תוצאת חיפוש

בילדים כבמבוגרים, תהודה מגנטית (MRI) בחולים עם טרשת נפוצה מדגימה הסתמנות טיפוסית, כאשר אחת מנקודות המפתח לאבחנה מבדלת בין תהליכים דמיאלינטיביים לתהליכים תופסי מקום היא העובדה שרוב הנגעים המופיעים בטרשת נפוצה אינם גורמים לאפקט מסה או לבצקת רבה סביבם. יש מספר הסתמנויות לא שכיחות של טרשת  נפוצה היכולות להופיע דווקא במתבגרים, לרוב כביטוי ראשוני לטרשת וכוללים  Marburg and Balò’s concentric sclerosisהמלווים במהלך קליני סוער ובאפקט מסה ניכר. הסתמנויות אלה מעוררות שאלה בנוגע ליכולת האבחנה המבדלת בין תהליכים שאתיים לדמיאלינטיביים.  במאמר זה אנו מביאים שתי פרשות חולים המציגות דילמה אבחנתית זו יחד עם סקירת ספרות נלווית.

הקדמה: מידע מועט בלבד פורסם על בקטריולוגיה של דלקת אוזן תיכונה חדה בילדים מתחת לגיל שלושה  חודשים.

מטרות: לחקור את הבקטריולוגיה של דלקת אוזן חדה בילודים,  לאחר הצגת חיסון הפרבנר 13 והקשר שלו לאופן הלידה.

שיטות מחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של תרביות אוזן שנלקחו מפעוטות מתחת לגיל 60 חודשים הסובלים מדלקת אוזן חדה. נבדקה ההשפעה חיסון הפרבנר 13 על צורת הלידה (ניתוח חיתוך הדופן לעומת לידה לדנית) ועל הבקטריולוגיה של דלקת זו. בנוסף, התוצאות הושוו בין ילדים מתחת לגיל שלושה  חודשים (קבוצה 1) לפעוטות בגילאי 60-3 חודשים (קבוצה 2).

תוצאות: השכיחות של Streptococcus pneumoniae  (S. pneumoniae)ו- Enterobacteriaceae (E. Bact) הייתה גבוהה יותר בקבוצה 1 בהשוואה לקבוצה 2 – 47.1% לעומת 35.8% ו-12.3% לעומת 4.3%, בהתאמה (p<0.001), בעוד ששכיחות(H. Influenzae)  Haemophilus Influenzae. ו-Streptococcus Group A (GAS) הייתה גבוהה יותר בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1 – 40.3% לעומת 30.1% ו-17.5% לעומת 8.3%, בהתאמה (p<0.001). אופן הלידה לא השפיע על בקטריולוגיה של דלקת אוזן חדה. הטיפול בפרבנר 13 גרם  לעלייה בשכיחות של GAS (מ-7% ל-15%) (P<0.001) בקבוצה 1. בקבוצה 2 השכיחות של S. Pneumoniae ירדה מ-47% ל-28.8% (p<0.001), ואילו זו של H. influenzae ו-GAS עלתה מ-38.4% ל-47.1% (p<0.001) ומ-12.9% ל-22.8% (p<0.001), בהתאמה.

מסקנות: S. Sneumoniae ו-E. Bact הם אוטופתוגנים שכיחים יותר בילדים מתחת לגיל שלושה חודשים. כמו כן, השכיחות של GAS עלתה בקבוצת גיל זו בעקבות כניסת חיסון הפרבנר 13.

דיון: ניתן ליישם את תוצאות המחקר בניהול וטיפול בדלקת אוזן חדה  בילודים.

סיכום: מחקר זה תרם מידע נוסף בתחום דלקת אוזן חדה בילודים – נושא שלא נחקר דיו  עד כה.

בדצמבר 2014 המראנו בעלי ואני לשישה חודשים באוגנדה. נסענו על מנת להתנדב בבית החולים המחוזי של מחוז קיבוגה, מן הדלים שבמחוזותיה של המדינה מוכת עוני זו, מחוז שבו למעלה מ-60% מהאוכלוסייה מתקיימת על פחות מדולר ועשרים וחמישה סנטים ליום, ובו תוחלת החיים הממוצעת עומדת על 46.7 שנים (שהן 9.1 שנים פחות מהממוצע הלאומי במדינה). בית החולים המחוזי של קיבוגה משרת את 300,000 תושבי המחוז, מהם 20,000 מתגוררים בבירת המחוז, ואילו השאר הם בעיקר עובדי אדמה המתגוררים בכפרים קטנים ברחבי המחוז, אשר הגישה אליהם מוגבלת ותלוית מזג אוויר.

