תוצאת חיפוש

מתן מורפיום שדרתי בזמן אלחוש על הציר-העצבי המרכזי (שדרתי ועל קשיתי – epidural) הוא אמת המידה לשיכוך כאב לאחר לידה בניתוח לחיתוך הדופן. כאשר קיימת הוריית נגד למתן שכזה או שאיננו הולם, המעבר למתן נוגדי-כאב מערכתיים מעלה את שכיחות השפעות הלוואי והסיכונים ליולדת ולילוד היונק. יתרה מכך, שיכוך כאב מערכתי הוא לרוב בלתי מספק.

השימוש הקליני הנרחב בדימות על-שמע פילס דרך לשימוש בחסמים עצביים אזוריים, בייחוד בדמות הרדמה אזורית במישורי שריר באזור הבטן. החסם המרכזי שנחקר לגבי השימוש בו כשיכוך כאב ללידה בחיתוך הדופן הוא חסם מישור שריר הבטן הרוחבי (TAP). יעילותו הוכחה כתוספת לשיכוך כאב שגרתי של אלחוש על הציר-העצבי המרכזי בלידה בחיתוך הדופן, אך לא נצפה כל יתרון בהשוואה למורפיום שדרתי.

חסמים עצביים אחרים, חדשניים יותר, נחקרים והשימוש בהם מתרחב. חלקם כבר מראים ניצני הבטחה של יעילות טובה יותר ביחס לחסם TAP. בקבוצה זו כלולים: חסמי עצב הכסל-מפשעה ועצב הכסל-תת-הבטן (*II-IH); משפחת חסמי שריר המותניים המרובע (QL); ו-חסם (שרירים) זוקפי הגב (**ESP). במאמר סקירה זה נדון בדרך ובהוריות לביצועם, ונעריך את שימושיותם בהקשר של שיכוך כאב בלידה בחיתוך הדופן.

הקדמה: UROCIT®-K (אורוציט-קיי) הוא תכשיר המכיל אשלגן ציטראט, אשר נועד למנוע היווצרות של אבני כליה. לאורך שנים הייתה זמינותו בשוק המקומי נמוכה. בשנת 2013 הוכנס לשוק הישראלי התכשיר K-CITEK (קיי-ציטק) כחלופה לאורוציט-קיי, ולפי הצהרת היצרן מביא התכשיר ל"הפחתה של 93% בהיווצרות אבני כליה חדשות". התכשיר משווק כתוסף מזון ולא כתרופה גנרית, וזאת אך ורק דרך אתר מקוון ייעודי .

מטרות: בעבודה זו, באנו לבחון את יעילותו של התכשיר קיי-ציטק לעומת התכשיר אורוציט-קיי.

שיטות מחקר: נבדק מאגר נתונים פרוספקטיבי של נבדקים שטופלו בתכשירי אשלגן ציטראט למניעת אבני כליה. הנבדקים סווגו לשתי קבוצות: אלו שטופלו רק בתכשיר אורוציט-קיי (קב' 1) ואלו שטופלו רק בתכשיר קיי-ציטק (קב' 2). שתי הקבוצות הושוו זו לזו מבחינת דמוגרפיה, משך מעקב, רמות הציטראט בשתן, שינויים במסת האבן ואירועי אבנים לאורך זמן (כגון: עווית כליה, ניתוח לריסוק אבן). כמו כן נבדקה בנפרד קבוצה שלישית (קב' 3). בקבוצה זו היו נבדקים, אשר טופלו תחילה באורוציט-קיי, ובהמשך הועברו לטיפול בקיי-ציטק.

תוצאות: 104 נבדקים היו בקבוצת המחקר: 54 נבדקים בקב' 1, 38 בקב' 2 ו-12 בקב' 3. הקבוצה האחרונה הוצאה מהניתוח הסטטיסטי מפאת גודלה.

זמן המעקב החציוני לכל קבוצת המחקר עמד על 47 חודשים (27-61 חודשים).

קב' 1 ו-2 דמו זו לזו מבחינת נתונים דמוגרפיים ותחלואה נלווית. לא נמצאו ביניהן הבדלים מבחינת שינוי ברמות הציטראט בשתן, מסת האבן או מספר אירועי האבנים לאורך זמן.

