תוצאת חיפוש

תמר פרויד¹, מיכאל שרף³, ארז בטט³, דניאל ורדי^1,4, פסח שורצמן^1,2,3

¹מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת המשפחה, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²היחידה לטיפול בכאב וטיפול פליאטיבי, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³שירותי בריאות כללית, הנהלה ראשית, תל אביב, ⁴לאומית שירותי בריאות, תל אביב

הקדמה: אופיואידים נחשבים לאבני היסוד בטיפול בכאב. בקרב כמחצית ממדינות העולם ישנה צריכה נמוכה ואף אפסית של אופיואידים, במיוחד בקרב ילדים.

מטרה: לבחון את הטיפול באופיואידים בקרב ילדים בגילאי 18-0 שנים, מבוטחי שירותי בריאות כללית, במשך עשור (2010-2001) בישראל.

שיטות: ממאגרי המידע המחשביים (ממוחשבים) של שירותי בריאות כללית הופקו נתוני ניפוק של תכשירי האופיואידים המאושרים לטיפול רפואי בישראל. הופקו גם נתונים דמוגרפיים של החולה ונתונים על תחלואה בסרטן. בניתוח הנתונים נעשה תרגום לשווה ערך מינון מורפין הניטל דרך הפה (Oral morphine equivalents) כדי שניתן יהיה להשוות את צריכת האופיואידים של התרופות השונות (Fentanyl patch, Oxycodone, Methadone, Hydromorphone, Oral transmucosal fentanyl).

תוצאות: סך הכול 1,098 ילדים ומתבגרים רכשו לפחות מירשם אחד לאופיואידים במהלך תקופת המחקר. מתוכם, 27.3% אובחנו כחולי סרטן ו-55% היו בנות. נמצאה ירידה של 42% בסך מ"ג המורפין הנרכש, מ-209,443 מ"ג בשנת 2001 ל-122,048 מ"ג בשנת 2010. לא נמצאה מגמה כלשהי במספר הילדים והמתבגרים אשר רכשו לפחות מירשם אחד של אופיואידים במהלך תקופת המחקר. מתוך הילדים ללא אבחנה של סרטן, 86.5% רכשו אופיואידים במשך חודש אחד בלבד.

מסקנות: נמצא שיעור נמוך ולא קבוע של רכישת אופיואידים בקרב ילדים ומתבגרים מבוטחי שב"כ. יש צורך במחקרים נוספים לבירור הסיבות לשיעור צריכת האופיואידים הנמוך בקרב אוכלוסייה זו.

דוד רבינרסון, אפי יהושוע, רינת גבאי-בן-זיו

בית החולים לנשים הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

היפנוזה היא שיטת טיפול עתיקה שבה מושג שינוי במצב ההכרה של המטופל תוך הגברת היענותו להשאה (כלומר, למילוי פקודות או בקשות שונות). היפנוזה ניתנת לביצוע או על ידי מטפל או באופן עצמוני (ולאחר הכשרה קצרה). היפנוזה להפחתת כאבי לידה נבדקה כבר מן תחילת המחצית השנייה של המאה ה-20. מחקרים ראשוניים שנבדקה בהם היפנוזה למטרה זו העלו כי היא יעילה. במחקרים מאוחרים יותר, אשר בוצעו  בתנאי RCT (Randomized Controlled Trial), הודגמו תוצאות סותרות באשר לטיפול בהיפנוזה למטרה האמורה. נערכו בנוסף מחקרים ספורים בביצוע היפנוזה כטיפול במגוון בעיות אחרות מתחום רפואת הנשים, והודגמו בהם תוצאות חיוביות בדרך כלל באשר להצלחת היישום של שיטה זו, כמפורט בסקירתנו הנוכחית.