בית החולים מכיל 120 מיטות המסווגות לארבע מחלקות (נשים, גברים, ילדים ויולדות), ומאויש בשגרה על ידי רופא תורן מקומי בודד, אשר (אם הוא נוכח) נדרש בעיקר לביצוע ניתוחי חירום של חיתוך הדופן. כך יוצא שרובם המכריע של המטופלים המאושפזים אינם נבדקים כלל על ידי רופא במהלך אשפוזם. בית החולים עובד ללא מים זורמים ובהיעדר אספקת החשמל אמינה.

הצוות הסיעודי, שחלקו הארי עובד ללא הכשרה מספקת, מצוי תמיד בתת איוש משווע, ואמצעים רבים הנדרשים לשהות החולה באשפוז (החל במצעים וסיר לילה וכלה בחלק ניכר מהתרופות) אינם מסופקים על ידי בית החולים. אפשר כי נכון היה להמשיך ולמנות נתונים מערערים על מערכת הבריאות בקיבוגה (כמו העובדה שתמותת הפעוטות במחוז עומדת על 15%, או שכמעט 10% אחוזים מתושבי המחוז חולים בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש – AIDS). יחד עם זאת, הנתונים היבשים מרשימים פחות מסיפוריהם של האנשים שפגשנו.

גיל טלמון^1,5, דן פינק³, יוסף הורוביץ^1,4, דן מירון^1,2,4

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק, עפולה, ²השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה, ³היחידה לקרדיולוגיית ילדים, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁴הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁵ מחלקת פגים, מרכז רפואי העמק, עפולה

הקדמה: נגיפים הם המחוללים השכיחים של דלקת שריר הלב בילדים צעירים. בספרות דווח על חולים עם דלקות סמויות של שריר הלב בעת מחלות חום נגיפיות. במצבים אלו, אלו אין סימנים קליניים לדלקת שריר הלב והאבחנה נקבעת רק בנתיחה שלאחר המוות. המטרות במחקרנו היו ללמוד על שכיחות דלקת תת קלינית של שריר הלב בילדים צעירים הלוקים בזיהום חד מנגיף, וכן לאפיין קלינית את הלוקים בה.

מטרות: הערכת השכיחות של דלקת בשריר הלב שאינה באה לידי ביטוי קליני, בזמן מחלת חום חדה על רקע נגיפי, בקרב ילדים בני חצי שנה עד חמש שנים.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי נערך בחודשים ינואר עד ספטמבר 2009. נכללו 45 ילדים בגילים 60-3 חודשים אשר אושפזו עקב מחלת חום ללא עדות קלינית ומיקרוביולוגית לזיהום חיידקי. מידע קליני ואפידמיולוגי נאסף מכל ילד, ובמהלך האשפוז נבדקה רמת טרופונין בנסיוב, בוצע אק"ג ובוצעה בדיקת אקוקרדיוגרפיה. המדדים להגדרת דלקת שריר הלב היו אחד או יותר מהבאים: שינויים אופייניים בתרשים אק"ג, רמת טרופונין גבוהה בנסיוב ומימצאים בבדיקת האקוקרדיוגרפיה של ירידה בתפקוד הלב שכללו: שיעור התכווצות הלב (SF- Shortening Fraction נמוך מ-28%, גודל חדר שמאל (Left Ventricle End Diastolic Diameter מעל שתי סטיות תקן מהממוצע לגיל, אי ספיקת המסתם הדו צניפי ותפקוד דיאסטולי לא תקין.

תוצאות: בקרב 16 (35% ילדים נמצאה עדות, לפחות בבדיקה אחת, לירידה בתפקוד הלב. בקרב שבעה ילדים (16% נמצאה ירידה בתפקוד הלב בשתי בדיקות שונות. בחמישה (12% חלו שינויים באק"ג וב-11 (27% נמצא תפקוד דיאסטולי לקוי, בשלושה (7% היה שיעור התכווצות (SF ירוד ובארבעה (9% נמצאה הרחבה של חדר שמאל בסוף הדיאסטולה. מתוך 16 הילדים עם מימצא של ירידה בתפקוד הלב, באיש מהם לא היו סימנים קליניים אחרים של המחלה, ולא נמצאו משתנים אפידמיולוגיים וקליניים שאפיינו ילדים אלו.

