תוצאת חיפוש

שחר גבע¹, מוריה יעקבי¹, אור קלכהיים-דקל¹, איה טלמור-גוזלן¹, רועי וסטרייך¹, נמרוד מימון^2,1

¹מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ²המכון לרפואת ריאות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: מחלת ריאות חסימתית כרונית (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD), מוגדרת כמחלה הניתנת למניעה וטיפול, ובעלת השפעות משמעותיות במערכת הנשימה ומחוץ לה. השמנת יתר מוגדרת כ-BMI>30 kg/m2 ושכיחותה הוכפלה בעשורים האחרונים. הקשר האפשרי והשפעת השילוב בין השמנת יתר למחלת ריאות חסימתית כרונית על הופעת והחמרת תסמיני נשימה אינם ברורים עדיין. השמנה נמצאה במחקרים שונים כיתרון הישרדותי בקרב חולי מחלת ריאות חסימתית כרונית, באופן מנוגד למידע האפידמיולוגי באוכלוסייה הכללית לפיו השמנה קשורה לירידה בתוחלת החיים.

מטרות: המטרה בעבודה היא לחקור הבדלים בין הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית עם או ללא השמנת יתר, בדגש על מספר התלקחויות המחלה שהובילו לאשפוז.

שיטות מחקר: ערכנו מחקר קוהורט רטרוספקטיבי. אוכלוסיית המחקר כללה 323 הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית הנמצאים במעקב במכון הריאות של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2010-2003. מהם, 95 לוקים בהשמנת יתר ו-228 אינם לוקים בהשמנת יתר. משתנים שנאספו כללו מידע דמוגרפי, אנמנזה רפואית, מדד מסת הגוף (BMI), תפקודי ריאות, מידע על אשפוזים ותמותה.

תוצאות: הלוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית שאינם לוקים בהשמנת יתר, נמצאים בסיכון הגבוה פי 1.6 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. כמו כן, נשים הלוקות במחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאות בסיכון הגבוה פי 1.8 לאשפוז עקב התלקחות המחלה. בבדיקת תפקודי ריאות המאוחרים ביותר במחקר מצאנו, כי ערך FEV1 ויחס FEV1\FVC היו גבוהים יותר בקרב החולים הלוקים בהשמנת יתר. בנוסף, לא נמצאו הבדלים מובהקים בתמותה ובצריכת שירותים רפואיים שונים בין שתי הקבוצות.

מסקנות: השמנת יתר ומגדר גברי מהווים גורם מגן מפני התלקחויות מחלת ריאות חסימתית כרונית המובילות לאשפוז. תפקודי הריאה של חולים הלוקים בהשמנת יתר נשמרים גבוהים יותר לאורך זמן. עם כל זאת, השמנת יתר אינה משפיעה על הישרדות החולים.

סיכום: נדרשים מחקרים נוספים בנושא זה, על מנת לגבש המלצות על תזונה ומשקל מטרה ללוקים במחלת ריאות חסימתית כרונית.

איה גוזלן¹, עדי גואטה², מוטי קליין³, רועי וסטרייך¹, אור קלכהיים דקל¹, נמרוד מימון^4,1

¹מחלקה פנימית ב', ²המחלקה לנירולוגיה, ³יחידת טיפול נמרץ כללי, ⁴המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: דלקת ריאות בחולים מונשמים (VAP – Ventilator Associated Pneumonia) היא מחלה שכיחה המאריכה את משך האשפוז ומעלה משמעותית סיכון לתמותה. טיפול מוקדם חיוני להעלאת סיכויי ההישרדות. עדיין אין בדיקת בחירה (Gold standard) לאבחון VAP. אין כיום בספרות מידע חד משמעי לגבי התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון VAP. המטרות בעבודה זו היו לבדוק האם קבלת תרבית חיובית מנוזל שטיפה בועיתי (BAL) משנה פרוגנוזה בחולים שפיתחו VAP.

שיטות: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי נערך על נתונים שנאספו  במרכז הרפואי סורוקה, על כל המאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה שפיתחוVAP  במהלך שהותם בבית החולים ועברו ברונכוסקופיה אבחונית עם ביצוע BAL, בתקופה שבין ה-1.2.2007 ועד ה-31.2.2011.

תוצאות: 66 חולים שהיו מאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה, פיתחו VAP ועברו ברונכוסקופיה במהלך אשפוזם בעודם מונשמים. מתוכם הוצאו 30 החולים שלא עמדו במדדי ההכללה. קבוצת החולים עם תרבית BAL חיובית הושוותה לאלו עם תרבית שלילית. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי התמותה ל-30 יום. לא נמצא הבדל מובהק בהשוואת השינוי הטיפולי בין הקבוצה עם התרבית החיובית לשלילית. לא דווח על סיבוכים בשל פעולת הברונכוסקופיה.

מסקנות: בעבודה זו, לא מצאנו יתרון בביצוע ברונכוסקופיה עם נטילת תרביות ב-BAL בשיפור הפרוגנוזה של חולים שפיתחו VAP. דרושים מחקרים נוספים פרוספקטיביים על מנת לענות על השאלה של התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון וטיפול שניוני ב-VAP.

לונה אבנון¹, אור קלכהיים-דקל², איה גוזלן-טלמור², פניה שמעונוביץ'¹, רותם שלו², נמרוד מימון^2,1

¹המכון לרפואת ריאות, ²מחלקה פנימית ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: שחפת קרום הצדר היא הצורה השכיחה ביותר של שחפת מחוץ לריאה ("חוץ ריאתית") וגורם שכיח להפרשת תפליט צדר ("תפליט צדרי אקסודטיבי"). לצורך אבחון ניתן להתבסס על שיטת הביופסיה הסגורה של קרום הצדר. בשנים האחרונות, שיטות פולשניות יותר תופסות מקום מרכזי בתהליך האבחון במדינות המערב. בניגוד למגמה העולמית, במכון לרפואת ריאות של המרכז הרפואי סורוקה, עדיין נוקטים בגישה של ביופסיה סגורה כצעד אבחוני ראשון.

