תוצאת חיפוש

דוד גורביץ¹, משה רכבי²

¹החוג לתורשת האדם ורפואה מולקולתית, ²החוג לפיזיולוגיה ופארמקולוגיה הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בפארמקוגנטיקה נחקר זה כ-50 שנה הבסיס הגנטי לשונות בין מטופלים בתגובתם לטיפול בתרופות, הן מבחינת סיכוני הרעילות והן עבור היעילות של תרופות. בעקבות השלמת פרויקט גנום האדם לפני כשלוש שנים ופיתוחים טכנולוגיים לזיהוי מהיר של אתרי שונות בגנום באמצעות שבבי דנ"א, תאפשר בקרוב הפארמקוגנטיקה את יישומה של "רפואה אישית". במרבית תחומי הרפואה תאפשר התפתחות זו טיפול בתרופות המותאם אישית על-פי נתוני הגנום של כל חולה. שינוי זה יתרום למיזעור התופעות של הרעלות והשפעות-לוואי קשות בעקבות נטילת תרופות, הגורמות כיום על-פי הערכות בארה"ב ובאירופה, ל-6% מכלל האישפוזים במחלקות פנימיות ולשיעור גבוה יותר של מוות מדי שנה מאשר תאונות דרכים או סרטן השד. המטרה בסקירה זו היא לדווח על עקרונות הפארמקוגנטיקה, תוך שימת דגש על ההיבטים הקרובים ביותר ליישום: השוני הגנטי באנזימי הכבד ממשפחת ציטוכרום P-450 ובראשם CYP2D6 ו-CYP2C19. כן נסקור את המאמץ להבין את שונות גנום האדם, ונציג דוגמאות אחדות הקשורות לשוני ביעילות תרופות הנובע משוני בגן המקודד לחלבון המטרה של התרופה. חינוך מומחי הרפואה בתחום הפארמקוגנטיקה כחלק ממערך הלימודים בפארמקולוגיה, והסברת הפוטנציאל הגלום בה לציבור הרחב, חיוניים להצלחת הרפואה האישית.

אורית כהן קסטל, סוניה כרכבי, רחל דהן, חאלד כרכבי, דורון חרמוני

המח' לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית – מחוז חיפה וגליל מערבי, הפקולטה לרפואה ברוך רפפורט , הטכניון

עישון הסיגריות הוא אחד הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה שניתנים למניעה ואחראי בישראל לכ-10,000 מקרי תמותה בשנה ממחלות הנגרמות מעישון. בישראל, 26% מהאוכלוסייה הבוגרת מעשנים, כשליש מהם מצהירים על רצונם להפסיק לעשן, אך רק כ-2% מצליחים במשימה זו לאורך שנה שלמה לפחות. לרופא המשפחה תפקיד משמעותי בעזרה למטופליו להפסיק לעשן; רוב הרופאים הראשוניים מדרגים את העישון כגורם התנהגותי המשפיע ביותר על הבריאות, ואף 70% מהמעשנים מדווחים כי מסר חד-משמעי המלווה בתמיכה מרופא המשפחה שלהם מהווה מניע להפסקת עישון. על-פי הקווים המנחים המעודכנים להפסקת עישון של שירותי הבריאות האמריקאים, על רופא המשפחה לפעול להפסקת עישון בקרב מטופליו בכך שיתשאלם באופן שיגרתי לגבי עישון, ימליץ באופן מזדמן על הפסקת עישון תוך כדי הערכת מוכנותו של המעשן להפסיק לעשן, ייעץ למעונינים בנוגע לטיפול בתחליפי ניקוטין או בבופרופיון, וכן יכיר את המרכזים המתמחים בטיפול התנהגותי להפסקת עישון שבסביבתו וכיצד מפנים  לטיפולם. אולם גם רופאים בעלי מודעות ומחויבות לנושא הפסקת העישון יועצים למטופליהם להפסיק לעשן רק ב-50% מהמיפגשים, בשל תחושתם כי הם חסרי ידע ומיומנות בתחום. בסקירה זו מדווח על העדויות העדכניות ליעילותם של כלים לקידום הפסקת עישון, הניתנים ליישום במיסגרת הרפואה הראשונית: החל בעצה מרופא המשפחה, תכשירים ותרופות מקו ראשון ושני, התערבויות המותאמות לשלב המוכנות להפסקת עישון, וכלה בטיפול פסיכולוגי והתנהגותי.

