תוצאת חיפוש

מטרת מאמר זה היא סיכום הישגי מערך בריאות הנפש הצבאי בישראל בשנים האחרונות בתחומי עיסוקו העיקריים: הכשרת המשרתים במערך, בהם אנשי המקצוע הייחודי "קב"ן" ("קצין בריאות נפש"); המיון הנפשי – לקראת ובמהלך סוגי השירות; הטיפול הייחודי הניתן לחיילים, נגדים וקצינים לאורך השירות, ולנפגעי תגובות קרב (ת"ק) אף אחריו; התפתחות הידע ויישומו באבחון, בטיפול ובמניעה של תגובות הקרב; המלחמה המתמשכת בהתאבדויות בצה"ל; הישגי המערך במניעת אשפוזים פסיכיאטריים; וכן השתתפות במחקר ובפיתוח גישות טיפוליות חדישות.

בכתיבת "סיכום ביניים" זה התבססנו – ארבעת ראשי מחלקת ברה"ן הקודמים – על ניסיונם של מאות רבות של מטפלים וחוקרים, אשר קידמו את מערך בריאות הנפש בצה"ל ואשר ניסיונם יסייע בהמשך התקדמותו.

שמואל ח' שפירא^1,2, שלמה וינקר^3,4, אהוד רזין¹, נחמן אש³

¹הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים, ²בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ³חיל הרפואה – צה"ל, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

הקמתו של מסלול צבאי לרפואה בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, מהוות הזדמנות להעשיר את תוכנית הלימודים בתכנים הרלוונטיים להכשרתם של רופאים צבאיים. נושאים כמו רפואת על-לחץ, הפיזיולוגיה של תת-לחץ, הטיפול הרפואי באירועי טרור מרובי נפגעים והגישה לטיפול בנפגעי לוחמה לא קונבנציונלית – כל אלה הם רק כמה דוגמאות לנושאים שיתווספו לתוכנית הלימודים הרגילה של הפקולטה לרפואה.

ורד מולינה חזן¹, רן בליצר^{1, 2},  איתמר גרוטו^{1, 3}, סלמאן זרקא^{1, 4, 5}, עומר אנקול^{1, 6}, יעל בר-זאב¹, חגי לוין^{1, 3, 7}, נחמן אש⁸

¹ענף בריאות הצבא, מיפקדת קצין הרפואה הראשי, צה"ל, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³ שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ⁴חיל הרפואה, פיקוד הצפון, צה"ל, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ⁶המחלקה למינהל בריאות, בית הספר למדעי הבריאות, מרכז אוניברסיטאי אריאל, ⁷המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ⁸חיל הרפואה, משרד קצין רפואה ראשי, צה"ל

שפעת פנדמית היא אחד האתגרים העיקריים העומדים בראש מעיניהם של העוסקים במוכנות לחירום רפואי בישראל ובעולם. מצב זה מחייב היערכות מוקדמת לתחלואת יתר בשפעת וסיבוכיה, כולל עומס במרפאות הקהילה, בחדרי המיון ובבתי החולים, במקביל להיעדרות מהעבודה, כולל במערכת הבריאות. מערכת הבריאות האזרחית בישראל חזקה, ערוכה ומסוגלת להתמודד עם אתגרים מורכבים. אולם במדינות שונות ובתרחישים מסוימים ייתכן שתידרש מעורבות הצבא בהיערכות לאירוע מסוג זה. במאמר זה מתוארים התפקידים המרכזיים אשר צפויים גופים בטחוניים בכלל והצבאות בפרט ליטול במשבר מסוג זה. 

לצבאות מספר מאפיינים העשויים להוות יתרון משמעותי בעת מצב של פנדמיה של שפעת: יכולת ניהול מצבי משבר, התמודדות עם מספר רב של משימות בתנאים תת מיטביים, יתירות לוגיסטית של אחזקת מלאים ושינוע שלהם (דלק, מזון, מים), ניידות ופריסה רחבה בכל המדינה, היכולת להפעיל אנשים גם בהינתן סיכון ממשי לחייהם.

