תוצאת חיפוש

הקדמה: תורם כליה חי עובר ניתוח לכריתת כליה לצורך התרומה, וכתוצאה בלתי נמנעת מכך חלה ירידה בתפקוד הכליות שלו. למרות שלתורמי כליה יש סיכון גבוה יותר לפתח אי ספיקת כליות סופנית, הסיכון המוחלט לכך הוא נמוך.

מטרות המחקר: להעמיק את ההבנה של השינוי בתפקוד הכליה לאחר תרומת כליה, והגורמים הקשורים לכך.

שיטות מחקר: זהו מחקר תצפית רטרוספקטיבי שנערך במרכז הרפואי סוראסקי-תל אביב באיכילוב. אוכלוסיית המחקר כוללת את כל תורמי הכליה שעברו ניתוח בין ינואר 2000 ועד יוני 2019, והיו עם ביקור אחד לפחות כעבור שנה. תפקוד הכליה לפני ואחרי התרומה נמדד כ estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) מתוקנן לשטח גוף.

תוצאות: נכללו במחקר 365 תורמי כליה, עם תקופת מעקב ממוצעת של 7.9 ± 6.1  שנים. איש מהתורמים לא הגיע ל eGFR  < 30 מ"ל לדקה. ל-74.3% היה eGFR > 60 מ"ל לדקה בסוף תקופת המעקב.

גיל מבוגר יותר, תפקוד כליה נמוך יותר בעת התרומה, ומין (זכר) נמצאו כקשורים באופן משמעותי לתפקוד כליה ירוד (eGFR מתחת ל-60 מ"ל לדקה למ"ר) ולשיעור ירידה גדול יותר של eGFR לאחר התרומה. בנוסף נמצאה עלייה של לחץ הדם (הסיסטולי והדיאסטולי) ושל הפרשת האלבומין בשתן לאחר התרומה, אך לא היה לכל אלו קשר משמעותי לתפקוד הכליה לאחר תרומת הכליה.    

סיכום: הפרוגנוזה לאחר תרומת כליה היא טובה. צפויה ירידה של כרבע מתפקוד הכליה הבסיסי לאחר התרומה, ירידה זו קשורה בגיל מתקדם, מין ותפקוד כליה בסיסי. יש להתחשב בכך בהערכת מועמדים לתרומת כליה, במיוחד לנוכח הסיכון של תורמים  להיות במצב של אי ספיקת כליות סופנית – הגם שסיכון זה נמוך. לא ברור האם לתפקוד הכליה הירוד יש השלכות לטווח הארוך, כפי שיש באוכלוסייה הכללית עם תפקוד כליה דומה, ומחקרים נוספים נדרשים על מנת לבחון סוגיה זו.

בפרשת החולה במאמרנו נדונה הדילמה: אם יש לאסיר זכות לאוטונומיה? החולה הוא אסיר שנשפט לתקופת מאסר ארוכה, ועל כן עמד לקבל טיפולי רפואה משלימה לבעיותיו, תחת הטיפול המקובל. לדעתו הטיפול המקובל החמיר את מחלותיו ולעומת זאת הטיפול האלטרנטיבי היטיב את מצבו הבריאותי. במתקן המאסר הקודם, החולה האסיר לא ביקש ששירות בתי הסוהר ירכשו את תרופות הרפואה המשלימה. אלה סופקו לו על ידי משפחתו. במתקן המאסר הקודם, הותר לו ליטול תרופות אלה. לעומת זאת, במתקן המאסר שבו הוא כלוא כעת, מתנגדים הרופאים לכך. לפיכך תבע האסיר את שירות בתי הסוהר בבית המשפט המחוזי, בשבתו בכלא מעשיהו.

כיבוד האוטונומיה של החולה נחשב כיום לאחת מאושיות האתיקה הרפואית. זוהי זכותו של החולה להגדיר בעצמו את הערכים והמטרות שיקבעו את הטיפול בו יטופל. המכשיר היעיל ביותר לכך להשגת מטרה זו הוא ההסכמה מדעת. הסכמה מדעת מתייחסת להסכמת החולה לכל הפעילויות הרפואיות. טיפול רפואי שניתן ללא הסכמה מדעת הוא עבירה אתית וחוקית למעט במספר קטן של יוצאים מין הכלל. לפיכך על הרופא לכבד את החלטות החולה, גם אם הן נתפסות על ידו כ"גרועות" או "אי רציונאליות". כללי האתיקה אינם מחייבים רופא לטפל בחולה אם הטיפול שהלה רוצה עומד בסתירה למצפונו או לדעתו המקצועית. יחד עם זאת, הוא אינו רשאי לנטוש ולהפקיר אותו. בנסיבות אלה, על הרופא להפנות את המטופל לרופא אחר האמון על השיטה הרפואית שבה חפץ החולה.

קורנליוס גרופ

היחידה לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

בחודשים האחרונים נקראתי פעמיים בלילה לחדר המיון של בית החולים שלנו, כדי לבדוק עצורים פלסטינאים שדווח כי התנהגו באופן מוזר ולקבוע האם הם כשירים למעצר.

רק מעט דברים מרגיזים יותר מלהיקרא לחדר מיון בחג או בלילה, לעזוב טיול נחמד בטבע, ארוחה משפחתית או מיטה חמה, כשאתה יודע שרק לעיתים רחוקות תזכה לפיצוי בדמות בעיה מאתגרת באמת, בעיה המחייבת ידע מקצועי ומיומנות. המשימה לבדוק עצורים אינה מהווה פיצוי מהסוג הזה, וזאת בלשון המעטה.