מסקנות, דיון וסיכום: קיי-ציטק נמצא יעיל באופן שווה לאורוציט-קיי בהעלאת רמות הציטראט בשתן, בהפחתת מסת אבני כליה ובשמירה על המרווחים ביו אירוע אבן אחד למשנהו .

אלכס לבנטל^2,3, נילי ארבל^1,2, אבידור גינסברג^1,2

¹המח' לתזונה, ²שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים, ³בית-ספר לבריאות הציבור על-שם בראון, הפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים

הפרעות הנובעות מתת-תריסיות כתוצאה ממחסור ביוד עדיין מהוות בעיה משמעותית בבריאות הציבור באוכלוסיות רבות ברחבי העולם. במאה האחרונה היוו סוגי מזונות שונים (ובראשם מלח השולחני ומלח הבישול) נשאים של יוד במיסגרת תוכניות העשרת מזונות ברכיב תזונה זה. בשנות העשרים של המאה העשרים הוחל בתהליך העשרת המלח ביוד, אך רק בשנות התשעים אימצו אירגוני ורשויות הבריאות אסטרטגיה זו של העשרת המלח בתירכובות יוד כשיטה הנבחרת למניעת מחסור ביוד.

בסקירה הנוכחית מדווח על הסיבות לבחירת שיטה מועדפת של העשרת מזונות בתירכובות יוד, התירכובות השונות המיועדות להעשרה והמדדים המקובלים להערכת רמת היוד בקרב האוכלוסייה. כן מדווח על המדיניות הנקוטה במדינות מובילות לגבי ניטור רמת היוד באוכלוסייה, ועל תוכניות התערבות להעשרת מלח או מזונות אחרים ביוד, עם או ללא תחיקה.

הניסיון הרב שהצטבר במדינות השונות יוכל לסייע לתהליך קבלת החלטות בישראל לגבי מדיניות העשרת מלח הבישול והמלח השולחני ביוד. במאמר מתואר הידוע בישראל ומובאת אסטרטגיה ליישום העשרת היוד: במלח השולחני תחילה וללא ניטור, ובמלח הבישול רק לאחר סקר הפרשת היוד בשתן בקרב תלמידי בתי-ספר.

כשליש משיעור התמותה בבית-החולים עקב טעויות במתן תרופות נגרם מיתר-אשלגן בדם, כתוצאה ממתן בשוגג של תמיסת עירוי המכילה רמה גבוהה מדיי של אלקטרוליט זה. סיבה אפשרית ושכיחה לכך היא טעות הנגרמת בעת תהליך הכנת תמיסה המכילה אשלגן באמצעות הוספתו מאמפולה של התכשיר  המרוכז. לכן, ההמלצות בסיפרות הן להימנע מדילול האשלגן במחלקה ולתת תמיסות מוכנות מראש עם ריכוזי אשלגן ידועים. המטרה בתהליך הייתה להביא לכך שכל מחלקות ויחידות בית-החולים, למעט היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים, יטמיעו את ההמלצות שלהלן.

התהליך נערך במרכז רפואי העמק בשנים 2005-2006, ונכללו בו 26 מחלקות ויחידות קליניות (לא כולל היחידות לטיפול נמרץ כללי, ילדים וילודים). בתהליך שבוצע בשיתוף מלא של הנהלות המחלקות נכללו הצעדים הבאים: 1) הוצאת האמפולות המכילות KCL מרוכז מהמחלקות והיחידות; 2) הגדלת מיגוון התמיסות המכילות KCL בריכוזים שונים שהוכנו על-ידי יצרן תמיסות Premixed)) ואחידות במתן שלהן; 3) העברת הסמכות להכנת תמיסות עם KCL שאינן נכללות ב-Premixed מהמחלקות לבית-המרקחת; 4) הגברת המתן של KCL בדרך פומית במצבים קליניים שבהם הוא ניתן.

