תוצאת חיפוש

אלי צוקרמן¹, ריפעת ספדי² , רן אורן³, אורן שבולת⁴ ,יעקב ברוך⁵, רפאל ברוק⁴, יואב לוריה⁶ ,רן טור-כספא ⁷ , סייף אבו מוך ⁸ , דני שובל ², זיו בן ארי ⁹ *

¹היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי כרמל ומחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, בית חולים הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים , ⁴היחידה למחלות כבד, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁵יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ⁶היחידה למחלות כבד, בית חולים שערי צדק, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁸היחידה למחלות כבד, בית חולים הלל יפה, חדרה, ⁹המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הטיפול המקובל עד היום כנגד זיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, Standard Of Care therapy (SOC), כולל טיפול ב-Pegylated interferon alpha (pegIFNα-2a/2b) וב-Ribavirin (RBV) למשך 48-24 שבועות, בהתאם לגנוטיפ הנגיפי. טיפול זה כרוך בהשפעות לוואי ומוביל להשגת Sustained Virologic Response (SVR) רק ב-40%–50% מהמטופלים עם גנוטיפ 1. פיתוח תרופות נוגדות נגיפים (אנטי-ויראליות) הפועלות ישירות נגד אתרים החיוניים למעגל החיים של נגיף ההפטיטיס C, ה-Direct Acting Antiviral agents (DAAs), הוביל לאחרונה לפריצת הדרך גדולה בטיפול בזיהום הכרוני בנגיף. ה-DAAs מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: מעכבי פולימרזות ומעכבי פרוטיאזות. תוצאות מחקרים קליניים מעידות על כך שטיפול בתרופות החדשות מקבוצת מעכבי הפרוטיאזות (Telaprevir ו-Boceprevir) במישלב עם ה-SOC במטופלים עם גנוטיפ 1, הוביל לשיפור משמעותי בשיעור השגת SVR בקרב מטופלים שטופלו לראשונה ("נאיביים") (70%) ובמטופלים "מנוסים". הטיפול במעכבי הפרוטיאזה מאפשר קיצור של משך הטיפול בקבוצות מטופלים מסוימות. על פי הנחיות משרד הבריאות בישראל, המישלב בין Telaprevir (Incivo) אוBoceprevir   (Victrelis) לבין  pegIFNα-2a/2b  וריבווירין  הוא היום סטנדרט הטיפול החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C, גנוטיפ 1. מוצגים  בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לטיפול הסטנדרטי החדש בזיהום כרוני בנגיף דלקת כבד C (הפטיטיס C), גנוטיפ 1.

ערן הדר^1,2, נרימאן מנסור³, אירית אמבר¹, משה הוד^1,2

¹היחידה לרפואת האם והעובר, בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב,³שירותי הרוקחות, בית החולים על שם בילינסון, מרכז רפואי רבין

הקדמה: לידה מוקדמת מהווה גורם משמעותי לתחלואה ותמותת ילודים. נשים הרות עם תלונות וסימנים המחשידים להתפתחות לידה טרם המועד, עשויות לקבל טיפול תרופתי לעצירת צירים מתוך מגוון רחב של טיפולים אפשריים למניעת ו/או לעצירת לידה מוקדמת. אטוסיבן (Atosiban) היא אחת התרופות הניתנות לעצירת צירים כטיפול בלידה מוקדמת. על פי מחקרים שונים, יעילותה דומה לזו של תרופות אחרות הניתנות באותה הוריה. יתרונה העיקרי הוא במיעוט השפעות הלוואי לנשים ההרות, בעוד שחסרונה הבולט הוא עלותה הניכרת.

מטרות: לנוכח העלויות הגבוהות של אטוסיבן בהשוואה לטיפולים אחרים לעצירת לידה מוקדמת, הוחלט במחלקתנו לעדכן ולרענן את פרוטוקול הטיפול בתרופה, מתוך מטרה לצמצם את העלויות הכרוכות בטיפול בה, מבלי לפגוע באיכות הטיפול הרפואי.

שיטות מחקר: נוהל הטיפול ואופן מתן אטוסיבן הופעל במחלקתנו, החל מיולי 2009, ופורטו בו התנאים הרפואיים והמנהלתיים למתן התרופה. במחקר נערכה השוואה היסטורית בין פרק הזמן שבו יושם הנוהל לבין תקופה מקבילה, שבה לא יושם הנוהל. נבדקו תוצאים הכוללים: הצלחת הטיפול, שיעורי הלידה המוקדמת ועלויות כספיות.

תוצאות: בפרק הזמן שבו הופעל הנוהל, חלה ירידה של כ-40% בעלויות צריכת אטוסיבן במחלקה בהשוואה לתקופה המקבילה טרם הפעלת הנוהל. המשמעות היא חיסכון כספי של 40,032 שקלים חדשים, מבלי שהתרחשה עלייה בשיעור הלידות המוקדמות בפרק זמן זה.

