תוצאת חיפוש

הקדמה: מחלות לב וכלי דם הן גורם התמותה העיקרי בעולם. הביטויים השכיחים ביותר של מחלות אלו הם מחלת לב איסכמית ואוטם שריר הלב. למרות ההתקדמות בטיפול, לטיפולים הקיימים השפעות לוואי ומגבלות רבות. כיום כבר ידוע כי לשיקום גופני השפעות מיטיבות על חולי לב, אך לא קיימת עדיין הגדרה מהו חלון הזמן המיטבי להתחלת השיקום לאחר אוטם שריר הלב. בשנים האחרונות קיים עניין גובר בבחינת הקשר שבין מחלת לב איסכמית לדינמיקה המיטוכונדרית בתאי שריר הלב, השינויים המיטוכונדריים עלולים להוביל להאצת הנזק ללב, והטיפול בתרופות מבוססות פפטידים יכול להיות פתרון חדשני, יעיל ובטוח.

מטרת המחקר: בחינת היעילות של התערבות שיקומית או פולשנית לאחר אוטם שריר הלב, להערכת הזמן המיטבי להתחלת פעילות הגופנית לאחר אוטם, והערכת חשיבות התפקוד המיטוכונדרי בהיווצרות הנזק.

השערת המחקר: לפעילות גופנית מוקדמת ולשימוש בפפטיד יש השפעה מגנה ומיטיבה על הלב לאחר אוטם.

שיטות המחקר: 60 חולדות סווגו ל-6 קבוצות (n=10): 6 קבוצות עברו ניתוח לקשירת העורק השמאלי-קדמי היורד (LAD) ושחרורו לאחר 30 דקות, 3 קבוצות ביצעו אימון רצף-מתון לשמונה שבועות שהחלה בתזמונים שונים לאחר האוטם (שלושה, שבעה, ועשרים ואחת ימים מהאוטם), קבוצה נוספת, טופלה בהזרקה של פפטיד שתוכנן לעכב קשרי חלבון-חלבון לוויסות הדינמיקה  המיטוכונדרית 5 דקות לפני פתיחת העורק, קבוצה שעברה אוטם ללא טיפול, וקבוצה שעברה ניתוח דמה נקבעו כקבוצות בקרה.  הערכת התוצאות בוצעה בבחינת תפקוד המיטוכונדריה, אקוקרדיוגרפיה, סמנים דלקתיים וביוכימיים בדם, עקומות נפח/לחץ, מבחן מאמץ מירבי והיסטולוגיה.

תוצאות ומסקנות: פעילות גופנית או טיפול בפפטידים הביאו לתוצאות טובות יותר במדדי הפגיעה בלב בהשוואה לקבוצות הבקרה, ומצביעות על תזמון עדיף לטיפול ועל ההשפעה המיטוכונדרית בעקבות הפגיעה בלב.

הקדמה: מחלות לב וכלי דם הן גורם התמותה העיקרי בעולם. הביטויים השכיחים ביותר של מחלות אלו הם מחלת לב איסכמית ואוטם שריר הלב. למרות ההתקדמות בטיפול, לטיפולים הקיימים השפעות לוואי ומגבלות רבות.

כיום כבר ידוע כי לשיקום גופני השפעות מיטיבות על חולי לב, אך לא קיימת עדיין הגדרה מהו חלון הזמן המיטבי להתחלת השיקום לאחר אוטם שריר הלב.

בשנים האחרונות קיים עניין גובר בבחינת הקשר שבין מחלת לב איסכמית לדינמיקה המיטוכונדרית בתאי שריר הלב, השינויים המיטוכונדריים עלולים להוביל להאצת הנזק ללב, והטיפול בתרופות מבוססות פפטידים יכול להיות פתרון חדשני, יעיל ובטוח.

מטרת המחקר: בחינת היעילות של התערבות שיקומית או פולשנית לאחר אוטם שריר הלב, להערכת הזמן המיטבי להתחלת פעילות הגופנית לאחר אוטם, והערכת חשיבות התפקוד המיטוכונדרי בהיווצרות הנזק.