משגב רוטנשטרייך, מיכאל לביא, עמיחי רוטנשטרייך

חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל

ליקמיה מיאלואידית כרונית (Chronic myeloid leukemia) היא הפרעה מיאלופרוליפרטיבית כרונית הנגרמת עקב התרבות שבטית לא מבוקרת של גרנולוציטים בשלבי התפתחות שונים. ליקוסטזיס (Leukostasis) היא אחד מסיבוכי ליקמיה מיאלואידית כרונית, ובה נגרמת חסימה חלקית או מלאה של מערכות כלי הדם הקטנים (Microvasculature) המובילה למגוון תסמינים – בעיקר בעיניים, במערכת העצבים ובמערכת הנשימה. בפרשת החולה במאמרנו, חייל קרבי בן 21 שנים התלונן מספר חודשים על כאב ניכר בשריר הסובך בשתי הרגליים. בירור אורתופדי נרחב לא העלה דבר והוא נשלח למחלקה לרפואה דחופה, שם אובחן כלוקה בליקמיה מיאלואידית כרונית על בסיס מספר הליקוציטים הגבוה, לצד מימצאים מורפולוגיים. בבדיקת קרקעית העין הודגמו דימומים רשתיים דו צדדים האופייניים לליקוסטזיס. לאחר כימותרפיה וליקופרזיס (Leukapheresis), הכאב ברגליים חלף ויוחס לליקוסטזיס. הסתמנות ראשונית של ליקמיה מיאלואידית כרונית ככאב בשרירי הסובך כתוצאה מליקוסטזיס היא נדירה וטרם דווחה בספרות. פרשת החולה במאמרנו מדגישה את חשיבות האבחנה המבדלת בחולה עם כאבים בשוקיים וכן את המודעות להסתמנות נדירה זו של ליקמיה מיאלואידית כרונית, המצריכה התערבות טיפולית באופן מיידי.

דורית גמוס

שירות רפואה משלימה ומשולבת, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

במאמר הנוכחי נסקרות העדויות העדכניות אודות יעילות, עלות-תועלת והשפעות הלוואי של הטיפולים המשלימים, על ידי סקירה שיטתית של מחקרים מבוקרים ואקראיים שפורסמו בעיתונות הרפואית המובילה בין השנים 2014-2012. הסקירה הניבה 13 מחקרים מבוקרים ואקראיים וכן 14 מטה-אנליזות שבמצטבר כללו עיבוד נתונים ל-191 מחקרים מבוקרים ואקראיים עם עשרות אלפי מטופלים. מרבית מחקרי הדיקור, לרבות מטה-אנליזות של מחקרים קליניים ושל מחקרי MRI תפקודי (fMRI), עסקו בכאב כרוני. במחקרים אלה הודגם, כי לטיפולי דיקור יתרון מובהק בטיפול בכאב, מעבר להשפעת אינבו (Placebo). בנוסף, במחקרים מבוקרים ואקראיים הודגמה יעילות טיפולי הדיקור בתסמיני מחלת ריאות כרונית מחסימה ובדיכאון בינוני-קשה. מסתמן כיוון מבטיח אף לטיפולי דיקור במחלת  השיגדון (Gout). מניפולציות שידרתיות מקלות על כאבי צוואר, ואילו טיפולי יוגה נמצאו יעילים כנגד כאבי צוואר וכאבי גב כרוניים. נמצא, כי טיפולי עיסוי וטיפולי היפנוזה מקלים באופן מובהק על תסמיני פיברומיאלגיה, ואילו טיפולי טאי-צ'י תרמו באופן מובהק להקלה על תסמיני מחלת פרקינסון ודלקת מיפרקים ניוונית. חמוציות יכולות לסייע במניעת דלקות בדרכי השתן בקרב אוכלוסיות מסוימות של חולים, ואילו צמחי מרפא סיניים עשויים לתרום לאיזון טוב יותר של סוכרת ולסייע בתפקוד ובהישרדות של חולים עם סרטן ריאה מסוג Non-small cell lung cancer. לחלק מהטיפולים המשלימים נמצאה גם עדות לעלות-תועלת. יחד עם זאת, על הרופאים המטפלים להיות ערים להשפעות הלוואי של הטיפולים וליחסי גומלין אפשריים עם תרופות המרשם, ויש הצדקה להמשך מחקר בתחום זה.