מסקנות: בשליש מהילדים שנכללו במחקר נמצאה עדות לירידה בתפקוד הלב, בקרב שבעה (7 מתוכם (16% מכלל הילדים נמצאו שני קריטריונים לירידה בתפקוד הלב. ירידה זו בתפקוד מחשידה לדלקת תת קלינית של שריר הלב. לא ניתן היה להגדיר משתנים אפידמיולוגיים וקליניים המאפיינים ילדים המצויים בסיכון לפתח מצב זה. נדרש מחקר עוקבה ארוך טווח כדי להעריך את חשיבותו.

סיכום: במחקר הניסיון (פיילוט שערכנו נמצאה עדות לדלקת אפשרית תת קלינית של שריר הלב בשיעור גבוה יחסית של ילדים המאושפזים עקב זיהומים מנגיפים. נדרש המשך מחקר על מנת ולעמוד על חשיבות המימצאים.

האשם בשארה^1,2, אולגה ויניצקי³, ראיד סלים^4,5, יורם כנס^5,6, ביביאנה חזן^5,7, דן מירון^5,8

¹המכון למחלות ריאה והמרכז לטיפול בשחפת, בית חולים נצרת, ²הפקולטה לרפואה של  אוניברסיטת בר אילן בגליל, ³לשכת הבריאות המחוזית, מחוז צפון, משרד הבריאות, ⁴המחלקה לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ⁶המעבדה המיקרוביולוגית, מרכז  רפואי העמק, עפולה, ⁷היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁸השירות למחלות זיהומיות  בילדים, מרכז  רפואי העמק, עפולה

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, מחלת השחפת מהווה הסיבה השלישית בשכיחותה לתמותת נשים בגיל הפוריות ברחבי העולם. לעומת זאת, בישראל מחלת השחפת אינה שכיחה, ורק לעיתים רחוקות המחלה מאובחנת בנשים הרות בכלל ובנשים בהריון מתקדם בפרט.

אבחון מחלת השחפת בנשים הרות הוא משימה מאתגרת, מאחר שתסמיני מחלת השחפת כגון חולשה, עייפות, הזעה ודופק מהיר, מיוחסים להריון. בנוסף, בשל חוסר נכונות הנשים ההרות לעבור צילום בית החזה ורצון הרופאים להימנע מחשיפת העובר לקרינה שלא לצורך, עלולה קביעת האבחנה להתעכב, בפרט בנשים שאינן משתייכות לקבוצת סיכון. אולם עיכוב בקביעת אבחנה והתחלת טיפול בשחפת באישה הרה כרוך בסיבוכים מילדותיים, עלול לגרום לשחפת מלידה, להדבקת התינוק לאחר הלידה, ואף להדבקת יולדות ותינוקות במחלקת יולדות.

מדווח במאמרנו על אישה שאובחנה כחולת שחפת ריאות מדבקת בשליש השלישי להריונה, שבוע אחד בלבד לפני הלידה. האישה, ילידת ישראל שאינה משתייכת לאוכלוסיה בסיכון לשחפת, ביקרה שנה לפני אבחון המחלה במדינה עם עומס תחלואה גבוה בשחפת בכלל ושחפת עמידה בפרט, ושהתה בה מספר חודשים.

אנו מדווחים במאמרנו על הסוגיות שניצבו בפנינו במהלך הטיפול באישה, שחלתה בשחפת בהיותה בהריון מתקדם, והצעדים שנקטנו כדי לשלול הדבקת העובר ומניעת הדבקת התינוק לאחר הלידה. 

על ידי הגברת המודעות לבירור גורמי סיכון להדבקה בשחפת, לאפשרות מיסוך תסמיני המחלה בעקבות ההריון, לביצוע הבירור המתחייב כדי לשלול מחלה פעילה בילוד ולנקיטת האמצעים הנדרשים כדי למנוע את הדבקת התינוק לאחר הלידה, ניתן להפחית את התחלואה בשחפת בתקופת ההריון ומשכב הלידה.

צחי גרוסמן¹, מתיתיהו ברקוביץ'², רוני בראונשטיין³, הרמן אבנר כהן⁴, דן מירון⁵

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³ייעוץ סטטיסטי, תל אביב, ⁴מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, פתח תקווה, בית הספר לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵השירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי "העמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה

רקע: שפעת פנדמית מסוג 2009 A/H1N1  גרמה לתמותה של עשרות אלפי בני אדם ברחבי העולם. שיעור ההתחסנות של אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית נמוך לרוב, ושיעור התחסנותם כנגד שפעת פנדמית נמוך אף הוא. הקשר בין התחסנות אנשי צוות רפואי כנגד שפעת עונתית ומידת המלצתם למטופלים מבוגרים להתחסן כנגד מחלה זו, הוכח במספר מחקרים.