מסקנות: על ידי הפעלת ואכיפת נוהל פשוט, המאפשר פיקוח על הטיפול באטוסיבן, ניתן לקבל חיסכון כספי משמעותי, ללא פגיעה באיכות הטיפול הרפואי.

אבנר רשף¹, מונה כידון-ינקוביץ'¹, רענן כהן-כרם², מנחם רתם³, יהודה רוט⁴, ננסי אגמון-לוין¹, יצחק ברוורמן⁵, רון אלישר⁶

חברי הוועדה לקווים מנחים מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר

¹מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ⁶מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

 
נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ-40% מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: גנחת הסימפונות, הפרעה בנשימה דרף האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של "קווים מנחים לנזלת כרונית", שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה-קלינית, ורופאי אא"ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guidelinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע, טיוב איכות הטיפול בחולים, שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות, חינוך רפואי, הנחיות מקצועיות לקופות החולים, והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.

מנחם רתם

השירות לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

נזלת אלרגית גורמת לתחלואה ולהפרעה משמעותי בתפקוד, אך פעמים רבות אינה מאובחנת ואינה מטופלת כראוי. נזלת אלרגית מהווה גורם סיכון להתפתחות גנחת. עד 30% מחולים עם נזלת לוקים בגנחת, ורוב חולי הגנחת לוקים בנזלת. איתור גורמי הסיכון לנזלת והטיפול בה עשויים למנוע גנחת. מסיבות אלו נקבעו ההמלצות וההנחיות בנושא שנקבע בהן, כי בכל מחלה עם נזלת יש לברר אפשרות של גנחת, וכי תוכנית הטיפול צריכה להיות משותפת להבטחת מירב היעילות והבטיחות. כאשר ניתן טיפול נגד נזלת, חלה הטבה גם במחלת הגנחת. לנוכח המידע הרב שנוסף בשנים האחרונות בתחום זו, חודשו גם ההנחיות הקליניות. הנחיות אלו מיועדות הן לרופאים הראשוניים והן לרופאים המומחים, ונדרש מאמץ משותף של כל הרופאים המטפלים בנזלת ובגנחת כדי להביא ליישומן.

ניבה אזוז, קטרין תומס, יונה יפה, מיכל כץ, מיכאל וינגרטן, אנדרה מטלון

המח' לרפואת משפחה, מרכז רפואי רבין, בית-חולים בילינסון ומחוז תל-אביב-יפו ודן פתח-תקווה, שירותי בריאות כללית, והפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב

טיפול באספירין במטופלים עם סוכרת מפחית באופן מובהק אירועים קרדיווסקולריים, הן כמניעה שניונית  והן כמניעה שלישונית. על-פי קווי ההנחיה של האגודה הישראלית לסוכרת שהתפרסמו בשנת 2005*, מומלץ לכל המטופלים עם סוכרת שהם בעלי סיכון קרדיווסקולרי מוגבר, ליטול אספירין כמניעה שניונית.

המטרה במחקר הייתה לזהות משתנים הקשורים ליישום ההנחיות לנטילת אספירין בקרב מטופלים עם סוכרת בישראל. 

במחקר חתך שנערך בקרב מטופלים של 4 רופאי משפחה במירפאה ראשונית בתל-אביב, נבדקו 100 מטופלים חולי סוכרת שנבחרו באקראי. כל הנתונים נאספו מרשומות רפואיות מחשביות. ניתוח סטטיסטי בוצע לשם איתור קשר בין טיפול באספירין, מדדים רפואיים ונתונים אישיים של המטופלים.

מתוך 100 המטופלים חולי הסוכרת שנבדקו, 61% נטלו אספירין. שיעור נטילת אספירין בקרב נשים (62%) וגברים (60%) היה דומה וללא הבדל מובהק סטטיסטית, אך נמצאה נטייה לאי נטילת אספירין בגיל צעיר (P<0.02). בנוסף, נמצא בעיקר קשר חזק בין נטילת אספירין לבין המצאות מחלת לב איסכמית, כמניעה שלישיונית(P<0.003) . מעבר לזאת, לא נמצא קשר בעל מובהקות סטטיסטית לנטילת אספירין בקרב חולי סוכרת לעומת ההיצמדות לקווי הנחיה אחרים בסוכרת, כגון נטילת מעכבי האנזים המהפך או סטטינים או הנטייה להקפיד על רמות HbA1c, כולסטרול ולחץ-דם. בנוסף, לא נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין נטילת תרופות נוגדות-קרישה אחרות לבין אי-נטילת אספירין, ולא נמצא קשר סטטיסטי מובהק למחלת כיב עיכולי והשפעות-לוואי אחרות.

לסיכום, שיעור נטילת האספירין בקרב מטופלים עם סוכרת בתל-אביב גבוה יחסית ודומה לנתונים המתוארים במדינות המערב. עם זאת, נטילת אספירין כמניעה שניונית בקרב חולי סוכרת, ובעיקר הצעירים יותר, נוטה להיות נמוכה בהשוואה למניעה שלישונית.

