תוצאת חיפוש

רקע: מחקרים קודמים הדגימו עלייה בשכיחות השמנה ודירוג סוציו-אקונומי נמוך בקרב חולי קורונה מאומתים, וזאת על רקע הקשר הידוע בין השמנה וסטטוס סוציו-אקונומי נמוך.

מטרת המחקר: לנסות ולהבין טוב יותר את הקשר החשוב בין משקל הגוף, דירוג סוציו-אקונומי והסיכון להדבק בנגיף הקורונה.

שיטות המחקר: ביצענו מחקר חתך רוחבי שבדק את הסיכון  לבדיקת PCR  חיובית ל-SARS-Cov-2 במטופלים שפנו לאגף לרפואה דחופה במרכז הרפואי שיבא, במהלך הגל הראשון של הפנדמיה.

תוצאות: מצאנו כי בהשוואה למשקל תקין, עלייה ב- BMI קשורה בעלייה בסיכון לתוצאות חיוביות ללא תלות בגיל, מין, מצב סוציו-אקונומי או צפיפות אוכלוסין.  (BMI 25-29.9 kg/m²: OR = 1.42, 95% CI 1.07 - 1.90; BMI 30-34.9 kg/m²: OR = 1.50, 95% CI 1.06 – 2.11; BMI ≥ 35 kg/m²: OR = 1.61, 95% CI 1.02 – 2.46).

בנוסף, מין זכר, מצב סוציו-אקונומי נמוך וצפיפות אוכלוסין קשורים גם הם בסיכון מוגבר לתוצאת בדיקה חיובית כגורמים בלתי תלויים במשקל הגוף.

מסקנות: הבנת גורמי הסיכון להדבקות והאופן בו הם קשורים זה בזה יכול להוות בסיס ליצירת אסטרטגיה להגנה על אוכלוסיות בסיכון מפני הדבקות במחלות נגיפיות עונתיות או התפרצות פנדמית.

השמנת יתר חולנית מוגדרת כמחלה על ידי ארגון הבריאות העולמי, מאחר שהיא מובילה לירידה באיכות ובתוחלת החיים. הוכח כי ניתוחים בריאטריים הם הכלי היעיל ביותר לטיפול בהשמנת יתר חולנית ובמחלות הנלוות אליה. הירידה המשמעותית במשקל מובילה ברוב המטופלים להיווצרות עודפי עור באזורים רבים בגוף שיכולים לגרום לבעיות רפואיות, תפקודיות ונפשיות. הניתוחים להסרת עודפי עור (ניתוחים בתר-בריאטריים) פותרים את הבעיות הרפואיות הנלוות לעודפי העור, ויכולים לשפר את איכות החיים, מדדי הדיכאון ולעזור לשמר את הירידה במשקל לאורך זמן. ניתוחים אלו כוללים הסרת עודפי עור מדופן הבטן, הירכיים, הזרועות, החזה ועוד. המפתח להצלחה הוא התאמת הניתוח הנכון למטופל הנכון בזמן הנכון, ולכן חשוב לבצע הערכה קדם ניתוחית מקיפה, לבנות תוכנית ניתוחים מותאמת אישית (כתלות במחלות הרקע, המצב הנפשי ומערך התמיכה של המטופלים), ולעבוד עם צוות קבוע ומיומן תוך שיתוף פעולה הדוק עם המחלקה לכירורגיה והצוות הבריאטרי, כדי להימנע מסיבוכים ניתוחיים ולקבל תוצאות ניתוחיות מיטביות.

עד כה בוצעו באסותא אשדוד 76 ניתוחים בתר-בריאטריים ב-56 מטופלים (67.1% הסרת עודפי עור מדופן הבטן, 14.47% מתיחת ירכיים, 10.52% מתיחת זרועות, 5.26% הרמת/הקטנת שדיים, 2.63% גינקומסטיה) עם אשפוז ממוצע של 2.24 ימים לאחר הניתוח ושיעור סיבוכים תואם לספרות – 19.73% היפרדות שוליים/בעיות בריפוי פצע, 7.89% זיהום בפצע הניתוח, 13.15% סרומה, 6.75% דמם /דמומת (המטומה), 1.31% נמק בעור שהצריך הטרייה וסגירה. לא היו אירועי DVT/PE ולא אירועי תמותה. במאמר זה, נסקור את הפעילות הבתר-בריאטרית במסגרת השירות הבתר-בריאטרי בבית החולים אסותא אשדוד.

רעלת  היריון היא מהגורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה של האם ועוברה. מחקרים מדגימים כי הפקטורים האנגיוגניים   PlGFו- 1-sFlt  הם מדדים מבטיחים לאיתור הסיכון לרעלת היריון סב-לידתית.  

מטרות: לבחון את תרומת הפקטורים האנגיוגניים  PlGF, 1-sFlt  לניהול קליני וחישוב עלות-תועלת  בנשים הרות המתקבלות במחצית השנייה להריונן למיון יולדות בחשד לרעלת היריון.