מרב  גיל מרגוליס¹, אאורה יאסין², אינה רוזנפלד³, ^4,5עאמר חוסיין

¹המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ²מחלקה פנימית ב', ³המחלקה לרפואה דחופה והמחלקה לקרדיולוגיה, ⁴המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי זיו, צפת, ⁵הפקולטה לרפואה בגליל  של אוניברסיטת בר אילן

מיוקרדיטיס, היא מחלה דלקתית של שריר הלב העלולה להיות מסכנת חיים, עם הסתמנות קלינית רחבה ומגוונת, הנגרמת לרוב עקב זיהום נגיפי, חיידקי או פטרייתי. מובאת בזאת פרשת חולה, גבר צעיר שאובחן  לאחרונה עם דלקת לוע סטרפטוקוקית והופנה לחדר מיון בשל כאבים לוחצים בבית החזה, המקרינים על הכתפיים והזרועות, ומלווים בהזעה והקאות. באק"ג שבוצע נצפו עליות קטע ST בחיבורים  V5-V6,V7-V9 ,II,III,aVF וצניחות קטע  ST  בחיבורים V1-V3. בבדיקות המעבדה הודגמו עלייה באנזימי כבד וכן טרופונין חיובי 5.766 ננוג'/מ"ל. החולה אובחן כלוקה בדלקת שריר הלב והודגם שיפור קליני במצבו לאחר טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים. בתשאול חוזר, התברר כי שנה טרם אשפוזו, אחיו חלה בדלקת לוע שלוותה בכאבים בבית החזה, אושפז במוסדנו ואובחן כסובל מדלקת במיסב שריר הלב (פרי-מיוקרדיטיס). אבחנה של דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) לאחר זיהום בסטרפטוקוקים בשני אחים בהפרש של שנה זה מזה, מעלה את האפשרות של מרכיב גנטי, האחראי לסבירות שפרטים מסוימים באוכלוסייה יפתחו דלקת חדה של שריר הלב לאחר מגע עם מזהמים שכיחים ונפוצים בסביבה.

יוני יוסף¹, דניאל שור², נעמה קונסטנטיני³

¹חיל רפואה - צה"ל, שירותי בריאות כללית, ירושלים, ²היחידה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, המרכז הרפואי של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

סטטינים מיועדים למניעה ולטיפול בתחלואת לב וכלי דם. כיום זוהי אחת התרופות השכיחות ביותר לחולים במצב כרוני. הטיפול בטוח למדי, אך אינו חף מהשפעות לוואי, בעיקר כאבי שרירים. החשש מפני כאבים עלול להניא מטופלים מביצוע פעילות גופנית או לפגוע בהניעה (מוטיבציה) לשוב ולעסוק בה. אלא שהן בסטטינים והן בפעילות הגופנית יש תועלת מוכחת בכל הנוגע לטיפול ולמניעת התחלואה, ולשילוב ביניהם אפקט סינרגי המעצים תועלת זו.

שכיחות התופעה נעה בין 30%-1%. הכאבים מופיעים לרוב בתחילת הטיפול, אך יכולים להופיע גם לאחר חודשים רבים ותחת כל אחד מהתרופות הקיימות. עלייה ברמת האנזים CPK עשויה להופיע במקביל, אך לא בהכרח. עלייה ברמה לערכים חריגים (פי 10 מערך הנורמה העליון) נדירה למדי, והסתמנות קלינית של תסמונת פירוק השריר נדירה עוד יותר. הסיכון לסיבוך עולה עם הגיל, בנוכחות מחלות רקע ובעיקר כאשר נוטלים במקביל תרופות שעוברות מטבוליזם כבדי במסלול דומה, העלולות להאט את קצב פירוק התרופה. הכאבים חולפים לרוב תוך חודש מהפסקת הטיפול, אך לעיתים התלונות נמשכות חצי שנה ויותר.

עבודות שנבחנה בהן השפעת הטיפול בסטטינים על היכולת לבצע פעילות גופנית, הניבו תוצאות לא עקביות. בביצוע מאמץ תחת הטיפול בסטטינים נצפתה עליית CPK מוגברת, נטייה שהתחזקה עם העלייה בגיל. אולם לעלייה זו לא נלוותה הסתמנות קלינית חריגה. לא נראו עלייה בשכיחות כאבי שרירים או תסמונת פירוק השריר במטופלים המבצעים פעילות גופנית.

לנוכח כל זאת, אנו ממליצים לעודד את המטופלים לבצע פעילות גופנית. עם זאת, יש להדריך את המטופלים לדווח על כאבי שרירים חדשים או מחמירים. אם מתעורר החשד כי הכאבים קשורים בטיפול, יש לשקול הפסקת הטיפול, הפחתת המינון או מעבר לסטטין מסוג אחר.

