תוצאת חיפוש

זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח (LAI AP) פותחו בעיקר במטרה לשפר את הדבקות בטיפול בקרב מטופלים הלוקים בסכיזופרניה, להפחית את שיעורי ההישנות ו ולצמצם את מספרם הגבוה של האשפוזים החוזרים הקשורים להפסקת הטיפול. נערכו מספר מחקרים המשווים בין זריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח לבין תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, בהם מחקרים אקראיים מבוקרים RCTs (הנחשבים ל"תקן הזהב" במערך ניסוי קליני) שהראו בדרך כלל כי ל-LAI AP אין יתרון על פני תרופות פומיות, בעוד שמחקרי תצפית מצביעים על יתרונן. ככל שמערך המחקר פרגמטי יותר, כך סביר יותר כי יתגלה יתרון ל-LAI AP לעומת טיפול פומי.

כיוון ששיעור המטופלים שכיום מטופלים ב-LAI AP קטן משיעור המטופלים שאינם דבקים בטיפול, ניתן לטעון כי קיים תת-טיפול מובהק ב-LAI AP. הטיפול בזריקות נוגדות פסיכוזה ארוכות טווח נעשה בעיקר במטופלים עם התסמינים החמורים ביותר, הדבקות הגרועה ביותר בטיפול, מספר האשפוזים הרב ביותר, והתוצאות הגרועות ביותר, דהיינו בשלבים המאוחרים יותר של המחלה. עם זאת, יותר ויותר מחקרים מצביעים על כך, כי מטופלים בשלבים המוקדמים של המחלה יכולים להפיק תועלת רבה יותר מטיפול ב-LAI AP, כאשר ההפרעה ניתנת יותר לטיפול, תוך מניעת הישנותם של התקפים ואשפוזים חוזרים והיא עשויה לטמון בחובה את היתרונות הגדולים ביותר.

כדי להוכיח את יתרון LAI AP על פני תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות, התפתח סוג חדש של מערך ניסוי קליני המשלב את התכונות של מחקרים נטורליסטיים ושל RCTs. מערך מחקרי שכזה נקרא מחקר מבוקר אקראי פרגמטי.

דוגמה למחקר כזה היא מחקר EULAST (The European Long-acting Antipsychotics in Schizophrenia Trial). זהו מחקר עוקבה (cohort) אקראי הכולל מעקב נטורליסטי אחר מטופלים הלוקים בסכיזופרניה הנמצאים בשלב מוקדם של המחלה. תוצאות המחקר יוכלו לשפוך אור על יתרונות של השימוש ב-LAI AP לעומת תרופות נוגדות פסיכוזה פומיות.

יונה קרוננברג¹, לילה מיגירוב¹, ריקי טייטלבאום סויד², מינקה הילדסהיימר²

¹מחלקת אא"ג, ניתוחי ראש וצוואר, ²מכון שמיעה ודיבור, מרכז רפואי שיבא תל השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוחי שתל שבלול הפכו להיות טיפול הבחירה בבני אדם עם ליקוי שמיעה עצבי תחושתי בדרגה חמורה עד עמוקה. בניתוח זה מוכנסת אלקטרודה לתוך שבלול האוזן הפנימית, ודרכה מועברת אינפורמציית שמיעה; זו האחרונה מקודדת דיגיטאלית ממעבד קול חיצוני, שנישא על האפרכסת, אל עצב השמיעה והגנגליון הלולייני (הספירלי).
 

אלדר כרמל¹, ריקי טייטלבאום-סויד², ללה מיגירוב¹, מינקה הילדסהיימר², יונה קרוננברג¹

המח' לרפואת אף אוזן וגרון וניתוחי ראש צוואר¹ והמכון להפרעות שמיעה ודיבור², מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

שתל שבלול הוא טיפול מקובל לשיקום שמיעה במטופלים עם ליקוי שמיעה תחושתי עצבי דו-צדדי בדרגה חמורה עד עמוקה. בשנים האחרונות פורסם מספר גדל והולך של מחקרים המצביעים על יתרונות בהשתלה דו-צדדית לעומת חד-צדדית.