שיטות המחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי לקביעת רמת הפקטורים האנגיוגניים בנשים שאושפזו במחלקת הריונות בסיכון בחשד לרעלת היריון ונוהלו בהתאם לפרוטוקול המקובל. תוצאים קליניים ומיילדותיים נאספו מהתיק הממוחשב. סיכון לרעלת היריון נקבע לפי ערכי PlGF נמוך מ-150 פג/מ"ל ו/או יחס PlGF/1sFlt- גבוה מ-38.

תוצאות: נבדקו 105 נשים, מהן 28 בקבוצת הבקרה שאושפזו עם סיבוכים אחרים, ואף אישה לא  פיתחה רעלת היריון. בקרב החשודות לרעלת היריון היו 66 נשים, מהן 27 (41%) פיתחו רעלת היריון, ובעזרת המדדים האנגיוגניים ערך הניבוי החיובי (PPV ) לרעלת היריון היה 90% (PlGF נמוך מ-150) וכ-88.9% מהמקרים (יחס PlGF/1sFlt- גבוה מ-38), (0.001 > p). קבוצת החשודות לIUGR כללה 11 נשים, מהן 6 אומתו (54.5%), וערך הניבוי השלילי (NPV) בקרב החיוביות לתסמונת היה 90.5% ל-PlGF נמוך ו-89.5% ליחס PlGF/1-sFlt גבוה.

דיון: הפקטורים האנגיוגניים היוו מדד אמין לניבוי רעלת היריון. לפי 8,355 לידות לשנה, 584 מקרי חשד לרעלת היריון, ועלות בדיקה במעבדת בית החולים הייתה 114 ₪ (66,576 ₪ לשנה), נערך מודל כלכלי אשר לפיו עלות ימי אשפוז שניתן לחסוך בבדיקות פקטורים אנגיוגנים היא 2.64 מיליון ₪ -- חיסכון של פי 40 ביחס לעלות הבדיקה.

מסקנות: מדידת הפקטורים האנגיוגניים בנשים המגיעות לחדר מיון בחשד לרעלת היריון יעיל וחוסך בהוצאות הבריאות.

סיכום: התוצאות הראשוניות ממרכזנו מצביעות על יעילות וחיסכון כלכלי בהכנסת בדיקת הפקטורים האנגיוגניים כקו ראשון במיון נשים הרות עם חשד לרעלת היריון. נדרש לאשש את ממצאי המחקר במדגם גדול יותר

הקדמה: בעבודות רבות נמצא שסוג התביעה השכיח ביותר בתביעות על רשלנות רפואית הוא "כשל או איחור באבחנה".

מטרות: לזהות מאפיינים הקשורים לנזק משמעותי ומוות באירועים הקשורים לעיכוב באבחנה או כשל באבחון בתביעות על רשלנות רפואית.

שיטת מחקר: נערכה בקרת רשומות של תביעות בגין רשלנות רפואית נגד כללית עקב איחור באבחנה בין השנים 2019-2010. נאספו נתונים דמוגרפיים, נתוני המוסד נגדו הוגשה התביעה, משך העיכוב באבחנה, סוג הטעות, האבחנה השגויה והנכונה, מאפייני הרופא שזיהה את האבחנה הנכונה, ונבדק הקשר בינם לבין חומרת הנזק שנגרם.

תוצאות: נותחו 354 אירועים (60.9% גברים, גיל חציוני 48 שנים). בשליש מהאירועים התביעה הוגשה גם נגד מרפאת הקהילה. האבחנות הנכונות השכיחות ביותר היו מחלות לב וכלי דם (20.6%), זיהום (18.9%), וסרטן (15.8%). ל-37.6% נגרם נזק בינוני, 23.9% – נזק חמור ו-24.8% מתו. בניתוח רב משתנים, הגורמים הקשורים לנזק חמור היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, המחלקה המעורבת (ילדים, פנימית ורפואת המשפחה – בסיכון מוגבר לנזק חמור) ומומחיות הרופא שנדרש לשם קביעת האבחנה (נוירולוגיה ונוירוכירורגיה בסיכון מוגבר לנזק חמור). הגורמים הקשורים למוות היו גיל המטופל, אבחנת סרטן או מחלות לב וכלי דם, מעורבות של המחלקה הפנימית ומומחיות הרופא שנדרש לקביעת האבחנה (כאשר הרופא היה פנימאי הסיכון למוות היה מוגבר).

מסקנות: במחצית מהתביעות על רשלנות הכרוכות באיחור באבחנה או כשל באבחון נגרם נזק חמור או מוות. גורמים הקשורים לנזק הם גיל המטופל, האבחנה, והמומחיות הרפואית המעורבת בתביעה.