שי גולן, אלנה סלומוב, ציפי קרא-עוז, יהודית סטינגר, יצחק סרוגו, אלן במברגר ועופר נתיב

הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, מח' ילדים, בית-חולים בני ציון, חיפה, המח' לאורולגיה, בית-חולים בני-ציון, חיפה, מעבדת נגיפים, בית-חולים רמב"ם, חיפה

בעוד שבסיפרות הקיימת מיוחסים מרבית אירועי הופעת דם בזרע בחולים (Hematospermia) לאטיולוגיה זיהומית, הרי שבידוד גורם מחלה מסוים מתרחש במיעוט מהחולים הללו. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לקבוע את שכיחות המזהמים השונים בקרב מטופלים הפונים עקב הופעת דם בזרע למירפאת "מחלות המועברות ביחסי מין" (Sexually transmitted disease).

בין שנת 1995 לשנת 2005 נאספו נתוניהם של 30 נבדקים אשר התלוננו על הופעת דם בנוזל הזרע והופנו למירפאה, לאחר שאטיולוגיות לא זיהומיות נשללו על-ידי הרופא המפנה. מתוך הסכמה מדעת מילאו הנבדקים שאלון על תסמיניהם והרגליהם המיניים. הותקנו דגימות שתן ראשון של הבוקר, דגימות מדרכי המין והשתן ודגימות נסיוב לאיתור מזהמים כמו Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ו- Herpes simplex virus. בעיבוד מעבדתי שנעשה, זוהה מחולל זיהומי אפשרי ב-12 מתוך 30 הגברים שהופיעו עם דם בזרע. בין המזהמים שנמצאו עדויות להימצאותם היו  Herpes simplex virus (Type 2) ב-  5מהנבדקים (16.6), Chlamydia trachomatis ב-3 (10%), Ureaplasma urealyticum ב-2 (6.6%) ו- Enterococcus fecalis בבדיקת זרע של נבדק אחד. כמו-כן נמצאו אנטיגן נגיפי ונוגדנים כנגד Herpes simplex virus (Type 1) בנבדק אחד. כל החולים שאובחן בהם גורם זיהומי טופלו בתרופות. פרט לשני חולים לא נישנו התלונות. ההתקדמות הניכרת שחלה לאחרונה בשיטות איבחון מיקרוביולוגיות מאפשרת זיהוי מדויק יותר של מחוללים זיהומיים בחולים המופיעים עם דם בזרע, ובכך מעלה את יעילות הטיפול בהם.

גלעד טוויג, יניב שרר ויהודה שינפלד

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הסתמנות בעור היא אחד הביטויים העיקריים של תיסמונת הנוגדנים כנגד-פוסופליפידים (תנכ"פ1; (Anti-phospholipid syndrome, כאשר ב-41% מחולי תנכ”פ היא מהווה את הביטוי הקליני הראשון של המחלה [1]. בשל שכיחות זו הועלתה לאחרונה ההצעה להכליל חלק מהביטויים בעור בין אבני הבוחן לאיבחון תנכ”פ [2]. יחד-עם-זאת, ההכרה בנגעים אלו היא בעלת חשיבות קלינית מעבר להעלאת תנכ”פ כאבחנה אפשרית. העובדה, שב-25%~ מכלל חולי תנכ”פ מקדימים הנגעים בעור את התרחשותו של אוטם נרחב [1], יוצרת חלון אפשרויות להפחתת התחלואה בתנכ”פ. המטרה בסקירה זו היא לדווח על הנגעים המרכזיים המהווים את הביטויים בעור של תנכ”פ, יחסם לשאר הביטויים בתיסמונת והגישה הטיפולית בהם.

מנחם רותם¹, דניאל אלבירט², זאב שטגר² (בשם קבוצת מחקר הדסלורטדין ישראל)

¹היח' לאלרגיה אסתמה (גנחת) ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק עפולה, ²המח' לרפואה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז הרפואי קפלן רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א)¹ (Chronic idiopathic urticaria [CIU]) היא תופעה שכיחה ומתסכלת המאופיינת בהישנות של תיפרחת מגרדת מפושטת במשך תקופה העולה על שישה שבועות. המחלה פוגעת באופן משמעותי באיכות-חייו של המטופל. חוסמי הקולטן להיסטמין מסוג H1 מקלים בדרך-כלל על הגרד של חולים עם חרלת כרונית, והם מומלצים כקו הראשון לטיפול בחולים אלו. בחלק מהחולים טיפול זה אינו יעיל דיו. המטרות במחקר היו לבחון את יעילות הטיפול בדסלורטדין בחולים ישראלים עם חכ"א.