עמית קרן¹, ירון ברקוביץ¹, ליאור מרום²

¹המערך לאורתופדיה, ²היחידה לניתוחי עמוד-שדרה, המערך לאורתופדיה רמב"ם- הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

כאבי גב תחתון הם מהתלונות השכיחות המביאות אנשים לפנות לרופא משפחה ולאורתופד הכללי. אחת הסיבות לכאבי גב ולתלונות של גירוי שורשי היא בלט או פריצת דיסק.

הטיפול בפריצת דיסק מגוון, ומותאם על פי סוג הפתולוגיה וחומרתה, החל ממעקב וטיפול שמרני, המשך במגוון שיטות זעיר פולשנית וכלה בניתוח פתוח לכריתת דיסק .

סיווג פריצות הדיסק נקבע על פי דרגת הבלט-פריצה: בלט (Protrusion/Prolapse), פריצה (Extrusion), וסקווסטרציה (Sequestered). סיווג זה ישים באשר להחלטה על סוג הטיפול המתאים. אחת משיטות הטיפול הידועות לבלטי דיסק היא נוקלאופסטיה, או בשמה הנוסף קובלציה של הדיסק הבין חולייתי. טכניקה זו מתבצעת באופן מלעורי לטיפול בכאבי גב ממקור דיסקוגני וסימני גירוי שורשי. הפעולה מתבססת על הורדת נפח הדיסק על ידי שימוש באנרגית גלי רדיו.

מזה למעלה מעשור, קיימים מרכזים רבים בעולם המיישמים טכניקה זו. בשנים האחרונות, נוקלאופלסטיה צוברת תאוצה בזכות היותה שיטה זעיר פולשנית עם שיעור סיבוכים נמוך יחסית ותוצאות טובות במהלך הבתר ניתוחי, הבאות לביטוי בשיפור ניכר מהמצב טרם הפעולה וחזרה לאורח חיים תקין.

ההוריות המקובלות כיום לנוקלאופלסטיה הן: סימני גירוי שורשי בשל בלט דיסק עם או בלי כאבי גב ללא חסר מוטורי,  ובבדיקת דימות הדגמה של בלט דיסק "מוחל" (Contained) ללא פגיעה באנולוס, ללא תגובה מספקת לטיפול שמרני וללא עדות לדחיפות רפואית גבוהה. בחירת חולים מושכלת על פי המדדים שצוינו לעיל חשובה ביותר, עם זאת שיטת טיפול זו עדיין שנויה במחלוקת.

על אף שעבודות רבות מתפרסמות בנושא בשנים האחרונות, נדרש מחקר רב בתחום על מנת להעריך תוצאות טיפול זה לטווח ארוך, ולהתאימו באופן מיטבי לפתולוגיה ולחולה.

יפתח שגיא¹, מיכאל פריגר⁴, טל פלג-שגיא³, צביה רודיך²

¹מחלקה פנימית ו', החטיבה הפנימית, ²חטיבת ההרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי-אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע,

³המחלקה לאפידמיולוגיה, ⁴המעבדה לחקר חוויית העצמי הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: כאב גב תחתון מהווה סיבה שכיחה לכאב כרוני ומוגבלות בקרב מטופלים בגיל העבודה, ולפנייה לסיוע רפואי מסיבות אלו. תוצאות מחקרים עדכניים מצביעות על כך שמיגדר נשי מהווה לא רק גורם סיכון להתפתחות כאב גב תחתון, אלא גם גורם משפיע על אופן הטיפול במצב נפוץ זה.

מטרות: המטרה במחקרנו הייתה להעריך הבדלי מיגדר בטיפול בכאב גב תחתון, במירפאת הכאב של המרכז הרפואי-האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע.

שיטות: מחקר חתך באמצעות ראיונות טלפוניים והתבססות על מאגר הנתונים הממוחשב של בית החולים (N=129). נאספו מדדים סוציו-דמוגרפיים, רפואיים ותעסוקתיים, וכן מדדים הקשורים לסגנון חיים. נבדק הקשר בין מדדים אלו לבין מאפיינים אבחוניים וטיפוליים בדגש על ריבוד מיגדרי.

