תוצאת חיפוש

הקדמה: טיפול פליאטיבי מוגדר כגישה טיפולית המיועדת לחולים הסובלים ממחלות מסכנות חיים שמטרתה לבצע הערכה קפדנית של סימפטומים וסבל ולבנות תכנית טיפולית, מבוססת מטרות, להתמודדות עם סבלם של חולים בני משפחותיהם ולשפר את איכות חייהם ככל האפשר. טיפול פליאטיבי הוגדר לחולים במחלות פרוגרסיביות מסכנות חיים, הן אונקולוגיות והן לא אונקולוגיות. במחלות לא אונקולוגיות יש חסר בכל הנוגע לזיהוי, ברור העדפות ומתן טיפול פליאטיבי לאורך המחלה ובסוף החיים. בין השאר ישנו חסר במערכות ייעודיות למתן מענה כזה בחולים לא אונקולוגים. רוב הפטירות בישראל מתרחשות בבתי החולים, על כן יש טעם בבניה של המענה הפליאטיבי במוסדות אלו. כמו כן, רוב הפטירות באוכלוסייה זו הן צפויות מראש ומגיעות לאחר תהליך התדרדרות, צעדים פליאטיביים חשובים הם זיהוי חולה בסוף החיים, בירור העדפות טיפול רפואיות ומתן מענה תסמיני ורגשי הולם להם ולבני משפחותיהם. בינואר 2018 הוקמה יחידת אשפוז פליאטיבי במחלקה פנימית גריאטרית במרכז הרפואי סוראסקי, תל אביב. היחידה מטפלת בחולים אונקולוגים ולא אונקולוגים הזקוקים לטיפול פליאטיבי.

מטרות: להציג את הניסיון מצטבר שרכשנו בעת טיפול בחולים הסובלים ממחלות לא אונקולוגיות במצב סופני שנפטרו במחלקה תחת טיפול פליאטיבי

שיטות: מחקר רטרוספקטיבי של כל החולים שנפטרו במחלקה פנימית גריאטרית בתאריכים 1.1.2018 עד 31.7.2020

תוצאות: בתאריכים 1.1.2018-31.7.2020 אושפזו במחלקה פנימית גריאטרית 2,335 חולים. מתוך החולים שאושפזו נפטרו באשפוז 371 חולים (16%). 257 חולים נפטרו תחת טיפול פליאטיבי ממחלות אונקולוגיות, 8 חולים נפטרו באופן לא צפוי, ו- 106 חולים נפטרו תחת טיפול פליאטיבי ממחלות לא אונקולוגיות. חולים שנפטרו ממחלות לא אונקולוגיות היו מבוגרים יותר, אושפזו לזמן קצר יותר (9.6 ימים לעומת 10.5), סיעודיים יותר. סיבת המוות השכיחה היתה זיהומים (48%), בראשם דלקת ראות. רוב החלטות סוף החיים בוצעו באשפוז באמצעות אדם קרוב.

סיכום ודיון: חולים הסובלים ממחלות לא אונקולוגיות מהווים נתח משמעותי מהחולים הזקוקים לטיפול פליאטיבי. עם זאת, יש בזיהוי הצרכים הפליאטיביים שלהם, קביעת הפרוגנוזה שלהם ולאור זאת מציאת מסגרת טיפול מתאימה. הצגנו דוגמה למסגרת כזו במסגרת מחלקה פנימית גריאטרית מותאמת לטיפול פליאטיבי.

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

הקדמה: אונקולוגיה גריאטרית היא התחום העוסק בטיפול בסרטן בקשישים (מבוגרים מעל גיל 65 שנים) וקשישים מופלגים (מעל גיל 80 שנים). גיל הוא גורם הסיכון המובהק ביותר לסרטן, ועם הזדקנות האוכלוסייה, אנו עדים לעלייה משמעותית במספר ובשיעור חולי הסרטן הקשישים.

פרשות חולים: הפרשות מדגימות את האתגרים הרבים בטיפול בסרטן בקשישים. יעדי הטיפול אינם מובנים מאליהם. היארעות השפעות הלוואי היא גבוהה. ריבוי תרופות המרשם מגביר את הסיכון לאינטראקציות מזיקות. ובנוסף, למטופלים בגיל השלישי יש צרכים פסיכו-סוציאליים ייחודיים.