לצורך זה נערך מחקר פתוח, רב-מרכזי, ב-10 מרכזים שונים בישראל. לאחר סקירה של חולים מתאימים במשך 3-14 ימים, טופלו חולים מתאימים בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 4 שבועות. שאלון למדד איכות-החיים (DLQI) וחומרת החרלת נבדקו לפני תחילת הטיפול ולאחריו, ובכל שבוע במהלך ארבעת שבועות המחקר.

מאה-וארבעה (104) מטופלים בגילאים 19 עד 85 שנה (ממוצע ± סטיית-תקן 45.6 ± 15.6) עם חרלת בדרגת חומרה בינונית גויסו למחקר זה וטופלו בדסלורטידין במינון 5 מ"ג ליום במשך 28 ימים. החולים טופלו בעבר בתרופות נוגדות-היסטמינים (חוסמי קולטן מסוג H1) עם הטבה חלקית בלבד. ניצפה שיפור קליני ניכר בתיפרחת (Rash) וכן בכל אחד מעשרת המדדים בשאלון איכות-החיים של המטופלים. כן ניצפו שיפור בפוריות המטופלים בעבודה, וירידה משמעותית בתלונות ובתסמיני החרלת, ובכללם גודל הנגעים בעור ומספרם. בסיכום כללי של התגובה לטיפול נמצא, כי 51% מהמטופלים דיווחו על הקלה מלאה או משמעותית במצבם, ורק 20% מהם דיווחו על היעדר הקלה. על השפעות-לוואי, שניתן לייחסן לדסלורטדין, דיווחו 12 חולים, מתוכם דיווחו 10 על השפעות-לוואי קלות, ורק 2 חולים דיווחו על כאב-ראש קשה אשר גרם להפסקת הטיפול.

לסיכום, הטיפול בדסלורטידין בחולים עם חרלת כרונית אידיופתית (חכ"א) בישראל נמצא יעיל, ולכן הוא מומלץ כטיפול בחולים אלו.

¹ חכ"א – חרלת כרונית אידיופתית.

שמי קרסו (1), צור ארביב (2), ישי יריב (2), ארז און (1), יצחק אשכנזי (1), יחזקאל לוי (1)

(1) צה"ל, חיל הרפואה, (2) חברת Keys to Knowledge, שפיים

בשנת 2002 הוחלט באגף הטכנולוגיה והלוגיסטיקה בצה"ל להקים תשתית לניהול הידע האירגוני, נבחרו מספר יחידות להנעת התהליך, ביניהן חיל הרפואה. בעבודה זו מובאות התובנות מתהליך בניית מנגנוני ניהול הידע בשירותי הרפואה בצה"ל כאירגון בריאות.

לשם כך נסקרו שירותי הרפואה בצה"ל, התהליכים המרכזיים בהם זוהו ומופו, והמשתתפים המרכזיים בתהליכים אלו רואיינו. על-פי ניתוח זה נבחר תהליך מרכזי להתמקדות בניהול הידע. אותרו בו פערי הידע המשמעותיים, ותוכנן מענה על-ידי שירותי ידע והמלצות תהליכיות ותרבותיות. במקביל נערכו מיפגשים עם גורמי ניהול ידע באירגוני בריאות בישראל, ונסרקו הסיפרות המקצועית והמידע הקיים באינטרנט.

תוצאות המיפוי ותיכנון המענה

התקבלו במחקר תוצאות המיפוי ותיכנון המענה. באירגוני בריאות, מרבית ההחלטות בעלות משמעות קלינית, מינהלית ותקציבית מתקבלות במיפגש הרפואה. בסביבה המשתנה במהירות רבה, למטפל המקצועי יש פערי ידע רפואי-קליני ופערי ידע רפואי-מינהלי, המקנה דרכים ליישום החלטותיו במיסגרת האירגון. השאיפה למתן הטיפול הטוב והיעיל ביותר מחייבת צימצום פערים אלה. לפיכך, נקודת ההתערבות המיטבית היא במיפגש הרפואי, טרם קבלת ההחלטות. הידע הרפואי - הקליני והמינהלי - מגיע ממקורות שונים ובפורמטים מגוונים, קשה לאיחזור פשוט או מלא, אינו מוגש בצורה נוחה לקליטה ויישום, ואינו תמיד מעודכן.