תפקידי הצבא בעת פנדמיה יכולים לכלול ניהול האירוע ברמה הלאומית, סיוע בידיים עובדות לשם שמירה על תפקוד המשק, הסתייעות במאגרים לוגיסטיים צבאיים, ניצול של ציוד צבאי למטרות אזרחיות, שמירה על הסדר הציבורי, הפעלת אמצעי בריאות הציבור כגון בידוד וסגר (לא רלוונטי ברוב המקרים בפנדמיה), וסיוע למערכת הבריאות. בנוסף, קיים צורך חיוני לשמור על כשירות הצבא לצורך הגנה על גבולות המדינה, במיוחד לנוכח אפשרות של חוסר יציבות פוליטי וצבאי במדינות שונות במצב של פנדמיה.

החל ממרץ 2009 התפשט נגיף השפעת A/2009 H1N1 ברחבי העולם, ולכן הכריז ארגון הבריאות העולמי על פנדמיה של שפעת. על פי החלטת ממשלה, עשוי ניהול האירוע לעבור למערכת הביטחון במקרה של פגישה במרקם החיים, מצב שלא נדרש עד כה באירוע הנוכחי. לנוכח חיוניות השמירה על הכשירות המבצעית, והאפשרות (שהתממשה) להתפרצויות תחלואה נרחבות ביחידות מבצעיות, מדיניות צה"ל לצמצום התחלואה מחמירה ממדיניות משרד הבריאות.

מערכות הביטחון בישראל ובעולם צריכות להיערך לאפשרות של מחלה מפושטת וחמורה יותר מהנוכחית, שתצריך מעורבות משמעותית שלהן בניהול המשק בשל שיבוש אורח החיים התקין במדינה. 

בסתיו 1942 היו עיני העולם כולו נשואות ללב ליבה של ברית-המועצות בשעה שהתחוללו בה קרבות אדירים בין הפולשים הנאציים והצבא האדום. ההזדהות של היישוב עם רוסיה נבעה לא רק מהמטרה המשותפת –הניצחון על גרמניה – אלא גם מהאידיאולוגיה הסוציאליסטית והתרבות הרוסית, שהשפעתן בארץ-ישראל הייתה חזקה. הרופא א' מנדלברג, פולמונולוג ידוע וסוציאליסט נלהב, היה מעמודי התווך של "ליגה וי" ("ניצחון") שמטרתה הייתה – מתן סיוע רפואי לסובייטים: חמישה אמבולנסים וקרון נגרר ובו בית-חולים נייד. כלי רכב אלה נבנו בארץ-ישראל בהזמנת הליגה ונשלחו לנציגי הצבא האדום בטהרן. הם עוטרו במגני דוד וכתובות שהדגישו את מוצאם. רק עתה, לאחר יותר משישים שנה נודע לנו לראשונה ובמפתיע, שלפחות אחד האמבולנסים הגיע לחזית בעיטוריו המקוריים ובניגוד מוחלט למדיניות האנטי-ציונית הסובייטית.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

יעל יגיל¹, עינת אלרן¹, אורלי טרצ'יטסקי¹, יחזקאל לוי², יצחק אשכנזי^3,1

¹מרכז שירותי רפואה וציוד רפואי, חיל רפואה, צה"ל, ²קצין רפואה ראשי, חיל הרפואה, צה"ל, ³אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

ככלל, הריון שאינו מתוכנן או רצוי מהווה בעיה מורכבת בכל גיל, ועבור נשים צעירות בפרט. צה"ל מגייס לשירותיו על-פי חוק שירות בטחון נשים צעירות בגילאים 18-20 שנה. בהתאם להוראות החוק, חיילת הרה המעוניינת בהמשך ההריון משוחררת משירות צבאי. חיילת המעוניינת בהפסקת ההריון ובהמשך שירות בצה"ל מופנית לוועדה להפסקת הריון.

המטרה במחקר הייתה לבחון מגמות בשיעור ההריונות בקרב חיילות בשירות חובה (גילאי 20-18 שנה) בין השנים 1997-2003, ולאפיין את אוכלוסיית החיילות שהרו במהלך שירותן הצבאי.

מידע אודות ההיקף השנתי של חיילות בשירות חובה שהרו במהלך שירותן הצבאי, הפסקות ההריון היזומות, שיחרורים משירות צבאי עקב החלטה על המשך ההריון וההפלות הנידחות, נאסף מסיכום דוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 1997-2003. נתונים חברתיים-דמוגרפיים, מספר ההריונות שקדמו לגיוס, מספר הריונות במהלך השירות הצבאי, שלב ההריון בעת הפנייה הראשונה לגורמי הרווחה, אופן הפסקת ההריון, משך הקשר עם ההורה הנוסף ומידת מעורבותו בהריון, נאספו מדוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 2002-2003.