תוצאות: לאחר תקנון לגיל, לאום, מצב כלכלי-חברתי (סוציו-אקונומי) ומצבי תחלואה נלווים, נמצא כי נשים נוטות לטיפול מרובה תרופות לשיכוך כאב  (p=0.024) והציגו שיעורים גבוהים יותר של הפסקת טיפול במשככי כאב בגין השפעות לוואי (p<0.001). בעוד שנשים נטו לצרוך יותר שירותי בריאות מחוץ למירפאת הכאב (p=0.097), גברים נטו ליותר ביקורים בממוצע במירפאת הכאב עצמה ((p=0.019. בקרב הנבדקים שפנו לקבלת פיצוי כספי בגין מוגבלות הקשורה לכאבי גב תחתון, נשים נדרשו לעבור יותר בדיקות דימות בהשוואה לגברים (p=0.038).

מסקנות: מחקר זה חושף הבדלים מבוססי-מיגדר באבחון ובטיפול בכאב גב תחתון, וכן במידת הצריכה של שירותי בריאות נלווים לטיפול בכאבי גב תחתון במירפאת הכאב. אם יאוששו במחקרים נוספים, עשויים מימצאים אלו לייעל את הטיפול הניתן למטופלים הסובלים מכאב כרוני זה. בנוסף, עולה מן התוצאות כי יש צורך בהגברת המודעות להטיות מבוססות מיגדר, בכל הקשור למטופלים אשר פונים לקבלת פיצוי עקב מוגבלות הקשורה לכאב גב תחתון.

סודי נמיר^1,2, אלון קרני^1,3

¹החטיבה לבריאות בקהילה, המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית – הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²שירותי בריאות כללית, מחוז שומרון, ³שירותי בריאות כללית, מחוז דרום

הקדמה: במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה הרה עם עובר יחיד,  שנזקקה לניתוח דחוף לכריתת דיסק בסמיכות ללידה, בשל שמט דיסק נרחב (מאסיבי). הריון נוסף ומרובה עוברים (רביעייה) הסתיים בהצלחה וללא סיבוכים. אין בספרות הרפואית תיעוד של גורל הריון מרובה עוברים עוקב לאחר הריון שנסתיים בשמט דיסק נרחב.

מפרשת החולה: צעירה בת 21 ילדה בן זכר לאחר כאבי גב קשים מנשוא. לאחר הלידה היא פיתחה אצירת שתן, רפיון הסוגר של שריר פי הטבעת, ועברה כריתה של הדיסק הבין-חולייתי של המרווח  L5-S1.  בשל בעיית פוריות, עברה האישה טיפולים, הרתה בהפריה חוץ גופית והוזהרה באשר לסיכונים של הריון עם רביעייה. למרות הסיבוכים האפשריים, החליטו ההורים להמשיך את ההריון כרגיל ללא התערבות. בשבוע 31 להריון ילדה האם ארבעה בנים בריאים בעלי משקל מעל 1,200 גרם כל אחד, לאחר הריון בהשגחה צמודה, ללא כל תלונות מיוחסים לגב. פרשת חולה זו מדגימה מצב קליני חדש, שלא דווח עליו בעבר, של בעיה רפואית משמעותית לעמוד השידרה באישה הרה עם רקע ברור של פגיעות. 

דיון: למיטב ידיעתנו, זוהי פרשת החולה הראשונה שפורסמה בספרות על הריון מרובה עוברים לאחר פריצת דיסק קשה, שחייב ניתוח באישה בסמיכות ללידה במטרה למנוע נכות קשה. אף לא נמצאו סדרות על גורל הריונות רגילים לאחר פתולוגיה כה קשה של עמוד השידרה. התוצאה החריגה לטובה של פרשת חולה זו, מעודדת מאוד ומרגיעה אמהות פוטנציאליות שנקלעו למצב קליני מקביל.

סיכום: מפרשת חולה זו ניתן ללמוד, כי חשוב לנקוט מישנה זהירות במתן המלצות למטופלות בכלל ולמטופלות בהריון בפרט. בפרשות דומות נראה כי אין חובה להימנע מהריון בעתיד לתקופה בלתי מוגבלת, גם בנשים עם בלט דיסק נרחב קודם.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.