המענה לניהול ידע אירגוני מיטבי במיפגש הרפואי יינתן במסגרת פורטל ידע אירגוני ויתבסס על שישה מרכיבים:

1) הסתייעות בקידוד אבחנות כרכיב תשתית: כמפתח לחיפוש ואיחזור בכלל שירותי הידע; 2) הוראות ועידכוני מדיניות רפואה אירגונית; 3) הוראות ועידכונים קליניים; 4) סל בריאות: ידע קליני ומינהלי; 5) ניהול איכות ברפואה: ניהול סיכונים, בקרת איכות רפואה והדרכה; 6) עמיתים, מומחים ומשוב: מנגנון לחיבור כלל העוסקים ברפואה ראשונית לידי קהילת ידע (תוך הקמת תת-קהילות ייחודיות בתוכה). אימוץ אסטרטגיה זו לניהול הידע מהווה פיתרון כולל המבטיח נגישות מלאה למידע שלם ועדכני וקישוריות מיטבית בין קובעי המדיניות ומיישמיה.

פיתרון זה יכול להביא לשיפור משמעותי באיכות הטיפול, להקטנת סיכונים ולניצול מיטבי של משאבי האירגון.

דקל שלומי¹, דוד שטרית¹, אהובה גרובשטיין², מרדכי ר' קרמר¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ²המכון לדימות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

ברונכיאקטזיס נקראת גם "המחלה היתומה", מכיוון ששכיחותה ירדה במדינות המפותחות לעומת מדינות מתפתחות ובשכבות חברתיות-כלכליות גבוהות לעומת אלה הנמוכות. זיהומים נשנים במערכת הנשימה, טיפול אנטיביוטי לא מספק ושיעור חיסונים נמוך הם הגורמים העיקריים לשיעור הגבוה יחסית של המחלה באוכלוסיות אלו.

אולם גם כיום נתקלים בחולים המאובחנים באיחור ואינם מטופלים כראוי. הרחבה קבועה של דרכי-האוויר, הפרעה בפינוי ההפרשות וזיהומים נשנים הם הבסיס למחלה שתסמיניה כוללים שיעול כרוני עם הפרשת ליחה בעלת סממנים דלקתיים ואירועים נשנים של התלקחויות חדות. המחלה יכולה להופיע בצורה ממוקדת או מפושטת ובצורה ראשונית או משנית למחלות מערכתיות. האבחנה נקבעת בעיקר באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) בחתכים דקים. היעדר מחקרים קליניים מבוקרים מקשים על קביעת הנחיות לטיפול. עם זאת, מידע חלקי מצביע על יעילות הטיפול בברונכיאקטזיס במתן אנטיביוטיקה ממושך, מכייחים וסטרואידים בשאיפה. יש להתאים את הטיפול לחולה על-פי מדדים קליניים ומעבדתיים, ולהוסיף טיפול במרחיבי סימפונות, הפניה לפיזיותרפיה ושיקום הנשימה במידת הצורך. כריתת אזור שנפגע בברונכיאקטזיה מומלצת במחלה ממוקמת בעלת תסמינים, והשתלת ריאות יש לשקול רק בחולים שמצבם סופני.

אורן בלומנפלד¹, ניר נתנזון², איתמר ישורון³, יצחק אשכנזי⁴,

המח' לרפואת עיניים, מרכז רפואי "וולפסון" חולון^1,3, המחלקה לרפואת עור ומין והמרכז לטכנולוגיות מתקדמות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר², הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב^1-3, אוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע⁴ וחיל הרפואה- צה"ל^1-4

השימוש בתכשירי קוסמטיקה ובהם תכשירי איפור לעיניים, הוא נוהג נפוץ בחברה המודרנית ושורשיו נטועים בשחר ההיסטוריה. השפעות-הלוואי הנובעות משימוש במוצרי איפור אלו שכיחות למדי. על-פי-רוב נגרמת דלקת עור (Dermatitis) על רקע גירוי של עור העפעפיים, אם כי דווח גם על מיגוון השפעות-לוואי אחרות. במאמר נסקרים סוגי תכשירי הקוסמטיקה לעיניים שבשימוש נפוץ, הרכבם והשפעות-הלוואי המיוחסות להם.