מנחם אוברבאום¹, קורנליוס גרופ²

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, ²השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

תועלת למטופל (Beneficence) נחשבת לאחד העקרונות הבסיסיים והמקודשים של האתיקה הרפואית. המושג רפואה מוכחת עובדות (Evidence based medicine) הוא כיום כמעט שם נרדף לעקרון זה, ונחשב למדד העיקרי, הבלתי ניתן לערעור, של  יעילות ברפואה הקונבנציונלית.

עקרונות הרפואה הקונבנציונלית והרפואה מוכחת העובדות מבוססים על מה שהפילוסוף הגרמני מרטין היידגר כינה מחשבה חישובית (Calculative thinking). מאידך, רוב מקצועות הרפואה המשלימה מתבססים לעיתים קרובות על  מחשבה מדיטטיבית.

הנושא המרכזי של עיקרון התועלת למטופל הוא החתירה לבריאות ולרווחת החולה. הרפואה מוכחת העובדות מתייחסת רק בשוליים לרווחת החולה. היא מנסה לשפר את רווחתו על ידי שיפור המצבים והתהליכים הפתולוגיים שהוא עובר כמו ריפוי המחלה הזיהומית שלו, מחלת הלב הכלילית, יתר לחץ הדם או רמות הכולסטרול הגבוהות שלו.

מאידך, הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית) רואה ברווחת החולה נושא מרכזי בתהליך הטיפול. בשיטות המדעיות שבאמצעותן מוערכת הצלחה טיפולית ננקטות טכניקות כמותיות (Quantitative), שמטבען מבוססות על מחשבה חישובית. לעומת זאת, ברפואה המשלימה נבחנות הצלחות הטיפולים שלה בעיקר בדרכים איכותניות – דרכים המבוססות על דרך מחשבה מדיטטיבית.  

נראה כי כדי להעצים באופן מרבי את התועלת למטופל יהיה זה חשוב ובר ביצוע לנקוט בשתי הגישות – החישובית והמדיטטיבית, על ידי שילוב הרפואה מוכחת העובדות עם הרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), לטובת החולה הפרטני.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לנושא הנרחב של רפואה משלימה, ומקוצר היריעה, חלק מהמאמרים שיועדו לגיליון זה יתפרסמו בגיליון מרס 2015 של 'הרפואה'. אנו מביאים בזאת את תקצירי המאמרים – סקירות ואתיקה רפואית – עד לפרסום המאמרים במלואם. (הסקירות בגרסתן המלאה תפורסמנה בגיליון מרס 2015)

יהודית ראובני, מנחם אוברבאום, קורנליוס גרופ

מכתבים למערכת "הרפואה" בנושאים מגליונות קודמים: מערכת אופק – התיק הרפואי הווירטואלי; רפואה משלימה – עובדות אחרות

מנחם אוברבאום¹, יוסף ליסי², קורנליוס גרופ³

¹המרכז המשולב לרפואה משלימה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ²היחידה לנוירו-גסטרו-אנטרולוגיה ורצפת האגן, המערך לגסטרו-כירורגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, ³השירות הפסיכיאטרי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

ניתן לזהות את הניסוי הקליני הראשון כבר בתקופת התנ"ך: בספר דניאל מוזכר כי דניאל ניזון במשך עשרה ימים מזירעונים ומים, במטרה לבדוק אם יורע מצבו כתוצאה מהמזון הדל. במאה ה- 15 בדק המנתח הצרפתי אמברואז פרה תערובת של טרפנטין, חלמון ביצה ושמן שושנים כטיפול בפצעי קרב. ניסוי קליני זה הוא אולי הניסוי המשמעותי הראשון שדווח עליו. במאה ה-19, ערך הרופא הבריטי ג'יימס לינד את הניסוי הפרוספקטיבי המבוקר הראשון עם קבוצות מקבילות, וזיהה את ההשפעה המונעת של פירות הדר מצפדינה. זמן קצר לאחר מכן השתמש הבריטי ג'והן הייגרט לראשונה בתרופת אינבו (Placebo) במסגרת ניסוי קליני. כחמישים שנה מאוחר יותר ניסה הרופא האמריקאי אוסטין פלינט תרופת אינבו כדי ללמוד על המהלך הטבעי של מחלה.

הראשון שהבין את חשיבות הניסויים ההשוואתיים (Comparative studies) היה הפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנאר. הוא נחשב לאבי השיטה המדעית המבוססת על תצפיות עיבוד הנתונים ובחינת ההיפותזות. ברנאר העריך מאוד את המחקר הקליני של החוקר הצרפתי פייר-שרל-אלכסנדר לואיס, שנחשב בצדק לאחד מאבות האפידמיולוגיה המודרנית, וזה ששילב לראשונה את הסטטיסטיקה במחקר הקליני. מוקדם יותר התפרסמו הדיווחים הראשונים על הקצאה אקראית בניסויים קליניים. הרופא הפלמי יוהן בטיסטה ון הלמונט  היה הראשון שנקט בשיטה זו בעבודתו. עדויות לא מעטות על ההתמודדות עם בעיית ה- Selection bias אנו מוצאים בספרות הרפואית של סוף המאה התשע-עשרה-תחילת המאה העשרים. עבודתו של חתן פרס נובל, הדני יוהנס פיביגר, על הטיפול בנסיוב בקרמת (דיפתריה), היא אולי הבולטת שבהם. רק באמצע המאה הקודמת התפתחה ההבנה, כי לאינבו יכולה גם להיות השפעה ביולוגית. בנושא זה יש להזכיר את עבודתו של האמריקאי הנרי ביצ'ר.