במאמר זה מדווח על 15 מושתלים, ילדים ומבוגרים, אשר עברו ניתוח שתל שבלול דו-צדדי. תוצאות מבחני תפיסת הדיבור מצביעים על תועלת לשמיעה בהשתלה דו-צדדית לעומת חד-צדדית, בעיקר במבחני תפיסת דיבור על רקע רעש.

חוק טיפול בחולי נפש התשנ"א-1991, מסמיך את הפסיכיאטר המחוזי להורות על בדיקה כפויה דחופה או בלתי דחופה ועל אישפוז כפוי דחוף או לא דחוף. על-פי סעיף 12 לחוק, ניתן לערער על הוראת אישפוז כפוי (דחוף ולא דחוף) ועל טיפול כפוי במירפאה בפני הוועדה הפסיכיאטרית. מפאת מהותן והוראותיהן, ההוראות לבדיקה כפויה אינן נתונות להליך עירעור. הגשת ערער על הוראות לאישפוז כפוי בפני הוועדה הפסיכיאטרית מתרחבת והולכת. אם מוגש ערר, על הוועדה לדון בו מוקדם ככל האפשר ולא יאוחר מחמישה ימים ממועד הגשתו. עירעור על אישפוז כפוי דחוף נדון לאחר שהחולה כבר מאושפז. בשונה ממצב זה, החוק מחייב דיון בעירעור על אישפוז כפוי לא דחוף טרם אושפז החולה, זאת בתנאי שהעירעור הוגש תוך 24 שעות ממועד הנפקת הוראת האישפוז הלא-דחופה.

הוראה לאישפוז כפוי לא דחוף ניתנת על-ידי הפסיכיאטר המחוזי כאשר מתקיים אצל חולה נפש, אשר כתוצאה ממחלתו פגום במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות, לפחות אחד מהתנאים הבאים: הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון גופני שאינו מיידי; יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה; הוא גורם סבל קשה לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח-החיים התקין שלו; הוא פוגע פגיעה קשה ברכוש.

במאמר נדונים ההיבטים הקליניים והמשפטיים של "אישפוז כפוי שאינו דחוף", ומתוך פרשות החולים שתוצגנה תומחש הבעייתיות הקיימת לעיתים, ואשר ראוי למצוא לה פיתרון הן בהיבט הקליני-פסיכיאטרי והן בהיבט המשפטי.
 

גלית אביאור¹, ארי דירוא², דני פליס³, לאונור טרכאו⁴, יצחק ברוורמן¹

¹יח' אא"ג וכירורגיה ראש צוואר, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²יח' אא"ג ילדים, מח' אא"ג – כירורגיית ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, ³מח' אא"ג – כירורגיית ראש צוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, ⁴המח' לפתולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

תיסמונת עין החתול היא עיוות מלידה (Congenital malformation) הקשורה בדרך-כלל באיטמות (Atresia) פי-הטבעת, בסדק עין (Coloboma), בקו מפתח עיניים נמוך, במיקרופתלמיה, בהיפרטלוריזם, בפזילה, בנצור או בטפולת עור קדמית לאוזניים, בפגמים מלידה בלב – במיוחד פגם במחיצה, בליקויים במערכת השתן, בחריגות (אנומליות) בשלד, ולעיתים קרובות בפיגור שכלי וגופני, בכרומוזום קטן נוסף (הקטן מכרומוזום 21) נוכח, בדרך-כלל בעל שני צנטרומרים, דו-לווייני ומייצגINV DUP  (G11) 22. תינוקת בת שנתיים טופלה במחלקתנו עקב תיסמונת עין החתול המלווה בטפולות בעור קדמית לאפרכסות האוזניים עם חריגו×ת של קשת ברנכיאלית ראשונה.