שיעור ההריונות המדווחים בשנת 1997 עמד על 18.6 הריונות ל-1,000 חיילות בשירות חובה. בשנת 2003 עלה השיעור ל-21.5 ל-1,000. מתוך כלל ההריונות, אחוזי הפסקות ההריון היזומות, ההריונות אשר החיילות החליטו להמשיכם וההפלות הטבעיות נשארו ללא שינוי. למרות שמספרית, מרבית החיילות שנכנסו להריון היו ילידות ישראל ובעלות השכלה תיכונית של 12 שנות לימוד ומעלה, בלט השוני בשיעור ההריונות מתוך המתגייסות בתוך כל תת-קבוצה בהתאם לארץ הלידה. הפנייה לגורמי הרווחה הייתה לרוב עקב הריון ראשון ובשבועות המוקדמים של ההריון. מבין החיילות אשר בחרו בהפסקת ההריון, כמחציתן עברו הפסקת הריון תרופתית. במרבית הנערות היה ההריון תולדה של קשר עם בן-זוג שנמשך למעלה מחצי שנה, כאשר בן-הזוג היה מודע להריון, ומעורב בהתלבטויות ובהחלטה באשר לאחריתו.

לסיכום, בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור ההריונות המדווחים בקרב חיילות בשירות חובה. נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בנושאי חינוך והסברה מינית על-ידי גורמים חינוכיים וצבאיים, האמונים על רווחתם של בני-נוער וחיילים.

רן בליצר^1,2, מייקל הוארטה¹, איתמר גרוטו^1,3

¹חיל הרפואה, צה"ל,  ²המח' לרפואת המשפחה, ³המח' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ענף בריאות הצבא של מיפקדת קצין הרפואה הראשי אמון על קביעת מדיניות הרפואה המונעת בצה"ל ובכלל זה על מדיניות החיסונים. מדיניות זו עברה במהלך השנים עידכונים רבים עקב שינויים במגמות התחלואה בצבא ובאוכלוסייה האזרחית, התפתחויות טכנולוגיות וכניסת חיסונים חדשים לשוק, שינויים ביחס עלות-תועלת של חיסונים קיימים וסיבות נוספות. השינויים אשר חלו לאורך השנים במדיניות החיסונים של צה"ל לא נסקרו עד כה באופן מרוכז, והם מהווים דוגמה לשיקולים השונים המשפיעים על קביעת מדיניות ציבורית בכלל ומדיניות החיסונים בפרט. בנוסף, מתעוררות לעתים קרובות שאלות של מטפלים רפואיים אודות חיסונים שניתנו למטופליהם במהלך שירותם הצבאי, במיוחד בעת הכנות לטיולים בחו"ל לאחר השיחרור מצה"ל, במיסגרת מירפאות ייעוץ למטיילים. מסיבות אלו מובאים בזו סקירה היסטורית ופירוט עדכני אודות מדיניות החיסונים בצה"ל.

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

איתן מלמד, אלון גלזברג

חיל הרפואה, צה"ל

פגיעת קור שאינה גורמת לקפיאה (פקשג"ק) מתהווה בשל חשיפה ללחות וקור מעל לנקודת הקפיאה, ואופיינית לחיילים המבצעים פעילות שהייה ממושכת ללא תזוזה. הפתוגנזה כוללת נזק לאנדותל, עימדון-דם וחסימת כלי-דם בעור. בתחילה הגף קר, חיוור וחסר תחושה. כעבור 48-24 שעות מופיעה היפרמיה המלווה בכאב עז, בתחושת שריפה, באודם, ולעתים בשלפוחיות ובהתכייבות. הטיפול בפקשג"ק מעורר תיסכול הן בקרב רופאים צבאיים והן בקרב מפקדים, שבמקרים רבים אינם מודעים לחומרתה ולהשלכותיה העתידיות, בשל מיעוט סימנים חיצוניים. בסקירה זו ננסה להבהיר, מתוך הפרסומים בספרות הרפואית הקיימת, את הטרמינולוגיה הרווחת, הפתוגנזה, ההסתמנות הקלינית וצעדי מנע אפשריים.