השערת המחקר: לפעילות גופנית מוקדמת ולשימוש בפפטיד יש השפעה מגנה ומיטיבה על הלב לאחר אוטם.

שיטות המחקר: 60 חולדות סווגו ל-6 קבוצות (n=10): 6 קבוצות עברו ניתוח לקשירת העורק השמאלי-קדמי היורד (LAD) ושחרורו לאחר 30 דקות, 3 קבוצות ביצעו אימון רצף-מתון לשמונה שבועות שהחלה בתזמונים שונים לאחר האוטם (שלושה, שבעה, ועשרים ואחת ימים מהאוטם), קבוצה נוספת, טופלה בהזרקה של פפטיד שתוכנן לעכב קשרי חלבון-חלבון לוויסות הדינמיקה  המיטוכונדרית 5 דקות לפני פתיחת העורק, קבוצה שעברה אוטם ללא טיפול, וקבוצה שעברה ניתוח דמה נקבעו כקבוצות בקרה.  הערכת התוצאות בוצעה בבחינת תפקוד המיטוכונדריה, אקוקרדיוגרפיה, סמנים דלקתיים וביוכימיים בדם, עקומות נפח/לחץ, מבחן מאמץ מירבי והיסטולוגיה.

תוצאות ומסקנות: פעילות גופנית או טיפול בפפטידים הביאו לתוצאות טובות יותר במדדי הפגיעה בלב בהשוואה לקבוצות הבקרה, ומצביעות על תזמון עדיף לטיפול ועל ההשפעה המיטוכונדרית בעקבות הפגיעה בלב.

המעבר לחינוך רפואי מבוסס כשירויות – Competency Based Medical Education  הוא אחת המגמות הבולטות כיום בחינוך רפואי בצפון אמריקה ובאירופה, ונמצאת בראשית דרכה גם בישראל. במאמר זה נתמקד בהערכת כשירויות (Competencies) קליניות על ידי כלי לתצפית ומשוב – ה-Mini-Clinical Evaluation Exercise) Mini-CEX) – שפירושה הערכה קצרה של ביצוע קליני. הערכה קצרה של ביצוע קליני (Mini-CEX) היא כלי להערכה ממוקדת של ביצוע קליני  שאומץ על ידי ה-American Board of Internal Medicine (ABIM) וה-European Federation of Internal Medicine  (EFIM)  - ככלי להערכה בעקבות תצפית ישירה במפגש מטפל-מטופל. המהימנות והתוקף של  מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני נבדקו ואושרו במספר רב של מחקרים בעבר.  יתרונות הערכה קצרה של ביצוע קליני: גמישות המאפשרת הערכה במגוון מתארים קליניים, זמן קצר יחסית הדרוש לביצוע הערכה, מהימנות גבוהה בשל האפשרות לבצע הערכות מרובות לכל לומד, תוקף רב יותר של תוכן ההערכה בגלל ביצוע הערכות של בעיות קליניות מגוונות, ואפשרות לעקוב אחר התקדמות המתאמן באמצעות אותו כלי הערכה. הטמעת מיני-הערכה קצרה של ביצוע קליני בלימודי הרפואה ובתכניות ההתמחות בישראל יכולה להיות נדבך משמעותי ביישום  עקרונות ה-CBME בישראל. היכרות של העוסקים בחינוך רפואי בישראל עם כלי זה תקדם את האפשרות להעריך המפגש הקליני ולתת משוב במסגרת חינוך רפואי מבוסס מיומנויות  בישראל.