מטרות: לבחון את הקשר בין התחסנות רופאי ואחיות ילדים  כנגד שפעת עונתית ושפעת פנדמית לבין המלצתם לחיסון ילדים המטופלים על ידם כנגד מחלות אלו.

שיטות: שאלון אנונימי ניתן לרופאי ואחיות ילדים שנכחו בכנס ארצי. הם התבקשו לענות אודות עמדותיהם  והתנהגותם לגבי התחסנות כנגד שפעת פנדמית ושפעת עונתית, ואודות המלצתם להורי ילדים המטופלים על ידם בעניין חיסון  הילדים.

תוצאות: מכלל 141 המשיבים, 72% חוסנו או התכוונו להתחסן כנגד שפעת עונתית , 62% כנגד שפעת פנדמית ו-56% כנגד שתיהן. בניתוח רב משתנים, היות המשיב מחוסן או עם כוונה להתחסן כנגד שפעת עונתית, נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו (OR= 15 (95% CI= 6.1-41.4) (p<0.001. באופן דומה, היות המשיב מחוסן או שבכוונתו להתחסן כנגד שפעת פנדמית נמצא כמשתנה המשמעותי היחיד המשפיע על ההמלצה לכלל הילדים להתחסן כנגד מחלה זו  OR=5.2 (95% CI =1.85-4.6 ) (p=0.002). משיבים שעבדו בקהילה נטו יותר להמליץ על חיסון שפעת לכלל הילדים ולא רק לילדים בקבוצות סיכון.

מסקנות: נמצאה התאמה בין שיעור ההתחסנות כנגד שפעת פנדמית ו/או שפעת עונתית בקרב רופאים ואחיות המטפלים בילדים, לבין המלצתם למטופלים להתחסן כנגד מחלות אלו. לפיכך, חינוך צוותים רפואיים בנושא התחסנותם הם הוא בעל חשיבות אם ברצוננו להעלות את שיעור  התחסנות מטופליהם.
 

שרון ברסילוב1, דני מירון2, לילך מלצקי3, גור זמיר1, אוסנת נאור1, עזיז דרואשה3, יהודית אנטונלי1

1המחלקה לרפואה דחופה ילדים, מרכז רפואי העמק, 2מחלקת ילדים א', מרכז רפואי העמק והפקולטה

לרפואה רפפורט, 3המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי העמק

מטרה: פגיעות לא מכוונות מהוות גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה בילדים. אנו מציגים במאמר זה תוצאות מחקר שנערך בו איסוף נתונים לגבי פגיעות לא מכוונות שאינן טראומטיות, בילדים שטופלו במחלקה לרפואה דחופה ילדים (מלר"ד ילדים) בבית החולים המרכזי העמק. במחקר הנוכחי מוצגים לראשונה נתונים וניתוח נתונים מסוג זה, שהתקבלו ממלר"ד ילדים בצפון ישראל. 

שיטות: המחקר פרוספקטיבי, ונאספו במהלכו נתונים באשר לילדים שנבדקו במלר"ד ילדים לאחר היפגעות לא מכוונת שאינה טראומטית, בין השנים 2002-2000. הפגיעות כללו הרעלות, שאיפות ובליעת גופים זרים, שאיפת עשן וכמעט טביעה. הנתונים שנאספו כללו את סוג הפגיעה, מקום ומועד הפגיעה, ונתונים על הילד ומשפחתו. בדקנו קשר בין משתנים, על מנת לזהות גורמי סיכון לאשפוז עקב הפגיעה.

תוצאות: נבדקו 412 ילדים, מהם 59% בנים, ו-41% בנות. מכלל הפגיעות, 73% אירעו בבית הילד או בחצר הפרטית – 36.5% מהם בחודשי הקיץ. הרעלה נמצאה בשכיחות הגבוהה ביותר מבין הפגיעות (61% מהילדים), והרעלה כתוצאה משתיית חומרי ניקוי נמצאה כשכיחה שמבין סוגי ההרעלות. הסבירות לאשפוז נמצאה גבוהה יותר במצבים הבאים: שאיפת גופים זרים, פגיעות שאירעו בחודשי הקיץ, ילדים מהמגזר הערבי וילדים שהובאו למלר"ד בשעות הלילה.

