משה הרשקוביץ, יצחק שילר
עמ' 555-558
הקדמה: אלקטרואנצפלוגרפיה (EEG) בין התקפים אינה יכולה תמיד לספק מענה הולם לגבי טיב ההתקפים וסיווגם בחולה החשוד כלוקה במחלת כפיון. ניטור וידיאו EEG באשפוז המשלב מעקב רציף אחר גלי המוח במקביל לצילום הקליני במהלך ההתקפים, יכול לסייע באבחון טיב ההתקפים, סיווג התקפי הכפיון ומיקום מוקד הכפיון כחלק מבירור טרום-ניתוח.
מטרות: המטרה במחקר זה היא לבדוק את התועלת בביצוע ניטור וידיאו EEG בחולים שעברו בדיקה זו ב"יחידת האפילפסיה" (כפיון) של בית החולים רמב"ם.
שיטות: נערך מחקר רטרוספקטיבי שכלל את כל החולים העוקבים שעברו ניטור ביחידה שלנו מינואר 2001 עד יולי 2009. נתונים דמוגרפיים, קליניים, ותוצאות הניטור נאספו רטרוספקטיבית מהסקירה של תיקי החולים.
תוצאות: סך הכול נכללו במחקר 722 ניטורים עוקבים בקרב 637 חולים. התקפי כפיון נצפו בקרב 194 חולים (30.5%), התקפים שאינם מסוג כפיון נצפו ב-220 חולים (34.5%), התקפי כפיון והתקפים שאינם כפיון נצפו בעשרה חולים (1.6%), לא נצפו התקפים ב-200 חולים (31.4%), וב-13 חולים (2%) לא הצלחנו להגיע למסקנה לגבי טיב ההתקפים. סך הכול, בהתחשב ב-EEG ההתקפי בלבד, הגיעה יעילות הניטור ל-66.5%, ובהתחשב בנוסף ב-EEG הבין-התקפי שנרשם בעת הניטור, ניתן להגיע לאבחנה ב-79.2% מהחולים.
מסקנות: ניטור וידיאו EEG באשפוז הוא בדיקה שיעילותה גבוהה ביותר. כדי לשמור על יעילות זו ואף לשפרה, יש לבחור בקפידה את החולים המנוטרים ביחידת הוידיאו, ולבדוק בעיקר חולים עם שכיחות התקפים גבוהה יחסית (לפחות התקף בשבוע). בשל הזמינות הנמוכה של בדיקה זו בצפון הארץ, זמן ההמתנה לבדיקה ארוך. לנוכח הנתונים הללו, אנו סבורים שיש מקום להרחיב מסגרת שירות זו בהגדלת מספר המיטות ובהכשרת רופאים מתאימים.
ירון בר-לביא, חיתאם חוסיין, עמי מאיו, דניאל קינג, ציפי קרא עוז, מיכל פאול
עמ' 559-563
הקדמה: המידע לגבי מאפיינים ותוצאות טיפול של חולי שפעת מאושפזים בטיפול נמרץ בישראל, מוגבל.
מטרות: במחקר קוהורט היסטורי, נבחנו מגמות לאורך זמן בקרב חולים שאושפזו בטיפול נמרץ של בית החולים רמב"ם עקב שפעת בין השנים 2014-2009.
שיטות: החולים אותרו על פי רישומי המעבדה, ונתונים נאספו מתוך גיליון החולה האלקטרוני של טיפול נמרץ.
תוצאות: נכללו 64 חולים עם שפעת מאובחנת במעבדה. גיל החולים החציוני היה 54 שנים (טווח 83-17 שנים) ומשך המחלה לפני התקבלותם לטיפול נמרץ היה חמישה ימים (14-1 ימים). מדד APACHE-II החציוני בהתקבלות לטיפול נמרץ היה 31.5 ו-63.5% היו בהלם המודינמי שחייב תמיכת וזופרסורים. כל החולים הונשמו, הנשמה עם Nitric Oxide נדרשה בשליש מהחולים, 14.3% נזקקו להנשמה בשיטת Intra Pulmonary Percussive Ventilation (IPV) וסטרואידים ניתנו ל-57.1%. שיעור התמותה בטיפול נמרץ היה 24/64 (37.5%) וכל שאר החולים שרדו ושוחררו מבית חולים. גורמים קשורים משמעותית לתמותה היו גיל מבוגר, משך מחלה ממושך יותר לפני התקבלותם לטיפול נמרץ ומספר מדדי חומרת מחלה בהתקבלותם לטיפול נמרץ, כולל מדד APACHE-II, הלם אלחי (Septic shock) וערכי קריאטינין גבוהים. שיעור התמותה בעונה האחרונה היה נמוך מזה שנצפה בשנים קודמות, למרות חומרת מחלה גבוהה יותר.