יובל מלמד¹, בוריס פינקל¹, יורם ברק², פטריסיה סיפריס¹, איגור אויפה¹, אבי ויצמן³, אבי בלייך¹,

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש, לב השרון, ²המרכז לבריאות הנפש יהודה אברבנאל, ³המרכז לבריאות הנפש גהה, מכון לפזנשטיין למחקר רפואי, בית-חולים בילינסון, מסונפים לאוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה

הסכיזופרניה היא מחלה כרונית המגבילה מאוד את הלוקים בה. המחלה מתאפיינת בתקופות פסיכוטיות עם הפוגות (Remissions) ותיתכן אף החלמה. הטיפול התרופתי היעיל במחלת הסכיזופרניה החל בשנות ה-50, עם פיתוח התרופות נוגדות-הפסיכוזה. בשנות התשעים פותחו התרופות נוגדות-פסיכוזה מהדור השני: אולנזפין, ריספרידון, קוויטיאפין, זיפרסידון, אמיסולפריד, אריפיפרזול, וכן לפונקס – תרופה  שפותחה קודם לכן.

עם השנים ניצפו גם בחלק מתרופות אלו השפעות-לוואי חוץ-פירמידיות ואחרות, שביניהן בולטות השפעות-הלוואי על חילוף-החומרים, כגון עלייה בשכיחות של מחלת הסוכרת, ברמת השומנים בדם ובמשקל.

בבחירת התרופה המתאימה מבין התרופות נוגדות-הפסיכוזה מהדור השני יש לשקול מספר היבטים:

היבט כלכלי, יעילות, יתרונות ייחודיים, שיקום תעסוקתי, הישנות המחלה (Relapse), והשפעות-לוואי על חילוף-החומרים.

אחת הדרכים להתמודד עם הנושא היא באמצעות אלגוריתם טיפולי, המלצות וקווים מנחים.

יש להביא בחשבון את המידע לגבי טיפול שעזר בעבר, העלות הכלכלית ואיכות-החיים של החולה.

בתקופה הנוכחית, שבה מושם דגש על היבטים כלכליים, זכויות החולה והיבטים משפטיים, על הרופא להיות ער למירב הגורמים בבואו לבחור את התרופה המתאימה ביותר עבור החולה.

אילן אשר¹, דניאל אלבירט¹, משה קושניר², זאב שטגר¹

¹מח' פנימית ב' ²היח' הנירולוגית, מרכז רפואי קפלן רחובות, מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

אופסוקלונוס מיוקלונוס עם שיגשון (אטקסיה) (אמ"א)¹ Opsoclonus Myoclonus with Ataxia - OMA, הוא תיסמונת נירולוגית נדירה. התיסמונת מתאפיינת בתנועות בלתי נשלטות של העיניים, בתדירות משתנה ולכל הכיוונים, מלווה בתנועות בלתי רצוניות של הגפיים או של שרירי הפנים. לעיתים נילווים גם שיגשון, הפרעה בדיבור, חוסר שקט, שיטיון, אנצפלופתיה, שינויים במצב ההכרה והיא עלולה להסתיים אף במוות. אמ"א קשורה למצבים שונים כולל זיהומים, רעלים, תרופות, אירועים ואסקולריים ופרהנאופלסטיים. תיסמונת אמ"א על רקע פרהנאופלסטי שכיחה יותר במבוגרים מעל גיל 40. השאתות השכיחות בהקשר זה מקורן בריאה (בדרך כלל מסוג תאים קטנים), בשד ובמערכת המין הנשית, אך התיסמונת דווחה גם בהקשר לשאתות אחרות. מנגנונים חיסוניים רבים (נוגדניים ותאיים) הוצעו כבסיס הפתופיזיולוגי לתיסמונת. הטיפול בתיסמונת (טיפול בשאת ו/או בתרופות מדכאות חיסון) בדרך כלל מאכזב. פרשת החולה וסקירת הסיפרות משקפים באופן חד את הקושי באיבחון תיסמונת זו ובטיפול בה.