מסקנה: במחקר זה מוצגים נתונים ראשוניים על פגיעות לא מכוונות באזור עמק יזרעאל. הנתונים שהוצגו עשויים לעזור בפיתוח והכוונה של תוכניות מניעה מתאימות.
 

רחל ווילף-מירון^2,1, אורנה שם טוב¹, אירנה לוינהוף¹,  עינת יערי¹, מלכה אביצור¹, אנה וינר¹, אבי פורת^4,3, אהוד קוקיה^5,2

¹מערך האיכות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ²בית הספר למוסמכים במינהל עסקים, הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל אביב, ³חטיבת הבריאות, הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות, ⁴הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ⁵הנהלה ראשית, מכבי שירותי בריאות

על רקע תמונת המצב של העמקת הפערים בחברה הישראלית, החליטה מכבי שירותי בריאות (מכבי) לעסוק בקידום השוויון בבריאות. לאחרונה פירסמה מכבי את דו"ח השוויון הראשון, שמטרתו לנתח קשרים בין מאפיינים דמוגרפיים וחברתיים כלכליים של חבריה לבין תוצאי הבריאות שלהם. הדו"ח הצביע על חברים הסובלים מעוני ועל ערבים כאוכלוסיות בסיכון לאי שוויון בבריאות, ועל פיזור שונה של אוכלוסיות אלו בין אזורי המרכז לאזורי הפריפריה הגיאוגרפית של מכבי. על בסיס ממצאי והמלצות הדו"ח, קיבלה הנהלת מכבי החלטה אסטרטגית להפוך את קידום השוויון בבריאות לאחת מהמטרות הארגוניות המרכזיות. כחלק מהחלטה זו, לקחה מכבי על עצמה תוכנית רב שנתית, אשר במסגרתה תלמד את השונות בין אוכלוסיות שונות של חבריה, ותתאים את שירותי הבריאות לצרכים ולמאפיינים השונים שלהם, כדי להבטיח להם את הזכות לבריאות מיטבית. מהחלטה אסטרטגית זו נגזרו החלטות מעשיות ובהן: 1) לפתח מתודולוגיה להערכת השוויון בבריאות ומדדים ארגוניים למדידת צמצום הפערים לאורך זמן, 2) להתאים את השירותים לצרכים ולמאפיינים החברתיים, האתניים והתרבותיים של החברים, 3) לחזק את התפיסה הקהילתית ברפואה הראשונית, 4) להשקיע באופן ייעודי ב"פריפריה החברתית" של מכבי כבר בתוכניות העבודה של 2010, 5) לשפר נגישות לשירותים איכותיים ביישובי הפריפריה הגיאוגרפית תוך קידום טכנולוגיות לרפואה מרחוק, 6) להקטין חסמים כלכליים המונעים מאוכלוסיות בסיכון להשיג בריאות מיטבית. אולם מכבי אינה יכולה לפעול לבדה. היא זקוקה לשיתוף פעולה בין גורמים ממשלתיים, הקופות, אנשי אקדמיה וארגונים חברתיים, על מנת שיפעלו יחד לפיתוח מדיניות כוללת לצמצום פערים. יחד עם זאת, מכבי קיבלה החלטה לצאת לדרך, מבלי להמתין לתוכנית לאומית, ומתוך תקווה להשפיע על התגייסות של כלל מערכת הבריאות לצמצם פערים ולקדם הוגנות בבריאות.

עמאד קסיס^1,10, יצחק סרוגו^2,10, סוזאן סרור¹, יוסף הורוביץ^3,10, טל אלמגור³, דנה וולף^5,4, ציפי קרא-עוז⁶, יורם כנס⁷, שמואל רשפון^9,8, דן מירון^3,10

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, בית חולים לילדים מאייר, חיפה, ²המחלקה לרפואת ילדים, בית חולים בני ציון, חיפה, ³המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴המעבדה לווירולוגיה  קלינית, בית חולים  הדסה עין כרם ירושלים, ⁵הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ⁶המעבדה לווירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה,⁷המעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁸לשכת הבריאות המחוזית חיפה, ⁹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ¹⁰הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

רקע: ברונכיוליטיס חדה (ב"ח) היא מחלה שכיחה ואחד מהגורמים החשובים לאשפוז ילדים עד גיל שנתיים, בעיקר בחודשי החורף.