מטרות: בדיקת התועלת בביצוע ביופסיה סגורה של קרום הצדר בחולים עם נוזל צדר וחשד לשחפת.

שיטות מחקר: ניתוח מחקר קוהורט רטרוספקטיבי, שנערך בקרב אוכלוסיית מהגרים בסיכון לחלות בשחפת, אשר התקבלו למוסדנו לצורך בירור תפליט צדר בין השנים 2013-2008 ועברו ביופסיה של קרום הצדר באמצעות מחט על שם Abrams בעקבות חשד לשחפת קרום הצדר (n=25). הנתונים נאספו מתוך מערכת התיקים הרפואיים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה. עדות בקרטיולוגית חיובית לזיהום בחיידק השחפת כללה צביעה חיובית לחיידקים עמידי חומצה, צמיחה של חיידק השחפת בתרבית על גבי מצע על שם Lowenstein-Jensen או בדיקת PCR חיובית בדגימות כיח, מיץ קיבה או נוזל צדר, עדות היסטופתולוגית חיובית לזיהום בחיידק השחפת כללה צביעה חיובית לחיידקים עמידי חומצה, זיהוי תאי-ענק מסוג Langerhans, הדגמת דלקת גרנולומטוטית כרונית או הדגמת גרנולומות עם נמק מרכזי בדגימות נוזל צדר וביופסיות של קרום הצדר.

תוצאות: ביופסיה סגורה של קרום הצדר בוצעה ב-22/25 (88%) מטופלים. ב-15/22 מהחולים (68%) נמצאה עדות היסטופתולוגית לזיהום קרום הצדר בחיידק השחפת. לא נרשמו סיבוכים משמעותיים לאחר ההליך. בנוסף, עולה כי צביעה לחיידקים עמידי חומצה של דגימות כיח, מיץ קיבה ונוזל צדר כמעט שאינה מביאה תועלת באבחון שחפת קרום הצדר, בשעה שבעקבות תרבית מכיח, מיץ קיבה ונוזל צדר הגיע שיעור האבחון של שחפת קרום הצדר ל-27% ו-28%, בהתאמה. בכל המטופלים עם תוצאה בקטריולוגית חיובית הודגמה גם תוצאה היסטופתולוגית חיובית.

מסקנות: ביופסיה סגורה של קרום הצדר באמצעות מחט Abrams בחולים עם סבירות טרום בדיקה גבוהה לשחפת קרום הצדר, מהווה כלי זמין, זול, בעל תוצאה אבחונית מניחה את הדעת ושיעור סיבוכים נמוך לצורך קביעת אבחנה סופית. להערכתנו, נודעת חשיבות רבה בשימור היכולת לביצוע ביופסיה סגורה בכל המרכזים הרפואיים בישראל.

יעל גוזלן¹, אלה מנדלסון^1,2, זיו בן ארי^3,4, ארנה מור¹

¹המעבדה המרכזית לנגיפים, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר,  ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ³המרכז למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

נגיף ההפטיטיס C הוא הגורם העיקרי להידבקות בהפטיטיס נגיפית כרונית של 150-130 מיליון איש ברחבי העולם. HCV הוא נגיף רנ"א השייך למשפחת ה-Flaviviridae, אשר מכיל כ-9,600 בסיסים המקודדים לחלבונים מבניים ולחלבונים שאינם מבניים. HCV מסווג לשבעה גנוטיפים, מתוכם הנפוץ ביותר הוא גנוטיפ 1. מטרת הטיפול ב-HCV היא להשיג תגובה וירולוגית מתמשכת (SVR), המוגדרת כיום כרנ"א נגיפי שאינו ניתן לזיהוי בנסיוב (בסרום) 12 שבועות מתום הטיפול. הטיפולים החדשים פורצי הדרך (DAAs) המכוונים כנגד הפרוטאזה NS3/4A, NS5A, או הפולימראזה NS5B, יכולים להביא ליותר מ-90% SVR. הצלחת הטיפול תלויה בין שאר הגורמים בגנוטיפ ובתת הזן הנגיפי, ובמחסום הגנטי לעמידות, שעשוי להיות גבוה או נמוך, כתלות במספר המוטציות שייגרמו לעמידות. על מנת לוודא טיפול יעיל, על תת הזן להיקבע לפני תחילת הטיפול. מוטציות עמידות המשפיעות על תרופות ה-DAA החדשות ממוקמות בשלושת חלבוני המטרה שתוארו לעיל. רלוונטיות בדיקת העמידות בחולים נאיביים ל-DAA אינה ברורה דיה, אולם בהנחיות ה-AASLD החדשות מומלץ על בדיקת מוטציית Q80K בחלבון NS3 טרום טיפול ב-Simeprevir, ועל בדיקת מוטציות L31V/A ו-Y93H/N ב-NS5A טרום טיפול ב-Daclatasvir. במקרים של כשל טיפולי ב-DAAs, על אף שהנחיות ה-EASL אינן חד משמעיות, בהנחיות ה- AASLD החדשות מומלץ על בדיקת עמידות של NS3 ו-NS5A לפני הטיפול הבא. איסוף של יותר נתונים בנוגע לתדירות מוטציות עמידות לפני טיפול ב-DAA, ובעקבות כשל נגיפי יסייעו בתכנון ובקבלת החלטות טיפוליות לעתיד ובמיגור פוטנציאלי של ה-HCV.