דיון: המאמר סוקר פתרונות אפשריים על מנת לצמצם כשל באבחון או איחור באבחנה.

סיכום: חשוב להכיר את נושא הכשל באבחון כגורם משמעותי בתביעות ואת הדרכים להקטנתו.

המהפכה התעשייתית הרביעית מביאה לשינוי בכל הנוגע למידע ועיבודו על ידי בינה מלאכותית. לשינוי זה צפויות השלכות מכוננות על שירותי הרפואה והבריאות הקיימים, ועל מקצוע הרפואה עצמו. המאמר סוקר מספר שינויים המתרחשים במקביל, ואת השפעותיהם החזויות. לדוגמה, מעבר למידע עתק: מעבר מרפואה המבוססת על כמויות מידע יחסית קטנות, שהמוח האנושי יכול לעבד, למידע עתק (Big Data); מעבר זה נובע מההתווספות שכבות מידע חדשות, דוגמת מידע אורכי, OMICS, מידע מהרשתות החברתיות ומהאינטרנט, מידע סביבתי, מידע קולי ועוד. שכבות אלה מצטרפות למקורות הוותיקים (אנמנזה, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ודימות).

המעבר לחיזוי רפואי: בעוד שההתמקדות כיום היא במידע אבחנתי, שנועד לזהות את מחלתו של המטופל, ניתן לראות מעבר לאיסוף מידע פרדיקטיבי, שיחזה את רמת הסיכון של המטופל לפיתוח מחלות מסוימות בעתיד.

המעבר למערכות בינה מלאכותית: לנוכח היקפי המידע העצומים אור כמויות המידע שעימם צריך הצוות הרפואי להתמודד, אלגוריתמים של בינה מלאכותית נדרשים לניתוח המידע ולהפקת תובנות שיסייעו לרופאים בעבודתם.

הירידה בעלויות הפקת וניתוח המידע: בעוד שכיום נדרשת השקעה כבדה בתשתיות לאיסוף המידע ולניתוחו, העלויות אמורות לרדת דרמטית בשנים הקרובות.

המטופל שותף באיסוף המידע: חלק גדול מהמידע ייאסף על-ידי החולה עצמו והמחשוב הלביש שהוא נושא. כפועל יוצא של כל אלה המידע, שבעבר היה מצוי במלואו בבעלות גורמי הבריאות, יעבור לבעלות מספר גורמים, לרבות החולה.

שינויים אלו מציבים סיכונים ואתגרים, לדוגמה העדר קישוריות בין מקורות המידע, או סוגיית הבעלות על המידע, סוגיות אבטחה קשות, וכמות האתגר בתרגום המידע לידע ותובנות מעשיות שיתמכו בקבלת ההחלטות הרפואיות.

קצב ואיכות ההטמעה נגזרים משני כוחות הפוכים: ההתפתחויות הטכנולוגיות מחד גיסא, וחסמי המערכות מאידך גיסא. התנגדויות יכולות להגיע מצד המשתמשים – רופאים, בתי חולים ומבטחים. ההתנגדויות נובעות לרוב משיקולי תקציב, מרצון להגן על המטופלים מסיכונים, מהצפה בפניות, משמרנות ומשנאת סיכון. בנוסף קיימים חסמים רגולטוריים של ה-FDA וגופים מקבילים. רפואת העתיד מציבה אתגרי מדיניות ורגולציה גדולים. על הרגולטור להיערך בחכמה אך במהירות לשינויים הדרמטיים, תוך שמירה על בטיחות המטופל.

הקדמה: רעלת היריון היא סיבוך רפואי המופיע ב-3%-5% מכלל ההריונות, המתאפיינת בעליית לחץ דם ובהופעת חלבון בשתן לאחר שבוע 20 להיריון. בהיעדר זיהוי וטיפול מוקדמים, עלולה רעלת היריון להחמיר עד להופעת פרכוסים ומוות. במחקרים אחרונים הודגם, כי רמה נמוכה של פקטור גידול השליה (Placental Growth Factor-PLGF) בנסיוב האם מאפשרת זיהוי מוקדם של הריונות בסיכון לרעלת היריון.

מטרות: מחקר ראשוני לבדיקת התאמת בדיקת רמת PLGF מעל 150 פ"ג/מ"ל בנסיוב האם ככלי לשלילת התפתחות של רעלת היריון לפני לידה.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שכלל נשים הרות שאושפזו במחלקת היריון בסיכון במרכז הרפואי "שמיר" בחשד לרעלת היריון בין שבועות 24⁺⁰ ו-36⁺⁶. לאחר חתימתן על הסכמה מדעת, נלקחה דגימת דם לקביעת רמות PlGF. הנשים נוהלו לפי פרוטוקול מחלקה לבירור רעלת היריון שכלל מדידות לחץ דם, חלבון בשתן, בדיקות דם רלוונטיות (ספירת דם, תפקודי כליה, כבד וסימני המוליזה). תוצאות בדיקת ה-PlGF נותרו חסויות.