דיון: הטיפול בסרטן בקשישים מציב חשש הן מתת-טיפול והן מטיפול-יתר. בתוך כך, יש מעט מאד 'רפואה-מבוססת-עדויות' בתחום זה. גריאטריה אונקולוגית היא הענף העוסק בהערכה הגריאטרית של קשישים עם מחלות אונקולוגיות. מטרת ה'הערכה הגריאטרית המלאה' בקשישים עם סרטן היא התמקדות באתגרים טיפוליים והערכת שבריריות וסיכון לרעילות, והיא הבסיס עליו נבנית האונקולוגיה הגריאטרית, שהינה הענף באונקולוגיה שעוסק בטיפול בסרטן בקשישים.

לסיכום: בבואנו לטפל בסרטן בקשישים, השאלה הראשונה היא מהו יעד הטיפול – ריפוי או טיפול פליאטיבי. במקרים שבהם הכוונה היא 'מרפאת', השגת היעד מחייבת בדרך כלל גישה רב-דיסציפלינרית אגרסיבית. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי, אך תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מידי לקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול מרפא בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שהקשיש יעבור הערכה גריאטרית מלאה על ידי גריאטר.

במצבים שבהם הכוונה היא פליאטיבית (במובנה האונקולוגי), קרי נועדה להשיג הארכת חיים ו/או לשיפור באיכות החיים, אנו מציעים את השלבים הבאים: הגדרת יעד פליאטיבי מדויק (הארכת חיים, שיפור תסמין זה או אחר, שיפור בתפקוד), התאמת משטר הטיפול למצב הגריאטרי, מעקב קליני תכוף, גמישות במשטר הטיפול, המשך טיפול אונקולוגי כל עוד יש תועלת פליאטיבית, והפסקת טיפול פעיל אם לא מושגת ממנו תועלת, ומעבר לטיפול תומך בלבד. גישה זו שומרת על עיקרון 'ראשית אל תזיק', ומאפשרת להשיג יעדים פליאטיביים ללא רעילות משמעותית.

רקע: התכנית הלאומית למדדי איכות לאוכלוסייה הקשישה בישראל קבעה כמדד איכות את "שיעור המאושפזים במחלקת שיקום לאחר אירוע חד במוח שבוצעה להם הערכת דיכאון". במחקר זה בדקנו אם מדד האיכות לסקירה של דיכאון לאחר אירוע במוח, תרם לעליה בשיעור המאובחנים. דיכאון היא תופעה העשויה להיות תלוית תרבות, לכן בדקנו בנוסף את השינוי בשיעור האבחון של דיכאון באוכלוסייה הערבית ובאוכלוסייה היהודית בנפרד.

שיטות: במרכז הגריאטרי שוהם שתי מחלקות שיקום. נתונים נאספו מהרשומות הרפואיות הממוחשבות של כל החולים אשר אושפזו לשיקום בעקבות אירוע במוח בין ינואר 2015 ואפריל 2019. החל משנת 2016 במסגרת מדד האיכות, מבוצעת סקירה של דיכאון בעזרת השאלון PHQ-2. השוואה נערכה בין שיעור החולים אשר אובחנו כסובלים מדיכאון לפני ואחרי הכנסת המדד.

ממצאים: נתונים נאספו מרשומות רפואיות של 879 חולים, (456 גברים; 423 נשים). מתוכם 633 יהודים ו 246 ערבים. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בשכיחות האבחון של דיכאון לאחר אירוע במוח בין חולים אשר אובחנו באשפוז בתקופה טרם הכנסת מדד האיכות ובתקופה בה המדד היה בשימוש. לא נמצא הבדל סטטיסטי מובהק בשיעור אבחון דיכאון באשפוז בין יהודים וערבים לפני ואחרי הכנסת המדד. תוצאות השאלון PHQ-2 , נמצאו בהתאמה לאבחון דיכאון.

מסקנות: לא ניתן לומר כי מדד האיכות לסקירה של דיכאון בחולים לאחר אירוע במוח אשר בוצע במחלקות השיקום של המרכז הגריאטרי שוהם במהלך השנים 2019-2016, תרם לשיפור האבחון של דיכאון. לא ניתן לקבוע שלמדד האיכות הייתה השפעה שונה על אבחון דיכאון באוכלוסייה היהודית לעומת האוכלוסייה הערבית. להערכתנו מודעות צוות בית החולים ומיומנותו באבחון דיכאון גבוהה במידה כזו שעצם הכנסת המדד לא תרמה ולא הפריעה לאבחון. מחקר זה מחדד את חשיבות מדידת הערך המוסף של מדדי האיכות לשיפור איכות הטיפול , שימוש נכון במשאבים והפחתת תחושות תסכול ושחיקה בקרב הצוות המטפל.