יונה קרוננברג¹, מינקה הילדסהיימר², ריקי טייטלבאום-סויד², ללה מיגירוב¹

¹מח' אא"ג, ניתוחי ראש וצוואר, ²מכון שמיעה ודיבור, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניתוחי שתל שבלול בילדים החלו במחלקתנו במרץ 1990, כשנה לאחר שהחלה תוכנית השתלת שתל השבלול. ניתוח זה יש בו כדי לשנות את מהלך חייהם של ילדים שנולדו חירשים – מלימוד במיסגרות חינוך מיוחדות להשתלבות במיסגרות החינוך הרגילות. מדווח במאמר זה על ניסיון המרכז הרפואי שיבא בניתוחם ושיקומם של 286 ילדים שנותחו בין השנים 1990-2005. התוצאות השמיעתיות נבחנו באמצעות שאלונים להורים ומבחני שמיעה ייעודיים. נרשם שיפור ניכר ביכולת השמיעה של הילדים, בעיקר באלו שנותחו בשנות חייהם הראשונות ובאלו שהיה להם ניסיון קודם בהרכבת מכשירי שמיעה. הסיבוכים מהניתוח היו מועטים וזהים לאלו המדווחים בסיפרות הרפואית. תדירות הופעת כשל בשתל השבלול פחתה והלכה עם השנים, ועובדה זו קשורה בטכנולוגיית ייצור השתל המשתפרת והולכת. כשל בשתל השבלול נמצא במחלקתנו בתדירות הדומה לזו המדווחת בסיפרות הרפואית.

מיכל לונץ, ג'ואד ח'לאילה, אלכסנדר ברודסקי, תלמה שפק

מח' אף אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי בני ציון והפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

הגיל שבו צריכים להתבצע ניתוחים להשתלת שתל שבלול בילדים חופף את הגיל שבו קיימת שכיחות-יתר של דלקות אוזן תיכונה. עובדה זו מעוררת חשש מהאפשרות, שאם מתפתחת דלקת אוזן תיכונה בילד מושתל, יתפשט הזיהום מהאוזן התיכונה למערכת העצבים המרכזית דרך מערך האלקטרודות של השתל. לכן, חשוב להגיע לשליטה בדלקות אוזן תיכונה בילדים המועמדים להשתלת שתל שבלול טרם ביצוע ניתוח ההשתלה, ולתת טיפול מיטבי כנגד דלקות המתהוות לאחר ההשתלה.

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להעריך את רמת הסיכון לדלקות אוזן לאחר השתלת שתל שבלול בקבוצת ילדים מושתלים המצויים בסיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן ובאלו ללא סיכון-יתר, אשר טופלו לפי פרוטוקול מובנה שתוכנן לצורך טיפול בדלקת אוזן תיכונה לפני השתלת שתל שבלול ולאחריה.

נכללו בעבודה הנוכחית 113 ילדים שעברו השתלת שתל שבלול לפני גיל שבע שנים. שבעים מהם הוגדרו כמצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה (קבוצה "א") ו- 43 שויכו לקבוצה ללא סיכון-יתר (קבוצה "ב"). המעקב לאחר הניתוח נמשך בין 6 ל- 73 חודשים (ממוצע: 35.5 חודשים). נערכה השוואה בין הקבוצות לגבי גיל בעת ההפניה למרכז ההשתלה, גיל בעת ניתוח ההשתלה והערכת דלקות אוזן נשנות לאחר ההשתלה.

בעת ההפניה למרכז ההשתלה היה גילם הממוצע של הילדים בקבוצה "א" (המצויים סיכון-יתר ללקות בדלקות אוזן תיכונה) נמוך מזה של הילדים שהיו כלולים בקבוצת הילדים הבריאים (23.4 חודש לעומת 35.8 חודש, בהתאמה). פרק הזמן שחלף מעת ההפניה לזמן ההשתלה היה ארוך יותר בקבוצה שלקתה בדלקות אוזן תיכונה בטרם ההשתלה. למרות זאת, בעת ההשתלה היה הגיל הממוצע של הילדים בקבוצת הסיכון לדלקות אוזן נמוך יותר מגיל הילדים ללא סיכון: 32.5 חודשים לעומת 42.2 חודשים בממוצע, בהתאמה. לאחר ההשתלה, 28 ילדים מקבוצת הסיכון (40% מהקבוצה) לקו בדלקות חדות או בהפרשה דרך צינורית האיוורור שבאוזן המושתלת לעומת 4 ילדים מקבוצה "ב" (9.3% מכלל הקבוצה). בקרב 11 מתוך 28 הילדים שלקו בדלקות אוזן לאחר ההשתלה היוו הדלקות אתגר טיפולי. עשרה מהם השתייכו לקבוצה "א" (14% מהקבוצה). מרבית המחוללים שבודדו מדלקות אוזן תיכונה בקבוצה זו היו אופייניים לדלקת אוזן תיכונה חדה. מסטואידיטיס חדה התפתחה בשלושה ילדים, בכולם ללא סיבוכים תוך-גולגולתיים וללא צורך בניתוח לכריתת המסטואיד.