בדקנו התפתחות רעלת היריון תוך 14 ימים ותוצאים קליניים ומיילדותיים נוספים, שנאספו מהתיק הרפואי הממוחשב, סיכום רופא מטפל ותשאול טלפוני של כל אישה.

תוצאות: מתוך 29 הרות שגויסו למחקר, רמות PlGF של 10 היו מעל 150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 528.7 פ"ג/מ"ל (טווח 1300-168)], ול-19 היה PlGF מתחת ל-150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 44.7 פ"ג/מ"ל (6.5-95.3), p<0.001), שמתוכן 14 פיתחו רעלת היריון, ו-5 לא פיתחו רעלת היריון (ערך מנבא חיובי - 73.7%). מהנשים עם PlGF גבוה, אחת פיתחה רעלת היריון (ערך מנבא שלילי - 90%), ספציפיות הגילוי – 93.3% וסגוליות – 64.3%.

מסקנות: לראשונה בישראל הראינו, כי על ידי שילוב בדיקת PlGF בבירור חשד לרעלת היריון נמצאו רגישות וערך מנבא שלילי גבוהים, כמדווח בספרות.

דיון: במודל המתבסס על 184,500 לידות חי בישראל (2018) ובאומדן של 7% אשפוזים בחשד לרעלת היריון, נמצא יחס 1/8.28 בין עלות מבחן PlGF (2.52 מיליון ₪) לעומת ההוצאה המיותרת לימי אשפוז (21.37 מיליון ₪).

לסיכום: נדרש מחקר גדול יותר כדי לאשש את תוצאות מחקרנו.

במהלך שנים רבות, החולים במחלות ריאומטיות (rheumatic diseases) טופלו בארץ ובעולם על ידי מומחים ממקצועות שונים כולל רפואה פנימית, רפואת ילדים, אימונולוגיה, אורתופדיה ורפואת שיקום. בשנת 1925 ובמהלך הכינוס האירופאי להידרולוגיה רפואית, הוקם ה-International Committee on Rheumatism, ובעקבות מפגש זה הוקמו מרפאות ואיגודים מקצועיים בתחום הרימטולוגיה בעולם ובארצות-הברית.

בארץ, במהלך שנות השישים והשבעים של המאה הקודמת, השלימו מומחים ברפואה פנימית התמחות במקצוע הרימטולוגיה בצפון אמריקה ובאירופה, והם אלה שהיוו את הגרעין לאבות המקצוע בארץ.

בספטמבר 1965 נפתחה לראשונה במרכז רפואי רבין על ידי ד"ר ישראל מכטיי ז"ל המרפאה למחלות ריאומטיות. פרופ' מרדכי פרס היה הרימטולוג השני בארץ ובשנת 1969 הוקם השירות לרימטולוגיה במרכז הרפואי שיבא. בהמשך, בשנת 1973, הקים פרופ' שרף ז"ל לאחר התמחות באנגליה שירות בתחום הרימטולוגיה ומחלקת אשפוז לרימטולוגיה במרכז רפואי רמב"ם, ופרופ' מרדכי ירון ז"ל בשנת 1980 חנך את השירות בתחום הרימטולוגיה במרכז הרפואי סוראסקי. באותה תקופה הקים פרופ' יעקב הורוביץ שירות לרימטולוגיה במרכז רפואי סורוקה. לאחר מכן מרפאות רימטולוגיות הוקמו בכל המרכזים בארץ.

החברה לרימטולוגיה הוקמה בתחילת שנות ה-80 על ידי הפרופסורים פרס, ירון ושרף. חברה זו לא זכתה להכרה על ידי מוסדות ההסתדרות הרפואית. בשנת 1988 הוכרה הרימטולוגיה כמקצוע-על של הרפואה הפנימית. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה נוסד בשנת 1989 והוכר כחלק בלתי נפרד מההסתדרות הרפואית בישראל.

הקדמה: טיפול בעירוי לתוך הווריד אינפליקסימאב, חלבון עם פעילות anti TNF-α, הניתן כטיפול במחלות המפרקים הדלקתיות ומחלות המעי הדלקתיות, יכול לגרום לאירוע של רגישות יתר לעירוי. מתן טיפול מקדים בסטרואידים לפני התחלת עירוי האינפליקסימאב עשוי למנוע את התגובה.

מטרות: המטרות היו: (1) להעריך את היארעות תגובתיות לעירוי במטופלי מחלות מעי דלקתיות ומטופלי מחלות ריאומטיות המטופלים באינפליקסימאב, עם או בלי מתן מקדים של סטרואידים, בהתאמה; (2) לבחון האם יש הפחתה של היארעות אירועי תגובתיות יתר לעירוי בקרב המטופלים עם טיפול מקדים.