מקצוע הגריאטריה הוא מקצוע צעיר בישראל המוביל ומקדם את הטיפול באדם הקשיש. התחום הוכר כמקצוע בישראל רק בשנת 1984, למעלה משלושה עשורים לאחר שנוסד האיגוד הגריאטרי הבריטי בשנת 1947 על ידי אם הגריאטריה, ד"ר מרג'ורי וורן.

הקדמה: הבדידות האובייקטיבית בזיקנה נמצאה קשורה לירידה תפקודית ולתמותה. אין כמעט מידע על קשר בין בדידות סובייקטיבית לתפקוד ולתחלואה.

מטרות: להעריך את הקשר שבין בדידות סובייקטיבית בזיקנה (האם הפרט מרגיש בודד) לתפקוד ותוחלת חיים. לאחר תקנון למשתנים מתערבים.

שיטות מחקר: נתונים אודות הגדרת בדידות סובייקטיבית, משתנים שונים הקשורים לבריאות ותפקוד נדגמו במחקר הקוהורט ארוך הטווח בירושלים (1990-2015). נכללים שנולדו בין השנים 1920-1921 עברו הערכה בבתיהם בגילים 70, 78, 85 ובגיל 90 שנים. נכללים שאובחנו עם דיכאון הוצאו מהניתוח הסטטיסטי. נכללים נשאלו האם הם מרגישים בודדים, והגדרת בדידות כללה "לעיתים רחוקות" / "לעיתים" / "לעיתים קרובות" לעומת תשובה של "אף פעם".

תוצאות: בגיל 70, 78, 85 ובגיל 90 שנים השכיחות של בדידות הייתה 27.8%, 23.7%, 23.9% ו-26.7%, בהתאמה. מין זכר ומצב של חוסר נישואים היו המשתנים שהיו קשורים עם עלייה בשכיחות של בדידות בכל קבוצות הגיל. לאחר תקנון משתני הבסיס, לא נמצא קשר בין בדידות לבין הדרדרות תפקודית, ירידה קוגניטיבית (מתחת ל-24 נקודות במבחן מיני-מנטל) וכאבים כרוניים בכל קבוצות הגיל. יתרה מזו, בדידות לא הייתה קשורה עם תמותה בין הנכללים במחקר בגילים 90-85 שנים, 85-78 שנים וכן בגילים 95-90 שנים. כאשר הוספנו לניתוח הנתונים של הנכללים במחקר הבודדים גם את אלה שהם בודדים וסבלו גם מדיכאון, לא היה שינוי משמעותי בתוצאות.

מסקנות וסיכום: בדידות סובייקטיבית איננה קשורה בהתפתחות של תוצאי בריאות שליליים, או בירידה בתפקוד עד גיל 95 שנים. בנוסף, לא נמצא קשר בין בדידות סובייקטיבית לבין תמותה.

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה משמעותית במספר המטופלים המבוגרים הלוקים במחלות ממאירות. מטופלים אלה מהווים אתגר טיפולי גדול בשל שכיחות גבוהה של תחלואה נלווית, מצב תפקודי נמוך יותר ולעתים קרובות אבחנה של המחלה בשלב מתקדם יחסית. הגישה המועדפת לטיפול במחלות ממאירות היא גישה רב תחומית. בעשור האחרון אנו עדים לשילוב של תחום הגריאטריה כחלק מהצוות הרב תחומי וזאת על מנת להעריך טוב יותר את יכולת המטופלים לעמוד בטיפול אונקולוגי או כירורגי ובמידת הצורך להכין אותם טוב יותר לטיפולים אלה.

במאמר זה, אנו סוקרים את השימוש בכלים גריאטריים שונים, דוגמת הערכה גריאטרית כוללנית, שבריריות וסרקופניה, והשפעתם על תהליך קבלת ההחלטות של הרופאים המטפלים ועל התוצאים של הטיפולים השונים כולל תוצאי הניתוחים.