מטרות: לאמוד את עומס התחלואה והתוצאים של ב"ח בצפון ישראל.  

שיטות: מחקר פרוספקטיבי שנערך בין 1.12.05 – 31.3.06. נכללו ילדים בני פחות משנתיים שאושפזו עקב ב"ח בשלושה בתי חולים בצפון ישראל. נאספו פרטים אפידמיולוגיים וקליניים מכל ילד, משך האשפוז, המחוללים והטיפולים שניתנו. נעשה חישוב ארצי בהסתמך על נתוני האשפוז הכלליים של משרד הבריאות משנת 2005.

תוצאות: נכללו בסקר 465 (93%) מתוך 500 הילדים שאושפזו עקב  ב"ח והיוו 18% מכלל הילדים שאושפזו בתקופת המחקר. מחולל כלשהו נמצא ב-419 (91%) חולים, ומחולל יחיד זוהה ב-243 (52%). שניים עד ארבעה מחוללים זוהו ב- 176 (39%) ילדים. המחוללים השכיחים שזוהו היוRSV  ו-Rhinovirus, ב-346 (75%) וב-129 (28%) ילדים, מהם, ב-192 (41%) וב-37 (8%), בהתאמה, היו אלה מחוללים יחידים. מידע מלא התקבל מ-390 (82%) ילדים, מהם  78% היו צעירים מגיל חצי שנה. משך האשפוז הממוצע היה 4.4± 4 ימים, 15 ילדים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ וילד אחד  נפטר. ל-94% מהילדים בוצע צילום בית החזה. מרבית הילדים טופלו בעירוי נוזלים, בתוספת חמצן, בפיזיותרפיה נשימתית, במרחיבי סימפונות, בתכשירי סטרואידים ובאנטיביוטיקה. בחישוב ארצי – בהנחה שמדיניות האשפוז דומה – אושפזו בארבעת חודשי המחקר בישראל כ-4,100 ילדים עקב ב"ח, המהווים כ-4% מכלל הילדים המאושפזים בשנה בישראל וגרמו  לכ-16,400 ימי אשפוז.  

מסקנות: ב"ח יוצרת מעמס ניכר ובתקופה קצרה במחלקות הילדים בעיקר של תינוקות הצעירים מגיל חצי שנה. פיתוח חיסון יעיל כנגד RSV יביא להפחתה משמעותית בעומס התחלואה.

דן מירון¹, צחי גרוסמן²

¹המחלקה לרפואת ילדים א’ והשירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק עפולה, ²מכבי שירותי בריאות, תל אביב

זיהום בדרכי השתן בילדים (זד"ש) שכיח בעיקר בבנות שגילן עד 5 שנים. ברית מילה מגינה באופן כללי מהיארעות זד"ש בבנים. יחד עם זאת נמצא, כי בחודש שלאחר ביצועה חלה עלייה עד כדי פי 12 בשיעור היארעות זד"ש בבנים שנימולו בהשוואה לאלה שלא נימולו. חיידקי מעיים אארובים גורמים לחלק הארי של אירועי זד"ש ובהם החיידק השכיח ביותר הוא E. coli, הגורם ל-90%-70% מהזיהומים.

התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. גורמי סיכון שנוכחותם ביחד עם ההסתמנות הקלינית מעלה את הסבירות לזד"ש הם: בן לא נימול, גיל פחות מחודשיים, חום מעל 40 מ"צ, רגישות על חיקית, חום מעל 39 מ"צ למשך יותר מ-48 שעות ללא מקור בבדיקה גופנית ועוד. בדיקת השתן לכללית והמיקרוסקופיה מהוות מדדים מיידיים לנוכחות זד"ש. נמצא, כי השילוב של שתי הבדיקות בילדים בעלי סימנים ותסמינים המחשידים לזד"ש הוא ערך מנבא חיובי (כששניהם חיוביים) או שלילי (כששניהם תקינים) הקרוב ל-100%. האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית השתן. אין לקחת תרבית שתן באמצעות שקית בגלל שיעורי הזיהום החיצוני הגבוהים. בילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן, צריכה דגימת השתן לתרבית להילקח ישירות משלפוחית השתן בדיקור על חיקי או באמצעות צנתר המוחדר דרך השופכה. בבנים נימולים שגילם עד מספר חודשם ניתן לקחת שתן אמצע זרם. כתלות בהסתמנות הקלינית, ניתן לשקול טיפול בדרך פומית כבר מגיל חודשיים. הטיפול הפומי האמפירי המומלץ בזד"ש ראשון עם חום הוא Cefuroxime Axetil. בחולים בדלקת שלפוחית השתן ניתן לטפל ב-Cephalexin. בעת הצורך במתן תרופה לתוך הווריד במהלך אשפוז, מומלץ לתת Gentamicin או Ampicillin +Gentamicin או Cefuroxime Sodium.