לסיכום, הפניה מוקדמת למרכז ההשתלות מובילה לביצוע השתלה בגיל צעיר יותר, גם בילדים הלוקים בדלקת אוזן תיכונה. שכיחות דלקות האוזניים לאחר ניתוח השתלת שתל שבלול בילדים נמוכה משכיחות דלקת אוזן תיכונה לפני ניתוח ההשתלה, גם בילדים עם סיכון-יתר לדלקת אוזן תיכונה. בשלב זה לא ניתן לאתר בטרם ההשתלה מי מהילדים בקבוצת הסיכון הגבוה לדלקת אוזן יהווה לאחר ההשתלה אתגר טיפולי מבחינת דלקות אוזן.
 

אלכסנדר טייטלבאום, שרית וולפו, רחל פארן, יוסף זיסלין, דב דרומר, סרגיי רסקין, גרגורי כץ, מיכאל שלפמן, עמרן ג’אבר, רמונה דורסט

המרכז הירושלמי לבריאות הנפש כפר-שאול, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

שיטתsnoezelen  או גרייה רב-חושית מבוקרת, מאפשרת באמצעות חשיפה מבוקרת לגירויים רב-חושיים שעוצמתם, אופיים וכמותם נשלטים על-ידי המטפל, למצוא איזון בין רגיעה לפעילות של המטופל.  הסביבה הטיפולית של הסנוזלן היא שיטה טיפולית המכילה גירויי שמיעה, ראייה, מגע וריח. הטיפול מבוצע בחדר מרופד המיועד לכך, עם ריח לבנדר, שבו נשמעת מוזיקה מרגיעה, יחד עם תאורה וצבעים מתחלפים, תמונות טבע מרגיעות עם אביזרים מיוחדים לשם תחושה נעימה במגע עמם. שיטת הסנוזלן הוצעה לראשונה בהולנד בשנת 1979 על-ידי מטפל באומנות בשם ad verheul כתוצאה מתיסכול מתוצאות טיפולים מסורתיים בילדים הלוקים בפיגור שכלי קשה. השיטה יושמה לראשונה בילדים עם קשיי התפתחות. טיפול בחדר גרייה רב-חושית מבוקרת בפסיכיאטרייה של המבוגר יושם לראשונה בישראל בשנת 2002 במרכז הירושלמי לבריאות הנפש, בית-חולים כפר שאול. בעבודה זו נסקר הרקע התיאורטי המהווה בסיס לטיפול בחדר זה בחולי נפש במצב חד. מדווח על היישום הקליני בטיפול בחולים במצבים סוערים במחלקה סגורה באמצעות "סנוזלן" כדרך נוספת להרגעה, היכולה להוות חלופה להגבלה גופנית. הדבר מומחש במאמר הנוכחי בפרשות חולים מייצגות. הטיפול בחדר הגרייה הרב-חושית הוכח כאמצעי טיפול יעיל, והביא לירידה משמעותית במספר הקשירות במחלקת הגברים שבה יושמה השיטה בהשוואה למחלקת נשים סגורה שבה לא יושמה שיטת טיפול זו.

לסיכום, טיפול בגרייה רב-חושית מבוקרת במחלקות פסיכיאטריות סגורות עשוי לצמצם את הצורך באמצעי כפייה, לשפר את התנאים במחלקות הסגורות ולהביא לירידה באות הקלון (סטיגמה) של אישפוז פסיכיאטרי בכלל והמחלקה הסגורה בפרט.

סרגיי רסקין, אלכסנדר טייטלבאום, יוסף זיסלין, מיכאל שלפמן, רמונה דורסט

המרכז הירושלמי לבריאות הנפש "כפר-שאול", מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, הדסה, ירושלים

החוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, הקנה לוועדה המחוזית לפסיכיאטרייה את הסמכות לפקח על הוראות לאישפוז פסיכיאטרי כפוי וטיפול פסיכיאטרי מירפאתי כפוי, וכן על הארכתן. ביום 01.06.2002 הוחל במחוז ירושלים בפרויקט ניסיוני (Pilot) של ייצוג נפגעי נפש בוועדות מחוזיות לפסיכיאטרייה באמצעות סיוע משפטי ביוזמה של משרד המשפטים ובהסכמת משרד הבריאות.