אייל עמר, תומר בן טוב, ברוך (ברי) דנינו, אופיר צ'צ'יק, מורסי חשאן,  אהוד ראט

היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

ארתרוסקופיה של מיפרק הירך היא אחת מהגישות הניתוחיות המתפתחות ביותר בשנים האחרונות. גישה ניתוחית זו מגלמת בתוכה את יתרונות הכירורגיה הזעיר פולשנית יחד עם תקופת שיקום קצרה יחסית. כמו כן, נוטלת הארתרוסקופיה תפקיד מרכזי באבחון וטיפול בחולים עם כאבים סביב מיפרק הירך.

ההערכה של חולה עם כאבים סביב מיפרק הירך מחייבת אנמנזה קפדנית ומדויקת, בדיקה גופנית המכילה תבחינים ממוקדים לפתולוגיות שונות, וכן בדיקת דימות בסיסית ומתקדמת.

האבחנה המבדלת כוללת מספר גדל והולך של אבחנות המתגלות עם שיפור בהבנה הפתופיזיולוגית ובטכנולוגיה, המאפשרת ראות טובה יותר של מיפרק הירך.

בעבר, נחשב ניתוח הארתרוסקופיה של מיפרק הירך ל"ניתוח המחפש הוריה". כיום, הוריות לביצוע ארתרוסקופיה של מיפרק הירך נשענות על הבנה מבוססת של תהליכים פתולוגיים ומתרחבות עם העמקת הבנה זו. תוצאות ארתרוסקופיה של מיפרק הירך לאחר מעקב לטווח זמן בינוני וארוך מראות מגמות מעודדות לשאיפה לשימור המיפרק לזמן ארוך.

אבי שטיין, יורם דקל

המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה

דלקת ערמונית חדה מחיידקים אינה מחלה שכיחה, היא מתבטאת כמחלה קשה עם תסמינים מערכתיים ומחייבת אשפוז. חלק מהמטופלים עלולים לעבור למצב של דלקת כרונית מחיידקים המטופלת באנטיביוטיקה ארוכת טווח. הטיפולים אינם תמיד מועילים, כיוון שחדירות האנטיביוטיקה לתוך צינוריות ההפרשה של הערמונית, אינה טובה דיה. רוב החולים, לעומת זאת, נמצאים בקבוצה של דלקת ערמונית כרונית – מצב שכיח בהרבה, שאינו מחיידקים. מאחר שלא ניתן לבודד חיידקים בנוזל הערמונית או בשתן לאחר עיסוי הערמונית, קיים קושי בקביעת אבחנה של דלקת ולכן התסמונת נקראת על פי התסמינים הנגרמים: "תסמונת כאב כרוני באגן". החולים מפתחים תסמינים הכוללים כאבים בבטן התחתונה, באגן, בפין ובאשכים, ומדווחים על איכות חיים ירודה. לעיתים מתלווים תסמינים במערכת העיכול התחתונה.

למרות שאין לבודד חיידקים, הטיפולים המוצעים עד כה מבוססים בעיקרם על טיפול אנטיביוטי רחב טווח, הגורם לרוב להקלה זמנית בלבד. הסקירה נועדה לפרוש גם גישות טיפול אחרות, להציף את הקשיים העומדים בפני המטופלים והמטפלים כאחד, ולהעביר את המסר שחולים אלו זקוקים למסגרת טיפולית תומכת.

גילוי נאות: המחבר הראשון מטפל בדלקת ערמונית במכשיר של חברת מדיספק לחימום ערמונית דרך השופכה ובמכשיר לגלי הלם באזור חיץ הנקביים.

 רחל אפרת

מרכז שניידר לרפואת  ילדים בישראל

הטיפול בכאב בילדים נמצא בפיגור ניכר לעומת הטיפול במבוגרים. העברת הגירוי הכואב קיימת כבר משבוע 21 להריון, אך תפקודה עובר שינויים מתקופת העובר ועד לילד בוגר. כמו כל מערכת עצבים מתפתחת, כאב נשנה או כרוני משפיע על התפתחות מערכת העצבים המרכזית, החל מקליטת גירוי הכאב ועד לתגובה המוטורית, תחושתית ופסיכולוגית.