רקע: סחרחורת היא תלונה שכיחה הכוללת מגוון מצבים המתוארים כחוסר יציבות או אשליה של תנועה סיבובית. השכיחות של התקף סחרחורת במהלך החיים מוערכת בעד 30% באוכלוסייה וכ-5% מסך הפניות לרופא משפחה הן בשל סחרחורת. האבחנה המבדלת רחבה ויכולה לערב את האוזן הפנימית, מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית, בעיות לב ועוד. בעוד שמקרים שגרתיים ניתן לאבחן ולטפל ברפואה הראשונית (רופאי משפחה) או שניונית (רופאי אף אוזן וגרון) בקהילה, קיימים מצבים שבהם מומלץ להפנות את המטופלים למרפאת סחרחורת שלישונית – בשל אבחנה לא ברורה, חוסר שיפור לאחר טיפול תרופתי או פיזיותרפיה, רקע רפואי מורכב עם פגיעה במספר מערכות המקשה על יכולת הפיצוי, סחרחורת כרונית, הפרעה וסטיבולרית דו-צדדית ועוד. לכן, הקמנו מרפאת סחרחורת ושיווי-משקל שלישונית, רב-תחומית, בקריה הרפואית רמב"ם לבריאות האדם שתיתן מענה לאותם מצבים בלתי שגרתיים.

מטרה: להציג את שנת הפעילות הראשונה במרפאה השלישונית לסחרחורת ושיווי משקל.

שיטה: נערך מחקר רטרוספקטיבי מבוסס רשומות רפואיות של כל המטופלים שהופנו למרפאה.

תוצאות: 123 מטופלים, שמהם 76 (62%) נשים בגיל ממוצע של 56 שנים (19-85, 16±) נבדקו במרפאה החל מהאחד באוקטובר 2020 עד 31 באוקטובר 2021. טרם בדיקתם, 79 שנים (64%) מטופלים הופנו מרופא אף אוזן גרון בקהילה עקב תלונות של סחרחורת או חוסר שיווי משקל ממקור שאינו ברור. סך הכול 49 (40%) מהמטופלים חוו את התלונות מזה מספר שנים ו-61 (50%) מהמטופלים על בסיס יומיומי. בקרב 56 (45.5%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה ממקור וסטיבולרי, וב-67 (54.5%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה ממקור מרכזי או אחר. בקרב 20 (36%) מהמטופלים הסחרחורת הייתה יותר מסיבה אחת. האבחנות הווסטיבולריות השכיחות היו סחרחורת תנוחתית התקפית טבה (BPPV ,Benign paroxysmal positional vertigo) ומחלת מנייר. האבחנות השכיחות ביותר מסיבה מרכזית או פונקציונאלית היו צילחה (מיגרנה) וסטיבולרית ו-PPPD (Persistent postural perceptual dizziness). שיפור בתסמינים נצפה בקרב 29 (88%) מהמטופלים לאחר טיפול בפיזיותרפיה וסטיבולרית במרפאה השלישונית במרכז הרב תחומי לעומת 8 (50%) מטופלים שטופלו בקהילה (p value < 0.05). פיזיותרפיה נמצאה כטיפול יעיל יותר במטופלים צעירים בני פחות מ-65 שנים ובמטופלים עם פגיעה וסטיבולרית, אשר החלו טיפול בששת החודשים הראשונים מהופעת התסמינים (p value < 0.05). לעומתם, מטופלים עם תחלואת רקע (בעיקר נוירולוגית או קרדיווסקולרית) השתפרו פחות (p value < 0.05).

מסקנות: מרפאת סחרחורת שלישונית עם צוות רב-תחומי יכולה לתת מענה למקרים של סחרחורת עמידה ו/או אבחנה לא ברורה. חלק עיקרי בטיפול ובשיקום כולל פיזיותרפיה וסטיבולרית ויש להתחיל אותה מוקדם ככל האפשר מרגע הופעת התסמינים.

חתכים באמה וביד מהווים פגיעת טראומה שכיחה ביותר, עם שיעור גבוה של פגיעה בגידים מכופפים של האצבעות. על הרופא הראשוני להכיר את ההסתמנות הקלינית כולל הבדיקה הגופנית המכוונת, היות שיש לאבחנה משמעות מכרעת לגבי אופי הניתוח והתזמון שלו. במרוצת השנים חלה התקדמות בטכניקות הטיפול הניתוחי והשיקום, לאור תרומתו המכרעת של פרופ' איזידור קסלר – ממובילי תחום כירורגיית כף היד בישראל. למרות ההתקדמות, במקרים מסוימים עדיין נדרש ניתוח מורכב יותר, לעיתים אף בשני שלבים, במיוחד לאחר הסתמנות מאוחרת של הפגיעה.