מסקנות: הופעתו של זן שפעת חדש מלווה בתחלואה, בסיבוכים ובשיעורי תמותה גבוהים, מאחר ששיעור גבוה מהאוכלוסייה אינו מחוסן. לא נערכו מחקרים אקראיים מבוקרים שנבדקה בהם היעילות של תרופות נוגדות נגיפים וטיפולים אחרים בשפעת קשה עם סיבוכים.
דיון וסיכום: הטיפול בחולי שפעת עם סיבוכים חמורים מורכב, ומחייב שיטות מתקדמות להנשמה ותמיכה המודינמית. תחת טיפול תומך אינטנסיבי, מרבית החולים עם סיבוכי שפעת שורדים. נדרשים מחקרים רב מרכזיים מבוקרים כדי לבדוק יעילות תרופות וטיפולים שונים בשפעת קשה עם סיבוכים.
רוני ביטרמן, איילת רז-פסטר, זאהר עזאם, אמיר קרבן, ישי לוי, טוני חאיק, אייל בראון, אילנה אורן, ירון בר-לביא, עימאד קסיס, חתאם חוסין, מיכל פאול
עמ' 573-577
מבוא: תוכניות לטיפול מושכל באנטיביוטיקה מיועדות לטיוב הטיפול באנטיביוטיקה והוכחה יעילותן בהפחתת החיידקים העמידים.
מטרה: לבחון את השפעת התוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה על צריכת אנטיביוטיקה במוסדנו ולהשוות את הצריכה האנטיביוטית במוסדנו לזו המדווחת בישראל ובעולם.
שיטות: בתקופה שבין אוקטובר 2012 למרץ 2013 יושמה במוסדנו תוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה שכללה מספר התערבויות: פעילויות חינוכיות; פרסום הנחיות מקומיות לטיפול אנטיביוטי אמפירי; שימוש בטופס ייעוץ מובנה; צורך בקבלת אישור מקדים לטיפול בסוגי אנטיביוטיקה נבחרים ומתן אישור לזמן מוגבל. השווינו את שיעור צריכת אנטיביוטיקה נוגדת חיידקים [(אנטי בקטריאלית) ב-Defined Daily Doses (DDD) ל-100 ימי אשפוז)] בין התקופה שלפני יישום התוכנית (1/2010-3/2013) לבין התקופה שלאחר יישומה (4/2013-9/2014). המחקר התבצע במחלקות הפנימיות, המחלקה ההמטולוגית, המחלקה לטיפול נמרץ כללי (טנכ"ל) ובית החולים לילדים.
תוצאות: הצריכה האנטיביוטית הכוללת בתקופה שלפני ההתערבות הייתה 96±11.2 DDDל-100 ימי אשפוז במחלקות פנימיות, 186±42.8 בטיפול נמרץ כללי ו-185.5±59 בהמטולוגיה. ערכים אלה היו גבוהים משמעותית מערכים ממוצעים מדווחים בספרות למחלקות המקבילות בעולם. לאחר יישום התוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה, נצפתה ירידה של כ-12% בצריכת כלל התרופות האנטיביוטיות במחלקות פנימיות (ל-84.6±10.1 DDD ל-100 ימי אשפוז, p=0.008) ושל 26% בהמטולוגיה (ל-137.6±29.2 DDD ל-100 ימי אשפוז, p=0.002), בעיקר על חשבון סוגי אנטיביוטיקה שלא הוגבלו על ידי צורך באישור מומחה בזיהומים. לא נצפו שינויים משמעותיים בסך הצריכה האנטיביוטית בטיפול נמרץ כללי ובמחלקות ילדים, אולם בכל האגפים נצפתה ירידה משמעותית בנטילת קרבפנמים וונקומיצין. טיפול בקרבפנמים, שהיו מטרה ייעודית של התוכנית, פחת כמעט למחצית. שיעור הטיפול באמיקצין, שהומלץ ללוקים בזיהומים בדרכי השתן במחלקות הפנימיות, עלה פי ארבעה.
דיון ומסקנות: יישום של תוכנית לטיפול מושכל באנטיביוטיקה הביא לירידה בטיפול בתרופות אנטיביוטיות, הן ללא הגבלה והן עם הגבלת אישור מקדים, בעיקר קרבפנמים.