צחי גרוסמן¹, דן מירון²

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²מרכז רפואי העמק, עפולה

זיהום בדרכי השתן בילדים עלול להוביל בחלקם להתפתחות פגיעה בכליות ולהצטלקות קבועה. גורמי הסיכון המוכרים העיקריים לפגיעה בכליות הם: חסימה בדרכי השתן, רפלוקס שלפוחית-שופכנים וזיהומים נשנים. ההמלצה הרווחת למעקב אחר ילדים עם זיהום ראשון בדרכי השתן כללה ביצוע סקירת על שמע לשלילת חריגויות, ובעיקר חסימה בדרכי השתן, ביצוע בדיקת ציסטוגרפיה לאיתור רפלוקס שלפוחית-שופכנים, ומתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים נשנים אם אובחן רפלוקס. בחלק מההנחיות הומלץ כחלק מהבירור על סקירת כליות עם DMSA לאבחון צלקות. בעבודות שנערכו בשנים האחרונות הוטל ספק הן בחשיבות של ביצוע בדיקות הדימות השונות והן ביעילות הטיפול המונע. בסקירה זו מדווח על עבודות שנבחן בהן המשקל הסגולי של בדיקת העל שמע – בייחוד לנוכח קיומן כיום של תוצאות על שמע של העובר, נבדקת מידת הקשר בין רפלוקס להצטלקות, המשליך על חשיבות ביצוע הציסטוגרפיה והמיפוי עם DMSA, מוצגות עבודות שפורסמו אודות היעילות המוטלת בספק של הטיפול המונע, מודגש הצורך באבחון וטיפול מהיר בכל חשד לזיהום נוסף בדרכי השתן, תוך הדגשה כי בדיקות דימות מומלצות רק בקבוצות סיכון ולא כשגרה.

יעקב דריהר, איל צימליכמן, סיגל רגב-רוזנברג, רחלי וילף-מירון, ארנון ד. כהן

הכנס השנתי ה-25 של ה-ISQUA התקיים באוקטובר 2008 בקופנהגן שבדנמרק. תחום האיכות בשירותי הבריאות מתפתח והולך, וכולל נושאים כמו בטיחות המטופל, הערכת ביצועים, תקשורת מטפל-מטופל והעצמת מטופלים, טכנולוגיות המידע ברפואה, מנהיגות, רישוי ואקרדטציה, וכן חינוך והכשרה.

רחל ווילף-מירון¹, חגי קדם¹, אנטוני היימן¹, דורית גולדמן¹, אורנה שם-טוב², אהוד קוקיה¹

¹מכבי שירותי בריאות, ²ייעוץ ארגוני למכבי שירותי בריאות

פער האיכות הוא הפער בין האיכות המצויה לבין האיכות הרצויה, נתמכת הראיות המדעיות. מומחים מסכימים, כי על-מנת להקטין באופן משמעותי את פער האיכות, יש צורך בשינוי של מערכת אספקת שירותי הבריאות. מכבי שירותי בריאות גיבשה "חבילת שינוי", שמשמעותה עיצוב מחדש של הדרך שבה מכבי מספקת לחבריה את השירות הרפואי בקהילה: שירות רפואי יוזם לניהול הבריאות השלמה של קהילת מטופלים מוגדרת; עבודת צוות רב-מקצועית בראשות רופא ואחות; הטמעת שיגרת עבודה מובנית לניהול הטיפול והמעקב אחר חולים במצב כרוני; ניהול הרפואה המונעת וקידום הבריאות במיפגש מתוכנן ומרוכז; ומתן מקום מרכזי למטופל בניהול הטיפול.