הקדמה: יתר לחץ דם שכיח בקרב חולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה. NiCAS, כלי לא פולשני, מבוסס אימפדנס, מאפשר ניתוח המודינמי המלמד על תפוקת הלב, הסטטוס הוולמי והתנגודת ההיקפית (פריפרית).

מטרות: מטרת המחקר הייתה ללמוד על הגורמים ליתר לחץ דם בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה. 

שיטות מחקר: למחקר גויסו חולים המטופלים בהמודיאליזה כרונית שעברו הערכה המודינמית טרם ביצוע הדיאליזה האמצעית בשבוע. חולים עם לחץ דם סיסטולי מעל 140 ממ"כ או דיאסטולי מעל 90 ממ"כ הוגדרו כלוקים ביתר לחץ דם. חולים עם נפח כל גופי של שגבוה בסטיית תקן מהנפח הצפוי על פי  נוסחת קושניר הוגדרו כהיפרוולמיים, וחולים עם תנגודת היקפית מעל dyn*sec/cm⁵*m² 3,000 הוגדרו כבעלי תנגודת היקפית  מוגברת.

תוצאות: 144 מטופלים נכללו במחקר. מהם 67 (47%)  לקו ביתר לחץ דם. מבין כלל החולים הלוקים ביתר לחץ דם, רק ב-18 (27%) הודגמה היפרוולמיה בכניסה לדיאליזה. בקרב 30 (45%) מהמטופלים היה טונוס היקפי מוגבר (בממוצע 4474±1592dyn*sec/cm⁵*m²). מטופלים עם יתר לחץ דם משני לטונוס היקפי מוגבר היו בעלי ותק גבוה יותר בדיאליזה (50±45  לעומת 20±8  חודשים 0=0.018), דופק איטי יותר (71±11 לעומת  79±11  פעימות לדקה p=0.002), ותפוקת לב נמוכה יותר (עםstroke index של  28±7  לעומת  44±8ml/m²ו-p<0.001)  בהשוואה למטופלים עם יתר לחץ דם ללא תנגודת היקפית מוגברת.

מסקנות: תנגודת היקפית מוגברת הודגמה כגורם העיקרי ליתר לחץ דם בקרב 67 חולים עם יתר לחץ דם הלוקים באי ספיקת כליות כרונית ומטופלים בדיאליזה. חולים הסובלים מיתר לחץ דם משני לעלייה בתנגודת ההיקפית מתאפיינים בתפוקת לב נמוכה,

סיכום: ניהול מיטבי של יתר לחץ דם בחולים עם אי ספיקת כליות המטופלים בהמודיאליזה צריך להיות מותאם אישית ולהסתייע בכלים שיתרמו לבחירת אסטרטגיה טיפולית המתבססת על סילוק עודפי נוזלים לעומת תרופות מרחיבות כלי דם

הקדמה: היכולת הקוגניטיבית היא היכולת העיקרית שנפגעת במחלת הסכיזופרניה, אך הגורמים המובילים לכך אינם ברורים.

מטרות: להעריך את השפעת הגיל, מחלות גופניות, תרופות אנטיכולינרגיות, מגדר ושנות השכלה על המיומנויות הקוגניטיביות של מאושפזים המאובחנים במחלה נפשית.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שבו נכללו 249 מאושפזים (153 גברים ו-96 נשים) הסובלים מהפרעה פסיכוטית (סכיזופרניה או הפרעה סכיזואפקטיבית) שעברו הערכה קוגניטיבית על ידי מרפאות בעיסוק. המיומנויות הקוגניטיביות הוערכו באמצעות מבחן ציור שעון ומבחן סטטוס נוירו-התנהגותי-קוגניטיבי.