אומדן כאב בילדים מהווה אתגר, עקב מיגבלת התקשורת המילולית בגילים הצעירים והשפעת שלבי התפתחות פסיכו-חברתית של הילדים. מסיבות אלו ואחרות יש למטפלים נטייה להתייחס לכאב המובע על ידי הילד כ"מוגזם" או "היסטרי" ולהמעיט בהערכתו. 

למרות הדמיון הרב בתסמונות הכאב בין ילדים ומבוגרים, קיימות מספר תסמונות האופייניות יותר בילדים, ותסמונות אחרות שהן בעלות ביטוי שונה בילדים או שהן מגיבות לטיפול בשונה מזה של מבוגרים. יש להכיר את הביטוי המיוחד של תסמונות הכאב בילד ואת שיטות הטיפול המיוחדות לילדים.

בבחירת התרופה לילד יש להתחשב במספר בעיות המיוחדות לילדים, השפעתן השונה, בעיות אישור לטיפול בילד ואופן הגשת התרופות (פרזנטציה) שלעיתים אינה מתאימה לילדים.

קיימת עדות לכך שכאב כרוני בילד משפיע על שינויים בצמיחת מערכת העצבים ועל ההתפתחות הפסיכו סוציאלית של הילד, וכי כאב כרוני בילד עלול להביא להתפתחותו כמבוגר הסובל מכאב כרוני שתורם פחות לחברה. כאב כרוני בילדים מאובחן מאוחר מאשר במבוגרים, קיימת נטייה להמעיט בכאב שהילד טוען לו, והתייחסות מערכות כלכליות אינה מעודדת טיפול מתאים בילד הכואב.

צחי גרוסמן

מכבי שירותי בריאות, תל אביב

הילד הגדל במציאות של המאה העשרים ואחת אינו דומה לזה שגדל במאות שקדמו לה, אפילו לא לזה שגדל אך מספר שנים אחורה, במאה העשרים. השינויים החברתיים והכלכליים, כמו גם השינויים הקוגניטיביים והרגשיים בתפישת ההורים את תפקידם – כל אלה מטביעים את חותמם על בית הגידול של הילד, בריאותו ומחלותיו. דומה שמאז טבע רוברט הגרטי את המושג "תחלואה חדשה", נמצא מקצוע רפואת הילדים באבולוציה מתמדת [1]. עם זאת, עלינו לזכור כי גם בתקופתנו המודרנית, עלולים אנו לפגוש מחלות שנדמה כי עברו מן העולם.

 עמית אורן-זיו^1,4, פני חנוכה^,1,5, מיכל רוטשילד^1,2,4 , עליזה גלוזמן², יוסף עוזיאל^1-4

¹מחלקת הילדים,  מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²היחידה לאשפוז יום, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³היחידה לרימטולוגיה ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵קבוצת רופאי חלום, *עמית אורן-זיו היא סטודנטית לרפואה בפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

דלקת מיפרקים כרונית אידיופתית של גיל הילדות היא מחלת המיפרקים הכרונית השכיחה ביותר בילדים, אשר מרכיב חשוב בטיפול בה כולל הזרקות סטרואידים לתוך המפרק. טיפול זה מלווה בהשפעות לוואי שכיחות של כאב וחרדה, כאשר חלק גדול מהקלת כאבו של הילד קשור ברמת החרדה שלו טרם התחלת ההליך.

מובאת להלן פרשת חולה צעירה בת חמש שנים, הלוקה בדלקת מיפרקים ונזקקה להזרקת סטרואידים למפרק הברך. הפרשה מובאת מנקודת מבטה של הליצנית הרפואית, אשר מהווה חלק מהמערך הטיפולי בהליך ההזרקה למפרק.

במאמר זה נדון בסוגיית הליצנים הרפואיים, כחלק ממערך הטיפול בהליכים רפואיים בילדים בכלל, ובהליך ההזרקה לתוך המפרק בילדים בפרט. חשיבותו של הנושא נובעת מכך שהוכח כי נוכחותם של ליצנים רפואיים מפחיתה משמעותית את רמת החרדה והכאב של הילדים המטופלים. על פי ניסיוננו מפרשת חולה זו ומדיווחים נוספים בספרות, יש לעודד את נוכחותם של הליצנים הרפואיים ולשלבם כחלק אינטגראלי מהצוות המטפל בילדים.