אליעוז חפר^1,2, שמואל רשפון^1,3, סיגל ורמן¹, ליזה רובין^1,2

¹משרד הבריאות, לשכת הבריאות המחוזית חיפה, ²החוג למנהל מערכות בריאות, מכללת עמק יזרעאל, ³בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה,

רקע: שיעור ההיארעות של זיהומי מעיים הנגרמים מנגיף נורו ( ,Norovirusשמו הקודם: (Norwalk Like Virus - NLV אינו ידוע, מכיוון שבדיקות לשם איבחון הרגישות לזיהויו זמינות פחות מבדיקות לאיבחון המחוללים האחרים של זיהומי מעיים. הוא מזוהה ב-10% לערך מההתפרצויות של דלקות מעיים חדות, אולם מחקרים שנערכו לאחרונה בארה"ב מייחסים לו כ-50% מהתפרצויות אלו.

מטרות: לתאר שלוש התפרצויות של תחלואה אנטרית הקשורה בנגיפי נורו בשלושה בתי חולים לחולים במחלות כרוניות בחיפה, במגמה להעלות את המודעות לקיומו כמחולל שכיח ולהכלילו באבחנה המבדלת של חקירת התפרצויות אלה.

שיטות: חקירה אפידמיולוגית של ההתפרצויות, ביקורת תברואה, בדיקת רשומות רפואיות, ראיון אנשי צוות, ובדיקת דגימות של צואה וקיא לשם איבחון נגיפי נורו, בעזרת אלקטרון מיקרוסקופיה ובשיטת RT-PCR.

תוצאות: נגיף נורו זוהה ובודד בשתי התפרצויות בבתי חולים סיעודיים בחיפה. שיעורי ההידבקות (Attack rates) היו גבוהים: .41%-20% התפרצות שלישית שאירעה בסמיכות זמנים לשתים הראשונות נגרמה כנראה על-ידי אותו נגיף. אנו סבורים כך לאור מאפייניה האפידמיולוגיים והקליניים ובשל סמיכות הזמנים שלה לשתי ההתפרצויות האחרות.

מסקנות: על הרופא המטפל במוסד ובקהילה לכלול באבחנה המבדלת את נגיף נורו כמחולל שכיח במיוחד בהתפרצויות של דלקות מעיים אשר לא זוהה בהן החיידק הגורם. במיקרים אלו יש לבקש מבעוד מועד לאשש או להפריך את הימצאותו כמו מחוללים נגיפיים נוספים. יש צורך באמצעי היגיינה ובידוד מתאימים עקב שיעורי ההדבקה הגבוהים שלו.

ויקטור גינזבורג¹, ג'ורג' גרינברג¹, חורחה דלגדו², ואדים צודיקוב³, בוריס קירשטיין⁴, גבריאל סנדרו¹

¹כירורגיית כלי-דם, ²גסטרואנטרולוגיה, ³מכון הרנטגן, ⁴מח' כירורגית א', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

נצור ותין-ושט בבית-החזה הגורם לדמם ממערכת העיכול הוא נדיר. תיקון תוך-נהורי של הפתולוגיה במיקרים שכאלה נדיר ביותר.

במאמר זה מובאת פרשת חולה בת 83 שאושפזה בגין הקאות דמיות שהחלו שעות ספורות לפני התקבלותה. בבירור נמצא שמקור הדימום בוושט, בנצור ותין-ושט. בוצע בהצלחה תיקון תוך-נהורי של פריצת הוותין לוושט והביא להפסקת הדמם. מועלה לדיון קשר אפשרי בין מחלת רקע שהיא דלקת עורק הרקה (Temporal (arteritis אשר לקתה בה החולה בעבר לבין התפתחות הנצור והדימום.