תוצאות: נמצא קשר ליניארי מובהק בין גיל (p<0.001), מחלות גופניות (p<0.05), ושנות השכלה (p<0.001) לבין תפקוד קוגניטיבי. התרופות האנטיכולינרגיות והמגדר לא השפיעו על המיומנויות הקוגניטיביות.

מסקנות: גיל מבוגר, עומס מחלות גופניות ושנות השכלה מועטות משפיעים על המיומנויות הקוגניטיביות של מאושפזים המאובחנים בפסיכוזה. לעומת זאת, תרופות אנטיכולינרגיות ומגדר אינם משפיעים על מיומנויות אלה.

דיון וסיכום: המחקר מצביע על רגישות גבוהה יותר של מבחן הסטטוס נוירו-התנהגותי-קוגניטיבי בהשוואה למבחן השעון כאשר יש מחלות גופניות. כמו כן, על פי ממצאי שני המבחנים ניתן להניח, שרמת השכלה גבוהה היא גורם מגן מפני התדרדרות קוגניטיבית במחלת הסכיזופרניה

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית במספר המטופלים המבוגרים הלוקים במחלות ממאירות. מטופלים אלה מהווים אתגר טיפולי גדול בשל שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית, מצב תפקודי נמוך יותר ולעתים קרובות אבחנה של המחלה בשלב מתקדם יחסית. הגישה המועדפת לטיפול במחלות ממאירות היא גישה רב תחומית. בעשור האחרון אנו עדים לשילוב של תחום הגריאטריה כחלק מהצוות הרב תחומי וזאת על מנת להעריך טוב יותר את יכולת המטופלים לעמוד בטיפול אונקולוגי או כירורגי ובמידת הצורך להכין אותם טוב יותר לטיפולים אלה.

במאמר זה, אנו סוקרים את השימוש בכלים גריאטריים שונים, דוגמת הערכה גריאטרית כוללנית, שבריריות וסרקופניה, והשפעתם על תהליך קבלת ההחלטות של הרופאים המטפלים ועל התוצאים של הטיפולים השונים כולל תוצאי הניתוחים.

בסקירה זו אנו מראים, שהערכה גריאטרית כוללנית היא הבסיס להערכת המטופל האונקולוגי המבוגר, ולהיערכות נכונה לטיפול בו על מנת לשפר את התוצאים של הטיפול ולצמצם את סיבוכיו.

קצב הגידול המהיר של אוכלוסיית הקשישים בישראל במקביל להתפתחות מתמשכת של הטיפול האונקולוגי והכירורגי במחלת הסרטן, מצביעים על הצורך לייחד משאבים ומאמצים לטפל באוכלוסייה ייחודית זו. אנו ממליצים על שילוב של הגריאטריה בצוות הרב תחומי שמטפל באוכלוסייה זו

רקע: כל בוגרי הפקולטה לרפואה נדרשים לעבור שנת סטאז' בטרם יקבלו רישיון לעסוק ברפואה. על פי מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים שמדווחים על ידי הסטז'רים, ניתן להבחין בשוני משמעותי בין המחלקות ובתי החולים השונים. שוני זה תלוי גם במוסד שבו למד הסטז'ר את לימודי הרפואה.

מטרה: לתאר שלוש התערבויות לשיפור איכות שנת הסטאז'.

שיטות: ראשית, כל הסטז'רים שלמדו בחו"ל ללא קשר לשפת האם נדרשו לעבור ריאיון (בטרם תחילת הסטאז'), שבמהלכו הציגו בפני שני רופאים בכירים חולה שאותו ראיינו כשעה קודם לכן. הסטז'ר נדרש להפגין ידע סביר בדיבור, קריאה וכתיבה בשפה העברית, בדגש על מונחים רפואיים בסיסיים. שנית, ביום הראשון של הסטאז' במחלקות הפנימיות, השתתפו הסטז'רים באוריינטציה בנושאים שונים, כולל קליניים ומנהלתיים. שלישית, בסוף הסבב במחלקות הפנימיות השתתפו הסטז'רים במפגש אינטראקטיבי שנועד להקנות כלים לבחירת הקריירה העתידית ברפואה.

