תוצאת חיפוש

הקדמה: קיצור הזמן שבין הופעת התסמינים לבין ביצוע צנתור טיפולי הוא יעד קליני חשוב בחולים המתאשפזים בשל אוטם שריר הלב עם עליית קטעST  באק"ג (STEMI), במטרה להקטין את הנזק לשריר הלב. קבלה ישירה ליחידה לטיפול נמרץ לב (טנ"ל) עשויה להשיג יעד זה.

שיטה: במחקר הנוכחי השווינו את המאפיינים והתמותה המיידית והמאוחרת של 427 חולי אוטם עם עליית קטע ST שהתקבלו דרך המחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) לבין 303 חולים שהתקבלו ישירות ליחידה לטנ"ל,  מתוך 730 חולי STEMI שטופלו מיידית על ידי התערבות כלילית.

תוצאות: קבוצות המחקר היו דומות מבחינת הנתונים הדמוגרפיים, מחלות הרקע וגורמי הסיכון. הזמן מתחילת הכאב עד לקבלה ליחידה לטנ"ל היה 164±151 ד' (חציון- 94 ד') בחולים שנתקבלו ישירות בהשוואה ל-226±242 ד' (חציון 160) באלו שנתקבלו דרך המלר"ד. משך הזמן מקבלת המטופל לבית החולים עד לביצוע ההתערבות הכלילית היה 42±69 ד' (חציון 61) באשפוז ישיר ליחידה לטנ"ל לעומת 102±133 ד' (חציון 111) בקבלה דרך המלר"ד. לא נמצאו הבדלים במקטע הפליטה או ברמת CPK הממוצע בהשוואה בין הקבוצות. התמותה היתה %4.25 לעומת 10.3% ב-30 ימים (p<0.002), 7.6% לעומת 14.3% בתום שנה (p<0.01), ועד 12.2% לעומת 21.9% בתום תקופת המעקב (חציון 3.5 שנים) בחולים שאושפזו ישירות לעומת אלו שהתקבלו דרך המלר"ד, בהתאמה. התמותה ארוכת הטווח הייתה 4.1%, 9.4%, 21% ו- 16% לרביעוני הזמן מתחילת הכאב בבית החזה עד לצנתור ההתערבותי (p=0.026).

מסקנות וסיכום: קבלה ישירה ליחידה לטנ"ל של חולי אוטם STEMI קיצרה משמעותית את פרק הזמן מהגעת החולה לבית החולים עד לפתיחת העורק החסום והפחיתה את התמותה קצרת-הטווח ורחוקת-הטווח.  עיכוב בביצוע ההתערבות הכלילית היה כרוך בתמותה גבוהה יותר.

הייתה זו עוד כוננות שבת בפנימית. מראה המחלקה היטעה, שכן בתחילתו של יום קידם אותי מסדרון ריק מחולים ומהמולת מבקרים, תחזית טובה לסיים את ביקור הבוקר מוקדם.

ניצה נוימן-היימן, אולג קליינר, רוברט פינאלי, יעקב מרדכי, זהבי כהן

המח' לכירורגיית ילדים, בית החולים האוניברסיטאי סורוקה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

בקע על-שם Morgagni הוא סוג נדיר של בקע מלידה בסרעפת המהווה בין 2%-6% מכלל הבקעים מלידה בסרעפת. פתח הבקע ממוקם באזור הקדמי-אמצעי של הסרעפת. איבחון הבקע נעשה לרוב באופן מקרי בצילום בית-החזה המבוצע מסיבות אחרות. טיפול הבחירה הוא ניתוח.

שבעה ילדים נותחו במחלקתנו במהלך 8 השנים האחרונות. כל המנותחים היו בנים ובכולם אובחן הפגם בצילום בית-חזה שבוצע מסיבות אחרות. הניתוח בוצע בכל החולים בגישה הזעיר-פולשנית, דרך הבטן. פתח הבקע נסגר ראשונית בכל המנותחים באמצעות תפרים לא מסיסים. המהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין בכל המנותחים, ומשך האישפוז היה בממוצע 3 ימים. מעקב בטווח שבין חצי שנה ל-6 שנים פורש כתקין, ובצילומי בית-החזה שבוצעו לא ניצפתה באף מנותח הישנות הבקע.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית לתיקון בקעים על-שם Morgagni בילדים היא שיטה יעילה ובטוחה עם מהלך בתר-ניתוחי ותוצאות קוסמטיות העולות לעין ערוך על-פני אלה שבניתוח בגישה הפתוחה.