בסקירה זו אנו מראים, שהערכה גריאטרית כוללנית היא הבסיס להערכת המטופל האונקולוגי המבוגר, ולהיערכות נכונה לטיפול בו על מנת לשפר את התוצאים של הטיפול ולצמצם את סיבוכיו.

קצב הגידול המהיר של אוכלוסיית הקשישים בישראל במקביל להתפתחות מתמשכת של הטיפול האונקולוגי והכירורגי במחלת הסרטן, מצביעים על הצורך לייחד משאבים ומאמצים לטפל באוכלוסייה ייחודית זו. אנו ממליצים על שילוב של הגריאטריה בצוות הרב תחומי שמטפל באוכלוסייה זו

הקדמה: המחקר הנוכחי עוסק בתופעות ירידת לחץ דם אורתוסטטית (OH) וירידת לחץ דם לאחר הארוחה (PPH) בקרב קשישים.

שיטות מחקר: במחקר בוצעו דגימות לחץ דם בשינויי תנוחה שכיבה לישיבה וכן לפני ואחרי ארוחת הבוקר. כמו כן, נבדק הקשר בין ירידת לחץ דם לאחר הארוחה לערך הקלורי של הארוחה ולשינויים במצב הערנות. במחקר נכללו 101 מטופלים קשישים תושבי האגף הגריאטרי בלניאדו.

תוצאות: מממצאי המחקר עולה, כי נמצאו הבדלים מובהקים בערכי לחץ הדם לפני ואחרי הארוחה [p≤0.001, T(65)=3.31], והירידה בלחץ דם לאחר הארוחה PPH)) הוצגה במחצית לערך מהמטופלים שנבדקו. בבדיקת ההבדלים בערכי לחץ הדם במעבר משכיבה לישיבה לא נמצאו הבדלים מובהקים p>0.05)), אך שכיחות התופעה הייתה בשיעור של 27% מהם. כמו כן, לא נמצא קשר בין ירידת לחץ דם לאחר הארוחה לערך הקלורי של הארוחה ולמצב הערנות.

מסקנות: מממצאי המחקר עולה, כי לנוכח השכיחות הגבוהה של OH ו-PPH יש צורך במעקב אחר ערכי הלחץ דם וכן התאמת הטיפול התרופתי וזמן מתן הטיפול.

תחומי השיקום הכללי והגריאטריה השיקומית הם חוליות מרכזיות בטיפול ההמשכי החדיד (Sub acute), לאחר הטיפול הראשוני מציל האיבר ומציל החיים בבית החולים הכללי. לעיתים קרובות המטופל המחלים ממחלה או ממצב חד (Acute) הוא בעל יכולות תפקודיות ירודות בהיבטים שונים: קוגניטיביים, תקשורתיים, מוטוריים, רגשיים. כך ייתכן שמצב תפקודו של אדם שהחלים לכאורה משבר בגף או מדלקת ריאות קשה, החמיר עד שאינו מסוגל להלך ולבצע תפקודים בסיסיים המאפשרים שילוב מחדש בחברה, במשפחה ובתחום התעסוקה. מטופל הנתפש במחלקת האשפוז החד כהצלחה רפואית עשוי בפועל להיות מוגבל ומסווג כסיעודי או סיעודי מורכב, עם יכולות תפקוד מוגבלות ודימוי אישי ירוד. מטופל כזה זקוק לעיתים קרובות להמשך שיקום רב מקצועי כדי להשיג את מלוא הפוטנציאל הפיסי, הרגשי, החברתי והתעסוקתי באופן המותאם לצרכיו ולשאיפותיו של המטופל.

מטרה: תיאור תוצאות הניתוחים הבריאטריים בקרב חולים מעבר לגיל 65 שנים שנותחו במרכז הרפואי וולפסון.

שיטות: אוכלוסיית המחקר כללה מטופלים בני 65 שנים ומעלה שעברו ניתוחים בריאטריים בין השנים 2016-2009. איסוף הנתונים הבסיסי בוצע מהרשומה הרפואית המחשבית ("הממוחשבת"), לרבות מידע מהקהילה ומשאלון טלפוני. מידת הירידה היחסית במשקל (Excess BMI loss, EBMIL%) חושבה כהפרש BMI טרום הניתוח לעומת קבוצת בקרה, חלקי הפרש ה-BMI טרום הניתוח לעומת 27 ק"ג למ"ר. שיפור במחלת הרקע הוגדר כירידה במספר התרופות הכולל (לפי תפיסת המטופל), ירידה במינוני התרופות ועד להיעלמות מחלת הרקע ללא צורך בתרופות.