רונית חיימוב-קוכמן

מח’ נשים ויולדות, מרכז רפואי הדסה הר הצופים, האוניברסיטה העברית, ירושלים

עבודות רבות בתחום האפידמיולוגיה, מן השנים האחרונות, מצביעות על קשר בין מישקל לידה נמוך לבין התפתחות מאוחרת של התופעות: יתר-לחץ-דם, תינגודת לאינסולין, סוכרת מבוגרים ותחלואת לב וכלי-דם. קשר זה חף מגורמי הסיכון המקובלים, כגון: עישון, עודף מישקל, רמה חברתית-כלכלית נמוכה, צריכת אלכוהול והימנעות מפעילות גופנית. המיתאם בין מישקל לידה נמוך והסתמנות של חולי בבוגר קיים לאורך קשת רחבה של מישקלי לידה, לרבות אלה בטווח התקין. נוסף לכך, עלייה מואצת במישקל בשנים הראשונות שלאחר הלידה, קשורה אף היא לעליית הסיכון לתחלואה קרדיו-וסקולארית. "תיכנות תוך-רחמי" הוצע כמנגנון המסביר את המיתאם בין המישקל בלידה, הצמיחה בתקופת הילדות ולבין תחלואה מאוחרת. הנחת היסוד של "תיכנות העובר" היא שגירוי או נזק בתקופות חיוניות של גדילת העובר והתפתחותו, עלולים לגרום לליקוי קבוע ומתמשך במיבנה הריקמה ובתיפקודה. ואכן, עדויות ממחקר בחיה ובאדם תומכות בכך שמיגוון מחלות בחיי הבוגר נגרמות על-ידי השפעת הסביבה התוך-רחמית על העובר.

"תיכנות תוך-רחמי" אוצר בחובו תועלת ביולוגית ליילוד, ומאפשר לו להסתגל גופנית לתנאי תזונה ירודים בחיים שמחוץ לרחם. החשיבות היחסית של גורמים גנטיים וסביבתיים בתופעה זו אינה ידועה עדיין. שתי הנחות "סביבתיות" הוצעו כהסבר לתופעה: תת-תזונה וחשיפה של העובר לסטרואידים, בתוך הרחם. במקביל, על-פי ההשערה הגנטית, גם בין מישקל לידה נמוך וגורמי סיכון לתחלואת לב וכלי-דם קיימת תאחיזה גנטית. ממד נוסף לדיון הועלה על-ידי התצפית שהליקוי הנרכש בחיים שבתוך הרחם עלול לעבור בתורשה לדורות הבאים לאחר הדור הראשון.

ל"תיכנות העובר" יש השלכות בהווה ובעתיד. בהווה ניתן לזהות אוכלוסיות עתירות סיכון לתחלואה ספציפית בגיל מבוגר, ולשפר את שירותי המעקב, התזונה והתמיכה בנשים הרות. מדיניות נבונה בתחום שיפור בריאות נשים וילדיהן היום, תהיה בעלת השפעה מכרעת על בריאות הציבור בדורות הבאים.

ליאוניד אידלמן, ליביו פרידמן

מח' הרדמה, מרכז רפואי רבין/קמפוס בילינסון, מסונפת לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מרכז רפואי רמת אביב, מרכז רפואי עתידים

ההרדמה לניתוחים פלסטיים-אסתטיים התפתחה והלכה בשני העשורים האחרונים בהתאם לשינויים שחלו הן בכירורגיה הפלסטית והן בהרדמה כמיקצוע. דיווח זה הוא הראשון מסוגו על הרדמה לניתוחים אסתטיים בישראל המבוסס על סקירת 10,000 מטופלים.

למרות העלייה במיספר הניתוחים הנרחבים, ובמיספר החולים שמצב בריאותם מורכב, לא ניצפתה תמותה על רקע של הרדמה בסידרה זאת. כמו כן, לא נתגלתה תחלואה משמעותית ובעלת השלכות ארוכות טווח הקשורה בהרדמה.

במאמר יתוארו שיטות ההרדמה ודרכים למניעת סיבוכים.

גל שובל^2,1, איריס מנור^2,1, שמואל טיאנו^2,1

¹המרכז לבריאות הנפש "גהה", פתח תקוה, ²הפקולטה לרפואה "סאקלר", אוניברסיטת תל אביב

ילדים רבים מגיעים לבדיקת הפסיכיאטר תחת הכותרת "ילד קשה". מאחורי מושג עממי ולא-מדעי זה מסתתרות תיסמונות פסיכיאטריות מרכזיות שהעיקריות בהן הן הפרעת קשב וריכוז, הפרעות התנהגות, הפרעות במצב הרוח ותיסמונת בתר-חבלתית. במאמר ייסקרו ההיבטים הקליניים השונים של ההפרעות הללו, האבחנות המבדילות שלהן, התחלואה הנילווית והפרוגנוזה. מדובר בהפרעות שכיחות מאוד, בעלות השלכות מרחיקות לכת על תהליך התפתחותו של הילד. היכרות עם ההפרעות הללו, איבחון מוקדם וטיפול נכון יכולים למנוע סיבוכים ולשפר את הפרוגנוזה.