על-מנת לאפשר שינוי מהותי בדרך שבה מאורגנת היום הרפואה הראשונית, נדרשו תשתיות ותנאים בסיסיים: מיקוד האסטרטגיה האירגונית בעיצוב מחדש; מדידת ביצועים השוואתית בשקיפות לכלל המנהלים, שתאפשר להעריך את השפעת השינוי ולהכיר ביחידות אירגוניות מצטיינות; מתן תמריצים למירפאות שהצטרפו מרצונן לתהליך השינוי, בין השאר על-ידי מימון תקנים של מקצועות הבריאות שיאפשרו מעבר מעבודת "סולו" לעבודת צוות; ופיתוח מנהיגות של מנהלים שרכשו מיומנויות בניהול איכות. דגש מיוחד ניתן להכשרת הרופאים המנהלים באמצעות הטמעת שפה, כלים ושיטות לניהול איכות כחלק מרכזי בתפיסת התפקיד שלהם. תהליך זה יצא לדרך בתחילת שנת 2005 כתוכנית חלוץ, והוא מתרחב בהדרגה וכלל כ-50 מירפאות ראשוניות עד סוף שנת 2007.

כשליש משיעור התמותה בבית-החולים עקב טעויות במתן תרופות נגרם מיתר-אשלגן בדם, כתוצאה ממתן בשוגג של תמיסת עירוי המכילה רמה גבוהה מדיי של אלקטרוליט זה. סיבה אפשרית ושכיחה לכך היא טעות הנגרמת בעת תהליך הכנת תמיסה המכילה אשלגן באמצעות הוספתו מאמפולה של התכשיר  המרוכז. לכן, ההמלצות בסיפרות הן להימנע מדילול האשלגן במחלקה ולתת תמיסות מוכנות מראש עם ריכוזי אשלגן ידועים. המטרה בתהליך הייתה להביא לכך שכל מחלקות ויחידות בית-החולים, למעט היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים, יטמיעו את ההמלצות שלהלן.

התהליך נערך במרכז רפואי העמק בשנים 2005-2006, ונכללו בו 26 מחלקות ויחידות קליניות (לא כולל היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים). בתהליך שבוצע בשיתוף מלא של הנהלות המחלקות נכללו הצעדים הבאים: 1) הוצאת האמפולות המכילות KCL מרוכז מהמחלקות והיחידות; 2) הגדלת מיגוון התמיסות המכילות KCL בריכוזים שונים שהוכנו על-ידי יצרן תמיסות Premixed)) ואחידות במתן שלהן; 3) העברת הסמכות להכנת תמיסות עם KCL שאינן נכללות ב-Premixed מהמחלקות לבית-המרקחת; 4) הגברת המתן של KCL בדרך פומית במצבים קליניים שבהם הוא ניתן.

נכון לינואר 2007: 1) בהשוואה ל- 2 מחלקות (8%) בתחילת התהליך, הרי שב-26 (100%) מהמחלקות והיחידות הקליניות שהשתתפו בתהליך הוצאו האמפולות מחדר התרופות; 2) האחיות אינן מדללות עוד תמיסות עם KCL במחלקה; 3) מספר סוגי התמיסות המכילות KCL וניתנות כטיפול בבית-החולים פחת מ-20 ל-10, וכולן מוכנות מראש על-ידי יצרן התמיסות או בית-המרקחת; 4) לא דווח באף חולה על בעיות הכרוכות בהחזר KCL.

לסיכום, על-ידי הטמעת ההמלצות, הפך מרכז רפואי ה"עמק" לבית-חולים שברוב מחלקותיו פחת הסיכון למתן בשוגג של אשלגן בריכוז גבוה מהמותר.
 

דן מירון¹, אשר ברזילי²

המח' לרפואת ילדים א', מרכז רפואי ה"עמק", עפולה, הפקולטה לרפואה רפופורט, חיפה, היח' למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי ספרא לילדים, תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

כל שנה, עם הגיע עונת החורף, מתעורר לתחייה שוק התכשירים המופקים מצמחים (Herbal remedies) הניתנים לצורך טיפול בזיהומים קלים של דרכי הנשימה (Common cold) או למניעתם. תכשירים המופקים מצמח האכינצאה הם הבולטים ביותר. בארצות הברית לבדה, שוק התכשירים המבוססים על אכינצאה מגיע למחזור של כ-300 מיליון דולרים בשנה. בסקר שנערך בארצות הברית על ידי ה National Health Interview בשנת 2002, נמצא כי 7.6% מהמבוגרים נוטלים אכינצאה. אף כי תכשירים המופקים מאכינצאה ניתנים למיגוון רחב של מחלות כטיפול מקומי או מערכתי, עיקר הטיפול בהן הוא כאמור בזיהומים קלים של דרכי הנשימה או מניעתם ובכך תדון סקירתנו.