תוצאות: נכללו 48 מטופלים בגיל 65 שנים ומעלה שעברו ניתוחים בריאטריים במוסדנו (גיל 67.9 ±2.8) (60% נשים). הניתוחים כללו ניתוח "שרוול" קיבה (79%), מיני מעקף קיבה (17%), ומעקף קיבה roux en y (4%). לאחר הניתוח, מידת הירידה במשקל עמדה על 9.7 יחידות BMI (±5.6, p<0.001). ה-EBWL הממוצע עמד על 66.8% (±32.5). הניתוח גם הביא לשיפור בכל המחלות הנלוות להשמנה, במיוחד סוכרת (65.2%), יתר לחץ דם (54.3%) והיפרליפידמיה (40%). נמצא כי לאחר תקופה של מעל 4.2 שנים, 53.3% מהחולים המנותחים לא הצליחו לשמר את הירידה במשקל והוגדרו ככישלון ניתוחי (הפחתה של פחות מ-50% מה-EBWL). למרות שהוגדרו כניתוח כושל, החולים היו במשקל הנמוך מזה שלפני הניתוח. כל החולים שנכשלו בניתוח עברו ניתוח מסוג LSG.

מסקנות: הניתוח הבריאטרי הוא ניתוח יעיל מאוד בהפחתת משקל ארוכת טווח באוכלוסייה הגריאטרית. מעבר לירידה במשקל המושגת, לניתוח גם השפעה מיטיבה על התחלואה הנלוות להשמנת היתר.

פצע לחץ מהווה סיבוך שכיח באוכלוסיית הקשישים, השברירית והמרותקת למיטה, ויש למנוע אותו. קיימים היבטים המיוחדים להופעת פצעי הלחץ בקשישים ולהשלכותיהם.

ראייה כוללנית של פצע לחץ כתסמונת גריאטרית הנובעת מסיבות רב-גורמים הכוללים: תהליך ההזדקנות (הפיזיולוגי), השילוב של מחלות כרוניות, הסיבוכים הנלווים והירידה בתפקוד, המייחדים את החולה הקשיש. הגישה הטיפולית לחולים קשישים חייבת להיות מותאמת למצבם. מעבר לטיפול המקומי בפצע יש לראות את האדם הקשיש על מחלותיו, תרופותיו, תפקודו, משפחתו ואיכות חייו, ולבחון בעיות אתיות המחייבות הערכה והתייחסות. רק צוות רב מקצועי הכולל את כל תחומי המקצוע הרפואי (גריאטרי, כירורג כלי דם, ופלסטיקאי), סיעודי ופארה-רפואי (מרפאה בעיסוק, פיזיותרפיסטית, מרפא בתקשורת, דיאטנית, וכוח עזר) ועובדת סוציאלית, יכול להתמודד בצורה המיטבית.

המניעה חייבת להיות אבן הפינה בטיפול, עקב מחלותיהם הכרוניות וחוסר ההפיכות הנלווים למצב התפקודי. במצבים חדים הגורמים להחמרה במצב הגופנית ולריתוק זמני, כגון ימים ראשונים באשפוז בבית חולים, שהות ממושכת בחדרי מיון לאחר שברי צוואר הירך, אירועי מוח, זיהומים ובעיות חילוף חומרים (מטבוליות), יש להיות מוכנים ומודעים למניעת הופעתם של פצעי לחץ. פצע הלחץ עלול להתפתח תוך שעות ספורות, אך ריפויו מחייב חודשים מרובים, ולעיתים הוא לא ניתן לריפוי. התערבות מיד עם הופעת פצע לחץ ואף לפניו חיונית לטיפול בחולה הקשיש. אביזרים מקליי לחץ (מזרנים וכריות) הם חובה לכל מטופל המרותק למיטה באופן קבוע או המרבה לשבת טרם הופעת פצעי הלחץ. מתן קלוריות וחלבונים בהתאם לצרכיו, ניטור החולה, שינוי התנוחה, מתן אנטיביוטיקה, חמצן ודם בעת הצורך והתייעצות עם מומחים בתחום, יביאו למניעה ולטיפול המיטבי בחולה הקשיש.