תוצאות: ראשית, במהלך שלוש השנים הראשונות, 101 סטז'רים שלמדו בחו"ל עברו את המבחן בעברית, מהם 89 (88%) עברו בפעם הראשונה, השאר עברו את המבחן בפעם השנייה או השלישית כעבור 3-1 חודשים שבמהלכם נדרשו לשפר את כישורי השפה העברית שלהם. מתוך 31 הנשים, 30 (97%) עברו בפעם הראשונה, בהשוואה ל-59 מתוך 70 הגברים (84%) ( .(p=0.065עשרים-ושבעה מתוך 28 הסטז'רים היהודים (96%) עברו את המבחן בפעם הראשונה בהשוואה ל-62 מתוך 73 (85%) הסטז'רים הלא יהודים (p=0.99). הרופאים במחלקה הפנימית שעבדו עם הסטז'רים דיווחו על שיפור משמעותי ביכולתם של בוגרי חו"ל להשתתף בכל הפעילויות מהיום הראשון במחלקה. שנית, בסיומו של יום האוריינטציה, 137 סטז'רים מילאו משוב שהכיל התייחסות ל-12 נושאים שונים; רמת ההסכמה עם נושאים אלו סומנה על Likert scale שנע בין 1 (נמוך) ל-5 (גבוה מאוד). הציונים נעו בין 4.2±0.1 ל-4.7±0.6. רמת הסכמה גבוהה ורמת הסכמה גבוהה מאוד לנושאים השונים נעה בין 79% ל-96%. שלישית, 96 סטז'רים מילאו משוב לאחר שהשתתפו בדיון האינטראקטיבי לגבי הקריירה העתידית שלהם, בסיום הסבב במחלקות הפנימיות. המשוב כלל התייחסות לחמש שאלות על נושאים שהועברו במהלך הדיון. רמת ההסכמה עם נושאים אלו נעה בין 3.8±0.8 (בנוגע לשאלה "האם המפגש הרחיב את הבנתך לגבי האפשרויות והמגבלות בבחירת הכיוון בעתיד?") לבין 4.5±0.7 (בנוגע לשאלה "מה מידת החשיבות לקיום הסדנה?"). ניתוח לתת-קבוצות הראה שיש הבדלים משמעותיים בין סטז'רים לסטז'ריות (הסטז'רים סברו שהסדנה הייתה חשובה יותר מכפי שסברו כך הסטז'ריות, P<0.01) ובין בוגרי חו"ל לבוגרי הארץ (p <0.001).

מסקנה: מגוון התערבויות משפיעות באופן חיובי על האיכות והיעילות של שנת הסטאז' כפי שמדווח על ידי הסטז'רים עצמם.

בחינות הן חלק בלתי נפרד מהליך ההתמחות הרפואית במדינת ישראל ולא ניתן לקבל תואר מומחה מבלי לעבור בחינות אלו. המועצה המדעית היא הגוף האחראי על הליך הכשרת הרופא, ועדת הבחינות העליונה על הבחינות. ועדות בחינה מקצועיות כפופות להחלטות מקצועיות של ועדת הבחינות העליונה.

בחינות ההתמחות נעשות בשני שלבים: שלב א' (בחינה בכתב) ושלב ב' (בחינה בעל פה). שינויים במתכונת בחינות שלב א', בבחינות שלב ב', ובהליך הערעורים על תוצאות הבחינה, נעשים לאחר הליכי חשיבה ובדיקה מעמיקים ובהנחיית אנשי מקצוע.