Pre-Induction Sport Activity in Prevention of Stress Fractures 

Aharon S. Finestone, Arieh Eldad, Charles Milgrom

Medical Corps, Israel Defense Forces, and Dept. of Orthopedics, Rabin Medical Center, Beilinson Campus, Petah Tikva and Hadassah University Hospital, Ein Kerem, Jerusalem

Pre-induction sports participation of 392 elite infantry recruits was evaluated for correlation with incidence of stress fractures (SF) during 14 weeks of basic training. 23.7% developed lower extremity stress fractures. 72% of the recruits had participated in sports on a regular basis during the 2 years prior to induction. Their fitness as examined by the Bar-Or induction fitness test, was significantly better than that of those who had not trained. 14.9% of the soldiers who had previously participated in ball games (primarily basketball) as an only sport suffered stress fractures, compared to 31.0% of those whose only sport was running (p<0.005).

Training for only 6 months prior to induction had no effect on the incidence of SF. The reason for the difference between ball games and running is probably related to the higher strains and strain rates developed during ball games and to their multidirectional nature, as compared to running.

These findings suggest that participation in a pre-induction program that includes activities that create strains, such as basketball, can reduce incidence of SF in infantry recruits. The training period has to last at least 2 years.

Man in a Hot Climate - Early Studies of the Institute of Military Physiology 

Ezra Sohar, Yair Shapiro, Yoram Epstein

Institute of Military Medicine, Medical Corps, Israel Defense Forces and Heller Institute of Medical Research, Sheba Medical Center, Tel Hashomer

In the 1950's many IDF soldiers were hospitalized for heat stroke - about 25% of whom died. Analyzing these cases revealed that commanders misinterpreted human ability to perform in the heat and ignored basic concepts of fluid and electrolyte balance and heat load.

In the early 1960's a series of studies was conducted with regard to soldiers' performance in the heat. The first study (1959), which later became a classic, was conducted during a 21-day march from Eilat to Metula, crossing all climatic zones of Israel. The study was followed by other investigations which approached the issues of voluntary dehydration, fluid consumption vs sweat loss, salt additives, and the effect of heat load on performance.

Based on these early studies, proper regulations were issued to field officers. Over the years, the lessons learned from these studies saved many lives. The number of cases of heat stroke and of other climate-related injuries was dramatically reduced, and performance was enhanced.

Military Psychiatry in Israel: a 50-Year Perspective 

Avi Bleich

Tel Aviv-Souraski Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

The history of military psychiatry in Israel may be divided into 2 main periods. The first extended from the War of Independence in 1948, through the Sinai, Six Day and Yom Kippur Wars. Its outstanding feature was avoidance of the issue of combat stress reaction (CSR). The Yom Kippur War made the recognition of CSR inescapable, assisted in breaking up denial, and served as a stimulus for development of the next phase of the system.

This second phase was characterized by impressive progress in all areas of military psychiatry. The rich experience accumulated during the wars, together with the assimilation of a research culture which began blooming, especially in the wake of the Lebanon War, aided the development and crystallization of concepts related to combat and non-combat military psychiatry alike. The build-up of the mental health organization overlapped field deployment of the Medical Corps.

New Psychopharmacological Approaches in Mental Health as Applied by the Israel Defense Forces

Moshe Zvi Abramowitz, M. Shmushkevich, Avraham Weizman, Mordechai Mark

Mental Health Department, Medical Corps, Israel Defense Forces; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; Jerusalem Mental Health Center; and Geha Psychiatric Hospital

In the past decade there have been far-reaching developments in psychopharmacology. Previously, only a few classes of medication were at the disposal of psychiatrists, as many had serious side effects that limited their use. Now our psychopharmacological armamentarium has grown considerably, allowing for greater choice of treatment in the military.

We review these developments, and discuss the special considerations to be taken into account when treating soldiers with psychiatric medication. We discuss suitable medication for ongoing outpatient treatment, as well as the standard list of medication currently used by units deployed in the field.

Advances in psychopharmacologic treatment should enable more soldiers to serve safely in the military with fewer restrictions on their duties.

Burn Injuries During the Six Day War 

Uriel Y. Dreyfuss

Dept. of Orthopedics, Bnai Zion Medical Center, Haifa

About 2500 soldiers were injured during the Six Day War (June 1967) of whom 115 suffered from burns. In 34 of them 15% or more of their body surface was involved and 11 died. Typical features of these burn cases were supplementary injuries, a high rate of infection, and long periods of hospitalization. Prophylactic antibiotics were not useful. The general condition of many deteriorated during the first week after injury, indicating the importance of treating severe burns in specialized facilities.