שיטות מחקר: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי שנערך בבית החולים סורוקה, הכולל 92 תיקי מטופלים. קבוצה א' כללה 70 מטופלים הלוקים במחלות ריאומטיות אשר טופלו באינפליקסימאב ללא טיפול מקדים. קבוצה ב כללה 22 מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות אשר טופלו באינפליקסימאב לאחר טיפול מקדים בסטרואידים. הוערכו היארעות וחומרת תגובות התגובתיות לעירוי. הסטרואידים שניתנו כטיפול מקדים היו הידרוקורטיזון.

תוצאות: מצאנו כי היארעות תגובתיות לעירוי בקבוצה אשר קיבלה אינפליקסימאב ללא טיפול מקדים הייתה 26.1% (18/69), בעוד ההיארעות בקבוצה אשר קיבלה אינפליקסימאב עם טיפול מקדים הייתה 13.6% (3/22). התוצאות אינן משמעותיות מבחינה סטטיסטית, אך מייצגות מגמה. רוב התגובות התרחשו בטיפול השני ורובן היו בדרגת חומרה בינונית.

מסקנות: נראה כי קיימת מגמה לטובת יתרון לטיפול מקדים בהידרוקורטיזון לפני מתן עירוי אינפליקסימאב, במיוחד בהתחשב בהשלכות המזעריות שיש לטיפול כזה, במינון ובתדירות שנבדקו.

הקדמה: התנקבות של מערכת העיכול אינה תופעה נדירה בקרב חולים המופנים לחדר מיון עם הסתמנות חדה בבטן. זוהי אבחנה מסכנת חיים המחייבת אבחון וטיפול בשלב מוקדם. בדיקת דימות של בית החזה והבטן היא בדיקת הבחירה הראשונית לגילוי אוויר חופשי בחלל הבטן. מתצפיות קלינית של הצוות המטפל עולה הרושם, כי בדיקה זו אינה תורמת דיה לאבחנה ולקבלת החלטות בחולים שעברו ניתוחי בטן בעבר.

מטרות: בדיקת השפעה של תוצאות ביצוע צילום בית החזה והבטן על תהליך קבלת החלטות כשמתעורר חשד להתנקבות במערכת העיכול בקרב חולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן.

שיטות המחקר: עבודה זו היא רטרוספקטיבית. במהלך העבודה נערכה השוואה בין הממצאים בצילומי בית החזה והבטן לבין הממצאים בבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן ודוחות הניתוחים. כל הצילומים עברו בדיקה חוזרת של רדיולוג בכיר בלתי-תלוי במחקר.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר כללה 69 חולים שסווגו לשתי קבוצות: 39 (56.5%) חולים (קבוצה 1) ללא רקע של ניתוחי בטן קודמים ו-30 (43.5%) מטופלים (קבוצה 2) עם אנמנזה של ניתוחי בטן. הרגישות של צילומים לזיהוי אוויר חופשי בקבוצה 1 הייתה 69.2% בהשוואה לרגישות של 53.3% בקבוצה 2. לא נמצאה מובהקות סטטיסטית בין שתי הקבוצות. ההבדל לא נמצא משמעותי גם בסיווג לפי מיקום ההתנקבות. תשעה-עשר מתוך 30 (63.3%) החולים שעברו ניתוחי בטן בעבר נזקקו לבדיקת טומוגרפיה מחשבית של הבטן טרם הניתוח לעומת 38.5% מהמטופלים ללא אנמנזה של ניתוחי בטן.

מסקנות: על פי תוצאות המחקר, אנו ממליצים לא לבצע צילומי רנטגן באופן שיגרתי בחולים לאחר ניתוחי בטן קודמים, אלא לשים דגש על קידום מהיר של בדיקת טומוגרפיה לבירור ממצאים.

דיון: רק במחציתם של החולים עם רקע של ניתוחי בטן קודמים צילומי רנטגן שגרתיים עשויים לזהות אוויר חופשי. ושיעור ניכר ממטופלים אלו עדיין נזקק לטומוגרפיה מחשבית של הבטן לשם קבלת ההחלטות.

סיכום: תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שצילום בית החזה או הבטן אינו יעיל דיו לצורך קבלת החלטות בחולים עם אנמנזה של ניתוחי בטן קודמים. יש צורך במחקר פרוספקטיבי רב מוסדי לאישוש תוצאות המחקר.

הקדמה: שינוי פרדיגמה אדיר מתרחש ברפואה, ומקורו בהתבססותה של הרפואה הדיגיטלית, ויחד עימה הופעת טכנולוגיות עמוקות חדשות, שהצירופים ביניהם יוצרים מפץ של פתרונות רפואיים חדשניים. המהפכה הטכנולוגית והקצב האקספוננציאלי מביאים שינויים חברתיים מרחיקי לכת שמשפיעים אף הם על הרפואה.