אנדריי נדו, מנחם לאופר, הרי וינקלר, ניר קליינמן ויעקב רמון

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה במאמר הנוכחי היא סקירת הניסיון המצטבר במרכז רפואי אחד בניתוחים לאפרוסקופיים כטיפול בשאתות טמומות של הכיליה (Solid tumors).

בין ספטמבר 2002 לינואר 2005 בוצעו 180 ניתוחי כיליה בגישה לאפרוסקופית .מתוכם 76 ניתוחים של כריתה נרחבת ו- 45 ניתוחים של כריתה חלקית עקב שאתות טמומות. נתוניהם של החולים הוכנסו לבסיס נתונים ונסקרו בצורה רטרוספקטיבית, וכללו גיל, הוריות לניתוח, משך הניתוח, אובדן דם, סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים, שיעור מעבר לניתוח פתוח, תוצאות היסטולוגיות ונתוני מעקב.

הגיל הממוצע היה 65 שנה (טווח 21-89 שנה). בשאתות כיליה קטנות מ-4 ס"מ נכרתה הכיליה באופן חלקי. בשאתות הגדולות מ-4 ס"מ בוצעה כריתה נרחבת. משך הניתוח הממוצע היה 128 דקות (טווח 70-280 דקות). הגודל הממוצע של השאתות היה 5.1 ס"מ ו-3.1 ס"מ בחולים שעברו כריתה מלאה או חלקית, בהתאמה. אובדן הדם הממוצע היה 220 סמ"ק (30-700 סמ"ק), ובניתוחים של כריתה מלאה 120 סמ"ק לעומת 320 סמ"ק בכריתה חלקית. סיבוכים תוך-ניתוחיים ניצפו ב-8 חולים (%6.6) וכללו פגיעה בכלי-הדם, בשער הכיליה (5 חולים), בווריד החלול התחתון (חולה אחד), בכרכשת היורדת (Descending colon) ובטחול (חולה אחד), ובתריסריון (חולה אחד).

נרשמו 9 חולים (7.4%) עם מעבר לניתוח פתוח, מתוכם 4 (5%) בניתוח לכריתה רדיקאלית ו-5 (9%) בניתוח לכריתה חלקית. סיבוכים בתר-ניתוחיים משמעותיים כללו אוורת בית-החזה, בקע כלוא במיפשעה לאחר כריתה נרחבת ואי נקיטת שתן (Urinary incontinence) בשני חולים לאחר שעברו כריתה חלקית. סיבוכים אלו חייבו ניתוח נוסף שבעקבותיו נפתרה הבעיה.

המימצאים ההיסטולוגים העלוRenal Cell Carcinoma  ב-109 חולים, אונקוציטומה ב-6 חולים, אנגיומיוליפומה ב-2 חולים, סארקומה של הכיליה בחולי אחד, גרורה מריאות בחולה אחד וכיסה היפרדנסית בחולה אחד. בשלושה חולים שעברו כריתה חלקית נמצאו שוליים חיוביים לשאת.

במעקב הבתר-ניתוחי לא ניצפתה הישנות מקומית או מרוחקת של המחלה באף חולה, ואף חולה לא נפטר ממחלתו.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית לשאתות כיליה היא גישה בטוחה ויעילה מבחינה אונקולוגית. שיעור הסיבוכים נמוך ויורד עם ההתקדמות בעקום הלמידה. בהתחשב ביתרונות המוכחים של הגישה הלאפרוסקופית לגבי זמן החלמה, רמת כאב ותוצאות קוסמטיות משופרות, גישה זאת הופכת לסטנדרט הטיפולי בשאתות כיליה במוסדנו.