נכון לינואר 2007: 1) בהשוואה ל- 2 מחלקות (8%) בתחילת התהליך, הרי שב-26 (100%) מהמחלקות והיחידות הקליניות שהשתתפו בתהליך הוצאו האמפולות מחדר התרופות; 2) האחיות אינן מדללות עוד תמיסות עם KCL במחלקה; 3) מספר סוגי התמיסות המכילות KCL וניתנות כטיפול בבית-החולים פחת מ-20 ל-10, וכולן מוכנות מראש על-ידי יצרן התמיסות או בית-המרקחת; 4) לא דווח באף חולה על בעיות הכרוכות בהחזר KCL.

לסיכום, על-ידי הטמעת ההמלצות, הפך מרכז רפואי ה"עמק" לבית-חולים שברוב מחלקותיו פחת הסיכון למתן בשוגג של אשלגן בריכוז גבוה מהמותר.
 

עינת שיינר, דב בריקנר, איילה כנפי, דן שוורצפוקס

הקריה למחקר גרעיני בנגב, המחלקה לרפואת קרינה

אסון צ'רנוביל, התקפות הטרור ואיומיו הבלתי פוסקים העלו את המודעות בישראל ובעולם לאפשרות של אסונות גרעיניים כתוצאה מתאונה או מעשה מכוון. לאחר אסון גרעיני קיים סיכון של פליטת יוד רדיואקטיבי (I¹³¹) לאטמוספירה, פיזורו על שטח נרחב וקליטתו בדרכי-הנשימה. יוד 131 פולט קרינה בעוצמה גבוהה ומתרכז בבלוטת-התריס, עלייה חדה בהיארעות סרטן בלוטת-התריס ניצפתה בקרב ילדים תושבי הסביבה לאחר אסון צ'רנוביל.

לאחרונה החליטה ממשלת ישראל בשיתוף עם פיקוד העורף להקדים ולחלק טבליות לוגול (אשלגן יודיד-KI), למי שעלולים להיות במעגל הראשון של הנחשפים.

סקירה זו נועדה לסכם את הידע שנצבר עד כה בכל הנוגע לשיטות ולטיפולים שנועדו למנוע או למזער את נזקי היוד הרדיואקטיבי במקרה של אסון גרעיני. השיטה היעילה ביותר היא מניעת הקליטה של יוד רדיואקטיבי הניתנת להשגה על-ידי מתן מוקדם ככל האפשר של יוד יציב (לא רדיואקטיבי) בצורת אשלגן יודיד. במקרים של הוריית-נגד, ניתן לטפל בתרופות שאינן מכילות יוד מקבוצת התיונאמידים או באשלגן פרכלוראט.

(1) טיביו עזרי, (2) זהר דותן, (1) שמואל עברון

(1) המח' להרדמה, מרכז רפואי וולפסון, (2) המח' להרדמה, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שיתוק מחזורי תת-אשלגני (שמת"א) (hypokalemic periodic paralysis) הוא מחלה תורשתית אוטוסומית שולטנית נדירה, המתאפיינת בהתקפים נדירים של שיתוק רפה. הגורמים להתקפים אלו הם רבים: לחץ נפשי, טמפרטורת סביבה ירודה, מזון עשיר בפחמימות או במלח בישול, זיהומים, תרופות והפרעות אנדוקריניות. המחלה יכולה לגרום למוות כתוצאה מאי-ספיקת נשימה או משאיפת תוכן קיבה וזיהומים בדרכי-הנשימה. הרדמה וניתוח עלולים לגרום להתקף, ולכן בטיפול בחולה המנותח יש להתמקד בשיטות מנע של גורמים המעוררים התקף, ובמקרה של התקף יש לתת אשלגן כלורי בעירוי לתוך הווריד, תוך ניטור רמת האשלגן בדם ופעילות שרירי הפנים. במאמר הנוכחי מדווח על שני חולים שעברו ניתוחים אורתופדיים בהרדמה אזורית לתוך הווריד, ללא סיבוכים.