שינוי הפרדיגמה ברפואה: הקצב האקספוננציאלי הגובר של השינויים שקרוי המהפכה התעשייתית הרביעית משנה את הרפואה. המאמר סוקר את שינויי הפרדיגמה המתחוללים ברפואה במספר מימדים שלובים, דוגמת מעבר ממיקוד בחולי למיקוד בבריאות; מעבר מצבירה איטית של ידע וקצב פיתוח איטי של פתרונות רפואיים לקצב שינוי אקספוננציאלי; מרפואה אישית לרפואה דיגיטלית; מרפואת אוכלוסייה לרפואה מותאמת אישית; ועוד.

כל מימד כזה מציב אתגרים בפני מערכות הבריאות, רגולטורים, הציבור והתעשייה. והשורה התחתונה היא שהרפואה חוזרת הביתה, אבל ממש לא בדרך שבה רופא הכפר בדק את מטופליו לפני 100 שנים ויותר.

ההזדמנות בהתבססות הרפואה הדיגיטלית וטכנולוגיות חדשות היא יצירת זמן לרופא להמשיך להיות משמעותי במקומות בהם הוא נחוץ, כטרנספורמטור במשוואה שאינה מתכנסת של מחסור במשאבים ועליה בביקוש.

רופאים, מערכות וארגוני הבריאות, משרד הבריאות, חברות הביטוח והתעשייה צריכים להיערך לשינוי הפרדיגמה כל אחד במקומו ובתפקידו. תידרש חשיבה מעמיקה על התכליות לכל התשתיות הקיימות, על תפקיד הרופא, על שילוב טכנולוגיות ועוד.

ראש וראשונה ראוי להתחיל את הכל במטופל - בחשיבה ופעולות פרקטיות לשיפור בריאותו ואיכות חייו מחד, ולצמצום הוצאות הרפואה מאידך. המוחות המובילים והמשפיעים צריכים להיערך במהירות לשינוי – ולתכנן "אשפוזי בית" בצד צוותים רפואיים רב תחומיים נתמכי טכנולוגיה שיתנו למטופל הצרכן בדיוק את מה שהוא רוצה וזקוק לו.

אכלזיה (Achalasia) היא מחלה אידיופתית נדירה, הגורמת לתחלואה ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. המחלה מתאפיינת בפגיעה בתנועתיות של גוף הוושט ובמנגנון ההרפיה של סוגר הוושט התחתון. תסמיני המחלה הם קושי בבליעה, כאב בבית החזה, הקאות וירידה במשקל. אבחון המחלה מתבסס על בדיקת מנומטריה שמעידה על כישלון הרפיה בסוגר הושט התחתון והפרעה או היעלמות של תנועתיות הוושט. בדיקת אנדוסקופיה שמראה ושט רחב עם תוכן נוזל או מזון בתוכו ובדיקת בליעת בריום שמדגימה ושט רחב והיצרות של נקודת מעבר ושט-קיבה, הן בדיקות עזר נוספות שיכולות לתמוך באבחנה. הופעת מנומטריה ברוזוליוציה גבוהה (High Resolution Manometry-HRM) בעשור האחרון איפשרה אבחון יותר מדויק של אכלזיה וחלוקה לשלוש קטגוריות שונות, בהתאם לסוג ההפרעה המוטורית בוושט, כפי שנקבע בסיווג על שם שיקגו (Chicago classification). מערכת הטיפול באכלזיה כולל תרופות, טיפול אנדוסקופי באמצעות הזרקת בוטולינום או הרחבת בלון לסוגר הוושט התחתון, וניתוח – קריעת שריר סוגר הוושט התחתון בניתוח על שם הלר (Heller myotomy).

Per Oral Endoscopic Myotomy (POEM) הוא טיפול אנדוסקופי שפותח לאחרונה ומדמה את הניתוח שנועד לטיפול באכלזיה. יתרונותיו הם העובדה שהוא טיפול פחות פולשני בשיעורי הצלחה שמדמים את הניתוח הקלאסי. בשנים האחרונות זוכה POEM לדרישה בקרב מטפלים ומטופלים כאחד, בשל הוכחות במחקרים על יעילותו ובטיחותו. בסקירה זו נדון על האבחון של אכלזיה והטיפול בלוקים בה, בדגש על ההתקדמות המודרנית בתהליך האבחון HRM והטיפול החדיש בשיטת POEM.

אסקיאל פלמנוביץ¹, מיכל פרנקל², יפתח חצרוני¹, מאיר ניסקה¹, ניב מרום¹, נעמה קונסטנטיני³, לאונרדו טרחו⁴, רון בכר⁴, גדעון נובק⁴, זהב לנקובסקי⁵, גדעון מן¹

¹מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ³מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ⁴חייל הרפואה, צה"ל, ⁵משמר הגבול, משטרת ישראל

הקדמה: תסמונות כאב ופציעות שימוש יתר מהוות תוצר לוואי בעייתי של הפעילות הגופנית המאומצת במהלך האימונים ביחידות חי"ר, במיוחד בקרב נשים לוחמות. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף עלולות להשפיע על כושר ויכולות הלחימה.