במהלך כהונתה של ועדת הבחינות העליונה הנוכחית נעשו מספר שינויים משמעותיים בבחינות שלב א', הכוללים: (1) הפחתת מספר השאלות במקצועות הכירורגיים; (2) איחוד שני חלקי הבחינה במקצועות כירורגיה כללית, אורולוגיה, כירורגיית כלי דם, כירורגיה פלסטית, וכירורגיית ילדים; (3) חשיפת השאלות לאחר הבחינה ושינוי הליך הערעור.

כמו כן, נעשו שינויים בחלק מהמקצועות בבחינות שלב ב', וזאת בהתאם לכללים הבאים: (1) שאיפה לריבוי תחנות בחינה; (2) שני בוחנים בתחנה; (3) תכנים מובנים ואחידים בכל תחנות המבחן, דהיינו, שאלות כתובות מראש; (4) הערכת הנבחנים על גבי טפסי הערכה מובנים; (5) מילוי טופס ההערכה על ידי כל אחד מהבוחנים, ללא התייעצות ביניהם; (6) חישוב ציונים אוטומטי על בסיס אחוז הנקודות שצבר הנבחן מתוך מקסימום הנקודות האפשרי; (7) החלטה מראש על ציון מעבר בכל מקצוע.

ועדת הבחינות העליונה של המועצה המדעית פועלת ותפעל כל העת לקיום בחינות מקצועיות, הוגנות, מהימנות ותקפות.

התמחות מבוססת תוצאים מחליפה בהדרגה מתכונות התמחות קיימות. הצורך בשינוי פני ההתמחויות נובע משינויים באופן עבודת המתמחים וחשיפתם לזירות הלימוד, בהיקף הידע הרחב הנדרש כיום בהתמחות, בשימוש נרחב בטכנולוגיות מתקדמות (בחדר הניתוח), וכן בצורך בפלטפורמות הוראה חדשות להנגשה וללימוד במהלך ההתמחות, לנוכח הנטל האדמיניסטרטיבי הפוגע בפרק הזמן הנדרש לעבודה קלינית והוראה בד בבד עם ההתמחות. השינוי במבנה ההתמחות מחייב את הצבתן של אבני דרך (משימות ידע ומיומנויות), ושימוש בכלי הערכה ובחינה למידת רכישת הידע והמיומנות. חדר הניתוח הוא זירת ההכשרה למיומנויות טכניות ומיומנויות אחרות של המתמחים בכירורגיה.

חינוך רפואי מבוסס יכולות Competency Based Medical Education (CBME) הוא גישה חינוכית ההולכת ותופסת מקום מרכזי בחינוך הרפואי בימנו. שקיפות ואחריותיות (accountability) לציבור הם חלק מיסודות גישה זו, שכן החינוך הרפואי חייב לוודא כי בוגריו רכשו את המיומנויות והיכולות העצמאיות הנדרשות מהם בכל תחומי הפעילות המרכזיים של מקצועות הרפואה. אימוץ גישה זו מדגיש את המקום המרכזי שיש לאימון מבוסס סימולציה. אימון מעשי בסביבה בטוחה תומך בהכשרה הנעשית בבית החולים או בקהילה ומאפשר, בין השאר, יישור קו מקצועי בין לומדים שונים, חשיפה מבוקרת למצבי קיצון ואימון מעמיק ורפלקטיבי לתחומים הרכים והחשובים של תקשורת מטפל מטופל ושל עבודת צוות. בשונה מהגישה השולייתית המסורתית, המחויבות הגוברת של מערכות החינוך הרפואי לציבור המטופלים מחזקת את הצורך גם בהכשרה מעשית בסביבה בטוחה (למטפל ולמטופל) ככלי משלים לשיפור בטיחות הטיפול, באמצעות מפגש ראשוני ומעמיק עם מטופלים מדומים לפני תחילת הטיפול במטופלים אמיתיים. שילוב מבחן מעשי, כבחינת הסמכה או בוחן מוכנות, הוא מובן מאליו ב-CBME בשל הרצון להעריך את יכולת הנבחן להגיש בפועל ובאופן עצמאי טיפול איכותי ובטוח. הטמעת CBME ככלי הכשרה ובחינה ברמה הלאומית, כמו גם הטמעת תכניות הכשרה מבוססות סימולציה, מחייבות הנחיה ומעורבות ישירה של הרגולטורים במערכת הבריאות. במאמר זה, נתאר תכניות אימון לאומיות מבוססות סימולציה המשתלבות, כבר היום, בהכשרה מבוססת יכולות בענפי הרפואה השונים. בהיותן תכניות לאומיות, הן מועברות בהנחיה ובשיתוף עם הרגולטורים. מחד גיסא, ה-CBME היא גישה חדשה שיישומה מחייב שינוי תרבותי, משאבים, ותיאום והפעלה של גורמים רבים. מאידך גיסא, הסימולציה היא כלי אימון והערכה קיים ומבוסס היכול לשמש כעוגן וכמנוע להאצת תהליכי הבניה וההטמעה של תכניות ההכשרה מבוססת היכולות.