ניר אוריאל (1), סיגל פישמן (1), רונית זידנשטיין (1), ז'אן רוורבוך (2), אהובה גוליק (1)

(1) המח' לרפואה פנימית א', (2) המכון לנפרולוגיה, בית-חולים אסף הרופא

אשלגן הוא הקטיון התוך-תאי העיקרי בגופנו. מפל ריכוזיו בין הנוזל התוך-תאי לנוזל החוץ-תאי, הכרחי לפעילות עצב שריר תקינה. בחולים רבים נמצא תת-אשלגן הדם, החושף אותם לחולשה, לעייפות ולהפרעות קצב. הבנת הגורם לתת-אשלגן הדם מסייעת באיזון מהיר יותר של רמתו. מובאת בזאת פרשת חולה שאושפזה עקב דפיקות-לב ותת-אשלגן הדם. הגישה לחולה מובאת במסגרת בירור ראשוני ופשוט, היכול להתבצע בעת הגעת החולה לטיפול.

Aortopexy for Tracheomalacia in Infants and Children

I. Vinograd, B. Klin, A. Silbiger, G. Eshel

Depts. of Pediatric Surgery, and Anesthesia, Dana Children's Hospital, Sourasky-Tel Aviv Medical Center;  Dept. of Pediatric Surgery and Intensive Care Unit, Assaf Harofeh Medical Center, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

During the past 12 years (1985-1998), 28 infants and children were operated on here for tracheomalacia. The diagnosis was made in all using rigid bronchoscopy. During the examination the infants breathed spontaneously, but the trachea collapsed on forced expiration.

Indications for surgery were repeated cyanotic spells ("dying spells") in 22, recurrent pneumonia, and inability to extubate (in 8). In 11 there were more than 1 indications. Age at surgery was from 7 days to 3 years (average 11.7 months).

All 28 children underwent bronchoscopy and guided aortopexy via a left-third intercostal approach. The ascending aorta and aortic arch (and in 6 the proximal innominate artery as well) were lifted anteriorly, using 3-5 non-absorbable sutures (5.0). The sutures were placed through the adventitia of the great vessels and then passed through the sternum.

Respiratory distress was significantly improved in 21. Another 2 required external tracheal stenting with autologous rib grafts, and in 1 other an internal Palmaz stent was introduced for tracheal stability. In 4 aortopexy failed, 1 of whom had tracheobronchomalacia throughout, and another 3 had laryngomalacia which required tracheostomy to relieve the respiratory symptoms.

Postoperative complications were minor: pericardial effusion in 1 and relaxation of the left diaphragm in another. 1 infant subsequently died, of unknown cause 10 days after operation, after having been extubated on the 1st postoperative day. On long-term follow-up (6 months to 12 years) 25 were found free of residual respiratory symptoms and 3 remained with a tracheostomy.

Thus, infants and children with severe tracheomalacia associated with severe respiratory symptoms, can be relieved by bronchoscopic guided suspension of the aortic arch to the sternum.

Laser Treatment of Airway Obstruction in Infants and Children

Y. Efrati, S.M. Sarfaty, S. Kromholz, G. Eshel, M. Weinberg, I. Vinograd

Depts. of Pediatric Surgery, Otolaryngology, Anesthesia and Pediatric Intensive Care, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin (Affiliated with Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University)

Airway obstruction during infancy and childhood requiring surgical ablation is rare, and surgical intervention poses a significant challenge. During recent decades, appropriate endoscopic instrumentation, together with advanced laser beam technology have provided new operative modalities for such patients.

From 1993 to 1995 we treated 40 infants and children, 26 males and 14 females, 13 days to 11 years old (mean 3.3 years) with Nd-YAG or CO² laser. Obstructing lesions included granulation tissue or polyps (16 cases), septa or webs (27), or benign tumors (4). 7 had more than a single lesion.

All were treated endoscopically under general anesthesia without any operative or postoperative deaths. Surgical intervention removed the obstruction and related symptoms in 34. In 6, laser treatment failed, necessitating additional surgical procedures. 3 had circumferential subglottic web. Operative complications included bleeding during removal of a hemangioma in 1 and recrudescence in another. Postoperative complications were transient respiratory failure and pneumonia in 6, all of which resolved with appropriate treatment.

This series proves that laser technology is feasible in the treatment of airway obstruction during infancy and childhood, and is safe and effective.