מטרות: המטרה במחקר היא לבדוק את ההשפעה של אפוד לחימה חדש ומותאם מיגדר על ההיארעות של כאב גב תחתון (LBP), כאב בקידמת הברך (AKPS) וכאב פלנטרי בעקב (PHFP) בקרב לוחמות חי"ר.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי אקראי בקרב 243 מגוייסות חי"ר ממשמר הגבול. המעקב נערך במשך ארבעה חודשי טירונות. סך הכול 101 חיילות צוידו באפוד לחימה סטנדרטי Unisex Special Unit Fighting Vest)) ו-139 חיילות צוידו באפוד חדיש (New Fighting Vest), המותאם באופן ייחודי למבנה הגוף העליון הנשי. אפוד זה סופק בשלוש מידות וכלל רצועות הניתנות להתאמה. מידע על שיעור פציעות ותסמונות כאב נאסף כל שבועיים, וכלל מעבר על רשומות רפואיות וביקורי מירפאה, תוך שימת דגש מיוחדת על תלונות הנוגעות לכאבי גב, כאב בקידמת הברך וכאב עקב פלנטרי.

תוצאות: 240 חיילות השלימו את מהלך המחקר. עם שלוש חיילות אבד הקשר במעקב. כאב גב תחתון הופיע בקרב 86% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 82% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב בקדמת הברך הופיע בקרב 65% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 62% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב עקב פלנטרי הופיע בקרב 73% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 69% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית).

מסקנה: בהתאם למימצאים במחקר זה, אפוד לחימה מותאם מיגדר שתוכנן להתאמה למבנה הגוף הנשי, לא הפחית את השיעור של תסמונות כאב ושימוש יתר כדוגמת: כאב גב תחתון, כאב בקידמת הברך וכאב פלנטרי בעקב. יש מקום לבחון השפעה מגינה של גורמים אחרים מפני פציעות שימוש יתר בקרב חיילות חי"ר, כגון שינויים במשקל הציוד הנישא, ושינויים בעצימות ובאופי תוכניות האימונים. עולה מהמחקר, כי תסמונת כאב ופציעות עקב שימוש יתר בקרב לוחמות שכיחות יותר מהמדווח. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף יכולות להשפיע על כושר ויכולת לחימה. מספר חוקרים מצאו כי שינויים בציוד הלחימה, כגון גודל ומשקל, יכולים להשפיע על שיעורן של פציעות אלה, אך עדיין יש מחסור במידע מבוסס בכל הנוגע לשינויים מבוססי מיגדר לציוד הלחימה ולהשפעותיהם. עולה כי אפוד מותאם לגוף האישה לא הפחית את השכיחות של פציעות עקב שימוש יתר.

צפורה שחורי-רובין

המכללה האקדמית לחינוך על שם קיי, באר שבע

בשנת 1938, התכנסו כארבעים רופאות ארץ ישראליות בביתה של ד"ר חנה יעקב פלר, כדי לבחון את הקמתו של ארגון רופאות שיְיַצֵג את ענייניהן. הן בחרו בד"ר חנה יעקב פלר ליו"ר הראשונה, קבעו שמרכזו של הארגון יהיה בתל אביב, וכי הן תתכנסנה למפגשים חברתיים-מקצועיים ולשמיעת הרצאות. מלחמת העולם השנייה עיכבה את הקמתו הרשמית של הארגון, שבוצע רק בשנת 1948, עת היו רשומות בו 673 רופאות (מתוך 3,369 רופאים רשומים בישראל). באותה שנה הצטרף הארגון הישראלי לארגון הרופאות הבינלאומי. הארגון הישראלי פעל בארבעה תחומים: קידום הרופאה במקצועהּ על ידי מתן הרצאות מקצועיות, קידום מעמד הרופאה על ידי מתן הזדמנות לאישה-הרופאה, מניעת אפליה מקצועית ופיתוח קשרים בינלאומיים. הרופאות העדיפו לפעול כארגון נפרד של רופאות בתוך המסגרת הכללית של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י), כל עוד יהיו קיימים תנאים מפלים לגבי הרופאה.

ד"ר שושנה שקופ-פרנקל, הרופאה הכירורגית-פלסטית הראשונה בישראל, הייתה אחת מהפעילות המרכזיות בארגון מראשיתו. היא כיהנה כגזברית ומזכירה, ואף הייתה חברה במועצת סניף תל אביב של ההסתדרות הרפואית. פעילותה הנמרצת זכתה להערכה עמוקה, הן בארץ הן בחו"ל, ובינואר 1963 היא נבחרה לסגנית יו"ר ארגון הרופאות הבינלאומי, תפקיד אשר מילאה עד שנת 1968. בשנת 1965 היא נבחרה בנוסף ליו"ר ארגון הרופאות הישראלי ומילאה תפקיד זה ברציפות עד שנת 1999.