מודגם בפרשת החולים הנוכחית חוסר האיזון בין שיקולים רפואיים למשפטיים בוועדות המחוזיות לפסיכיאטרייה ובבית-המשפט המחוזי. חוסר האיזון בין ההיבט הרפואי למשפטי עשוי להביא לשיחרור מוקדם מאישפוז, בטרם הושגה הטבה במצב המטופל, והחלטה כזו עלולה להסתיים בהחמרה במצב הנפשי, בהסלמה בתוקפנות, בעימות עם החוק או חלילה במסוכנות לאחר או לאדם עצמו עד להתאבדות. בנוסף, מודגם בפרשת חולים זו חוסר האיזון ביחס להגשת עירעור על החלטת ועדה מחוזית לפסיכיאטרייה הבאה מטעם הסיוע המשפטי בהשוואה לזו הבאה מטעם הגורמים המטפלים.

במיסגרת הפרויקט הניסיוני נערך מחקר ראשוני של קבוצת מטופלים ששוחררו מאישפוז כפוי על-ידי ועדה פסיכיאטרית עם ייצוג משפטי, לבין קבוצת בקרה של חולים ששוחררו על-ידי הוועדה ללא ייצוג משפטי. מהמחקר עלה, כי חולים המשתחררים בעקבות ייצוג משפטי נשארים בקהילה כעבור שישה חודשים פחות מאשר חולים ללא ייצוג משפטי בשיעור של 42% לעומת 75%, בהתאמה.

תוצאות המחקר (עד כה) מחזקות את חששם של המטפלים שהשיחרור דרך הוועדה או בית-המשפט המחוזי באמצעות סיוע משפטי נעשה לעיתים קרובות בטרם עת, וכי הוועדה ובית-המשפט מתרכזים בהיבטים משפטיים, מבלי שניתן דגש הולם להיבטים רפואיים-טיפוליים.

אנו סבורים, כי הסיוע המשפטי במתכונתו הנוכחית חסר את האיזון הנדרש בין ההיבט הרפואי למשפטי ובין רצון החולה המיוצג על-ידי עורך דינו לבין טובת החולה, שעליה אמונים הרופאים הפסיכיאטרים.

Compulsory, Ambulatory Psychiatric Treatment

R. Durst, A. Teitelbaum, Y. Bar-El, M. Shlafman, Y. Ginath

Arie Jaros Jerusalem Mental Health Center and Talbieh Mental Health Center (Affiliated with the Hebrew University-Hadassah Medical School, Jerusalem) and Israel Ministry of Health, Jerusalem District

The Treatment of Mentally Sick Persons Law of 1955, was repealed and replaced by the Law of 1991. Under the latter, the Order for Compulsory Ambulatory Treatment (OCAT) was addressed for the first time (Section 11, a-d). According to this law, the district psychiatrist instead of issuing a hospitalization order, may issue an OCAT, under which the required treatment is given within the scope of a clinic which he designates, for up to 6 months and under conditions which he specifies. This is done on the basis of psychiatric examination, or an application in writing from the director of a hospital or clinic, when continued ambulatory treatment is needed after discharge from hospital or instead of compulsory hospitalization. The district psychiatrist may extend the period of treatment for further periods, none of which is to exceed 6 months. Compulsory ambulatory treatment is to enable patients to benefit from the positive aspects of living freely in the community, while receiving prompt treatment under compulsory conditions. The concept offers a partial solution, achieving a balance between civil liberties and clinical needs, between over-confinement and under-treatment which might be dangerous or neglectful. The clinical impression has been that the OCAT has not fulfilled expectations. The purpose of this study was to examine the topic in a systematic way in Jerusalem and the soutern districts for the 4 years since inception of the law. In 44.4% of cases OCAT was proven to be effective, while in 33.1% it was found to be ineffective and did not prevent compulsory hospitalization, one of its main goals. It was partially effective in the rest of the cases. It is recommended that suitable means for the enforcement of the law be allocated and that the subject of forceful hospitalization and OCAT be made a mandatory subject in the residency program of psychiatrists.