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית מצטרף למסעה של המועצה המדעית לשיפור ההתמחות ברפואה בישראל. הפיכת ההתמחות ממונחית זמן ומקום להתמחות המונחית הכשרה והערכת מיומנויות, היא תהליך מורכב ורב שלבי. במאמר מתואר הרקע התיאורטי שעליו מבוסס הצורך לשינוי ההתמחות, דוגמאות לסוגי מיומנויות (מיומנויות בסיס המשותפות לכלל מקצועות הרפואה ומיומנויות ייחודיות להתמחות ברפואה פנימית), ודרכי ההנחלה וההערכה שלהן. כמו כן, מתוארות בקצרה דוגמאות לתהליכים מקבילים בסוגי התמחות נוספים, בארץ ובעולם. אנו מתארים את התהליך שעברנו עד כה, את השלב בו אנו מצויים כיום ואת האתגרים שעדיין ניצבים בפנינו. אנו סבורים, כי הפיכת ההתמחות למונחית מיומנות תביא לעלייה ברמת הרופאים המומחים ברפואה פנימית בארץ, לצד עלייה בשביעות הרצון שלהם מתקופת ההתמחות ובסופו של דבר, תביא לעלייה באיכות תהליכי האבחון והטיפול אשר להם זוכים החולים המאושפזים במחלקות הפנימיות.

פציעות הנגרמות כתוצאה מחשיפה למתח גבוה הן פציעות רב מערכתיות נדירות אך בעלות פוטנציאל לגרימת נזק משמעותי ומלוות בשיעור גבוה של תחלואה ותמותה. למרות השיפור בשיטות למניעת התאונות ויישום של נהלי בטיחות במקומות העבודה, שיעור הפציעות מחשיפה למתח גבוה בארצות הברית גורם ליותר מ-500 פטירות בשנה. שיעור התמותה מפציעות אלו הוא 30%-10%. פציעות אלו מסווגות באופן מסורתי לפציעות הנגרמות ממתח נמוך (פחות מ-V1,000) ולפציעות ממתח גבוה (מעל V1,000).

פציעות אלו הן בעלות מאפיינים השונים מפגיעות טראומה אחרות, ולכן מציבות אתגר קליני בפני המטפל ומחייבות ממנו מודעות לביטויים השונים של פציעות מסוג זה.

מאחר שהפציעות הללו עלולות לפגוע בכל איבר בגוף הן נחשבות כפציעות רב מערכתיות. העיקרון המנחה בטיפול מוצלח הוא הבנת היעדר הקשר בין חומרת הפגיעה בעור לבין נוכחות פגיעה אפשרית בכל המערכות החיוניות.

מטרת סקירה זו היא לתת מבט מקיף על הביטויים השונים של פציעות ממתח גבוה כפי שאלו מדווחים בספרות, ובכך להביא להבנה טובה יותר של תבנית הפגיעות ומאפייניהם הקליניים. ניסינו במאמר זה לכלול את רוב הדיווחים על פגיעות ממתח גבוה במטרה להעלות את רמת המודעות למכלול הפגיעות האפשריות ולסקור את הטיפול המקובל