מהו ארגון הרופאות הבינלאומי, מתי הוקם ולאיזו תכלית? ומה היו המשימות שלקח על עצמו ארגון הרופאות הישראלי? מאמר זה נועד לתת מענה לסוגיות אלה ואחרות, ולדווח על פעילותה רבת השנים של ד"ר שקופ-פרנקל במסגרת שני הארגונים, תוך שהיא מצליחה לשלב בין מקצועהּ כרופאה-מנתחת כירורגית פלסטית, לבין עיסוקיה הציבוריים ולבין חובותיה כאֵם לילדים.

ליאור זלר^1,4,5, אדוארד לינג^3,4,5, מחמוד אבו שקרה^2,4,5

¹מחלקה פנימית ו', ²מחלקה פנימית ד', ³מחלקת ילדים ב', ⁴היחידה לרימטולוגיה, ⁵המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון

תסמונת בכצ'ט היא מחלה דלקתית רב מערכתית. ביטויי המחלה כוללים ביטויים בעור ככיבים בחלל הפה או דרכי המין, ביטויים בעיניים כדלקת הלשכה, ובנוסף תיתכנה הסתמנויות כלל גופיות המערבות את מערכת העצבים המרכזית ומערכת העיכול. ההיסטופתולוגיה הנפוצה ביותר היא דלקת של עורקים וורידים בגדלים שונים. הטיפול במחלה מגוון ומותאם למערכת המעורבת.

נטיית הרופאים היא לטפל בנוגדי קרישה בחולים הלוקים בפקקת בכלי הדם, אולם יעילותו של טיפול זה לא הוכחה במחקרים מבוקרים והוא אף עלול לגרום לסכנת דימום – במיוחד בקרב הלוקים במיפרצת בכלי הדם – כתוצאה מהתהליך הדלקתי. בפרשת חולה זו, אנו מציגים דילמה טיפולית בחולה צעיר אשר פיתח פקקת בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונים ומיפרצת בכלי הדם בריאות.

אבי הרלב¹*, מראם אבופול-עזב²*, איריס הר ורדי¹, אליהו לויטס¹, איתן לוננפלד^3,1, מחמוד חליחל^3,2

¹היחידה לפוריות והפריה חוץ גופית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה על שם שרגא סגל, ³ המרכז לחקר מתקדם וחינוך ברבייה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

*השתתפו במחקר באופן שווה.

הקדמה: שימור פוריות בקרב מטופלים העוברים טיפול רפואי שעלול להופכם לבלתי פוריים, הוא כיום חלק מחייב מהטיפול. עם זאת, בעוד שבזכרים בוגרים ניתן להקפיא זרע לצורך שימור פוריות, הרי שבילדים טרם גיל ההתבגרות עדיין לא נוצרים תאי זרע הניתנים להקפאה ושימור רקמת אשך, וניסיון זה נמצא עדיין בשלבי מחקר. במכרסמים הצלחנו להדגים יכולת הבשלה של תאי הנבט לתאים דמויי תאי זרע המסוגלים לעבור תגובת אקרוזום.

מטרות: לגדל, להרבות ולשמר תאי נבט מרקמת אשך של ילדים בתנאי מעבדה, על מנת לאפשר פוריות עתידית לילדים לפני גיל ההתבגרות המיועדים לטיפול גונדוטוקסי תוקפני (אגרסיבי).

שיטות: ילדים המיועדים לעבור כימותרפיה במינון גבוה, אשר עלולה לפגוע בפוריותם, הופנו למרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה. נלקחה דגימה מרקמת אשך אחד. רוב דגימת האשך הועברה להקפאה לצורך שימור, וחלק מהרקמה הועבר לצורך ניסיון גידול והבשלת תאי הנבט (ספרמטוגוניות) בתנאי מעבדה.

תוצאה: לראשונה, הצלחנו לגדל תאי רקמת אשך למשך תקופה של יותר מחודשיים. בתרבית נצפו תאים בודדים או בצברים בגדלים שונים. חלק מהתאים נצבעו ו/או ביטאו סמנים ייחודיים לשלב הטרום-מיוטי, ובנוסף לכך תאים אחרים ביטאו סמנים ייחודיים לשלב המיוטי.

מסקנות: תוצאות חיוביות ומעודדות של גידול התאים בתרבית וסימנים לחלוקות מיוטיות הודגמו לראשונה בתנאי מעבדה. יש צורך בהמשך המחקר על מנת להגיע להבשלת זרע מלאה בתנאי מעבדה, תוך בחינת תקינות תאים אלו מבחינת גנטית ואפיגנטית לפני הזרקתם לביציות לצורך הפריה ויצירת עוברים.