ברובוט בתחום ניתוחי אף אוזן וגרון וניתוחי הראש והצוואר תופס תאוצה ומיושם יותר משנה לשנה בארץ ובעולם.

מרבית הניתוחים הרובוטיים הנעשים בימים אלו בתחום רפואת אף אוזן וגרון, מבוצעים דרך חלל הפה או דרך חתכים מרוחקים ומוסווים בעור.

במאמר זה, נסקור את היישומים החדשים והטכנולוגיות הקיימות בתחום הרובוטיקה הכירורגית ברפואת אף אוזן וגרון-ניתוחי ראש וצוואר, ונסכם את ניסיון מערך אא"ג וניתוחי ראש וצוואר בניתוחים רובוטיים במרכז הרפואי רבין.

הקדמה: עם התקדמות הגישות הזעיר פולשניות בניתוחי בלוטת התריס, הניתוח בסיוע רובוט דרך חתך יחיד בבית השחי ((Robot-Assisted Transaxillary Thyroid Surgery -RATS הפך לאחד הנפוצים. יתרונותיו העיקריים הם תוצאה קוסמטית מיטבית ולכן שביעות רצון גבוהה של המטופל, ראייה משופרת תלת ממדית וטווח תנועה רחב. במספר מחקרים רחבי היקף הודגמו בטיחות ההליך ויעילותו.

מטרות: לסקור את ניסיון המרכז הרפואי ב-RATS ולהעריך את תוצאותיו, היתכנותו ובטיחותו.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי של כל ניתוחי RATS שבוצעו במרכז הרפואי רבין.

תוצאות: בין יולי 2012 ומאי 2015 בוצעו 38 ניתוחים RATS. גילן הממוצע של המטופלות היה 39 שנים (74-22 שנים), כל המנותחות היו נשים ו-BMI ממוצע היה 25 (32-18). שלושים ושבע מטופלות עברו כריתה חלקית של בלוטת התריס ואחת עברה כריתה מלאה. הקוטר המרבי של קשריות טרם הניתוח היה בממוצע 2.5 ס"מ (5-0.5 ס"מ). לשבע-עשרה מטופלות (44%) הייתה שאת פפילרית, ל-13 (33%) היה קשר היפרפלסטי ולשמונה (20%) היו אדנומה טבה או זפק. משך הניתוח היה 166 דקות בממוצע. בחולה אחת נעשתה המרה לניתוח צווארי פתוח בשל שאת גדולה, בשש (15.7%) נשים עם חולשת מיתר קול שמתוכן בחולה אחת (2.6%) היה המצב קבוע, ובשמונה (21%) נשים היה חוסר תחושה שחלפה תוך 12-4 שבועות. לא היו אירועים של פגיעה קבועה בפלקסוס הברכיאלי.

מסקנות: בידיים מנוסות, RATS מהווה חלופה בטוחה לכריתת בלוטת התריס השמרנית ויש להציגה למטופלים עם שיקולים אסתטיים. כבכל הליך חדש, חיונית בחירת מטופלים קפדנית. יש להמשיך ולחקור בנושא על מנת להרחיב את הוריות הניתוח לאורך זמן.

גיורא וייס

גילוי נאות: המחבר מקבל דמי ייעוץ מחברת Corindus.

בארבעת העשורים האחרונים, חלה התקדמות טכנולוגית משמעותית בטיפול בעורקים הכליליים בגישה של התערבות מלעורית באמצעות בלון ותומכן. למרות השיפור בבטיחות וביעילות הטיפול, ממשיכים המצנתרים להתמודד עם סיכונים בריאותיים תעסוקתיים, כולל חשיפה לקרינה, ירוד (Cataract) ובעיות אורתופדיות. מערכות רובוטיות לניווט מרחוק פותחו כדי לטפל בסיכונים ובאתגרים הכרוכים בפעולה המלעורית. הניסיון שנרכש עד כה באמצעות המערכת הרובוטית לטיפול במחלה כלילית מחסימה, מתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים. במחקר הרב מרכזי  PRECISE הודגמו שיעור הצלחה טכנית של 98.7% ושיעור הצלחה קליני של 97.5%. המערכת הרובוטית מבטיחה להפחית את היחשפות הרופא המצנתר לקרינה ולמנוע בעיות אורתופדיות תעסוקתיות. היתרונות למטופל כוללים מדידה מדויקת של אורך המקטע הדורש טיפול, הימנעות מהצורך בתומכנים נוספים, יציבות של האביזרים בתוך חלל כלי הדם, והפחתת נפח חומר הניגוד המוזרק למטופל. הפעלת מערכת רובוטית כטיפול בהיצרויות כליליות מהווה פתח לעידן חדש בקרדיולוגיה ההתערבותית.

סוזנה מוסטפא, מונא מוסטפא, יחיאל בורק, עווד ח'מאיסי ניבאל, מיכאל דויטש, ליאור לבנשטיין

מחלקת נשים ויולדות, הקריה רפואית רמב"ם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: שכיחות הניתוחים לתיקון צניחה של אברי האגן נמצאת במגמת עלייה. ההערכה היא, שאחת מכול שלוש נשים שעברו ניתוח יידרשו לניתוח נשנה בפרק זמן של עד חמש שנים. מבין הסיבות המיוחסות להישנות הצניחה ניתן לכלול הוריה של ניתוח לא מתאים או לחלופין כשל בגישת הניתוח. ניתוח סקרוקולפופקסי תואר לראשונה לפני כ-55 שנים. על מנת לבצע את הניתוח בגישה לפרוסקופית נדרשת מיומנות כירורגית גבוהה. לאחרונה הוכנס ליישום הרובוט בניתוחים גינקולוגיים.

המטרה במחקר: דיווח על ניסיוננו בביצוע ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי אודות 100 נשים ראשונות שעברו במוסדנו ניתוח סקרוקולפופקסי בסיוע רובוט. נתונים דמוגרפיים, אנמנזה רפואית, משך זמן הניתוח/איבוד דם במהלך הניתוח, סיבוכים במהלך הניתוח ובתקופת ההחלמה בפרק זמן קצר שלאחר הניתוח נאספו מגיליון המטופלות.

תוצאות: גיל ממוצע 60 שנה (77-45 שנים). משך ממוצע של זמן הניתוח היה 177 דקות (טווח של 299-114 דקות), וכמות דם ממוצעת מוערכת במהלך הניתוח הייתה 41 מ"ל (טווח פחות מ-300-25 מ"ל).  שיעור כלל הסיבוכים במהלך הניתוחים היה 4% ותקופת האשפוז לאחר הניתוח נמשכה בממוצע יממה אחת (טווח 6-1 ימים). 

לסיכום: ניסיוננו אודות 100 ניתוחים ראשונים לתיקון צניחה של דפנות הלדן בסיוע רובוט, מעיד על כך שניתוח סקרוקולפופקסי הוא בעל שיעור סיבוכים וכמות דימום נמוכים יחסית, ואף משך האשפוז לאחר הניתוח קצר יחסית. לצורך הערכה של יעילות השיטה נדרש מעקב ארוך טווח אחר המטופלות.