שמואל רייס¹, אמנון להד²

¹המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ושירותי בריאות כללית, ²החוג לרפואת המשפחה של האוניברסיטה העברית בירושלים ושירותי בריאות כללית

המטרה בקווים מנחים ((Clinical practice guidelines אלו היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מחקר (Evidence-based) לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. עד כה לא פורסמו בישראל הנחיות שכאלו, וההנחיות הקודמות עסקו בכג"ת חד בלבד.

השנה מופצות הנחיות קליניות לאיבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני (להלן כגת"כ)¹ על-ידי הר"י. במאמר זה מובאת תמצית ההנחיות לאיבחון וטיפול בכגת"כ בלתי סגולי. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות המחקרית, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב- מקצועית מן השורה הראשונה בטיפול וחקירת התחום. התוקף יישמר בכפוף לעדכון עיתי של הקווים המנחים, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

תמר גוטסמן-יקותיאלי, ירדנה זיגמן-איגרא

היחידות למחלות זיהומיות במרכז הרפואי אדית וולפסון ובמרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

לאחר עשרות שנים שבהן היה טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב חלק מובן מאליו מהעשייה הרפואית, החלו  להתעורר ספקות שגברו והלכו בעשור האחרון. מאחר שאין ביסוס במחקר להנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (דזפ”ל) ולתועלת מהטיפול האנטיביוטי המונע, נבחנו הנחות היסוד שעליהן נשענו ההמלצות המקוריות. התברר, כי חלקם של טיפולי שיניים בגרימת דזפ”ל זעום, שנודעת חשיבות גדולה הרבה יותר לבקטרמיות הנגרמות כתוצאה מפעולות יומיומיות, כגון צחצוח שיניים וכדו', ושיעילות הטיפול האנטיביוטי במניעת דזפ”ל מוטלת בספק. עם התובנות הללו ועם הרצון להפחית ככל האפשר את הטיפול באנטיביוטיקה, יצא האיגוד האמריקאי למחלות לב בהנחיות חדשות ומהפכניות למתן טיפול אנטיביוטי למניעת דזפ”ל. החידושים העיקריים בהנחיות הם כדלקמן: 1) שימת דגש על שמירה מוקפדת על בריאות הפה והשיניים בחולים בסיכון לדזפ”ל, על-מנת להפחית ככל האפשר את אירועי הבקטרמיה היומיומיים ככלי החשוב ביותר למניעת דזפ”ל; 2)  ביטול ההנחיות למתן טיפול מונע בפעולות חודרניות בשיניים לחולים בסיכון בינוני וייחודן לחולים בקבוצת הסיכון הגבוה בלבד; 3) ביטול הצורך בטיפול מונע דזפ”ל בפעולות חודרניות בדרכי-העיכול, השתן והמין לכל סוגי החולים בסיכון. יש לשער כי מהפך זה יגרור ויכוח מעל דפי העיתונות הרפואית. אולם חשוב מזה, בניגוד לעבר, ההנחיות  החדשות מאפשרות מבחינה אתית לבצע מחקרים אקראיים, כפולי-סמיות מול אינבו, אשר בעקבותיהם ניתן יהיה לראשונה לאשש או לדחות את הצורך במתן טיפול מונע.

יונתן שטרייפלר, רונן לקר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין בשם האיגוד לנירולוגיה בישראל

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, וכרוך בגרימת נכות קבועה בשיעורים גבוהים. המאמצים הרבים הנעשים מזה שנים למניעתו הובילו להתפתחויות משמעותיות בתחומי האיבחון והטיפול, ובעקבות כך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. בישראל פורסמו הנחיות לגבי הטיפול באירוע מוח חד, ולגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ומשנית של אירוע מוח.

במאמר זה מושלמות ההנחיות הקליניות לגבי הגישה למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח חד בתחומי הטיפול הפולשני, במצבים שבהם הטיפול בתרופות אינו מספק מענה הולם.

המטרה בקווים מנחים ) (Clinical practice guidelines אלה היא להתוות גישה אחידה, המבוססת על עדויות מבוססות-ראיות (Evidence-based) לאיבחון כאב גב תחתון חד וטיפול בו (להלן כג"ת)¹. גם בישראל פורסמו לפני כעשור הנחיות לטיפול בכג"ת חד.

השנה מופצות על-ידי הר"י הנחיות קליניות עדכניות ובמתכונת מתקדמת יותר. במאמר מובאת תמצית ההנחיות לכג"ת חד, תוך השוואה להנחיות שפורסמו בשנת 1996. לכל המלצה הוצמדה דרגת המהימנות, המאפשרת למטפל לבחון את שיקוליו יחסית לסרגל המהימנות. להנחיות תוקף של קבוצה רב-לאומית ורב-מקצועית מן השורה הראשונה בחקר התחום והטיפול בחולים אלה. התוקף יישמר בכפוף לעידכון עיתי של קווי ההנחיה, תוך מעקב שקדני אחר ההתקדמות בהבנת תחום מורכב זה. אין קווי הנחיה מהווים תחליף לשיקול הקליני הזהיר ולהיכרות האישית עם המטופל. יש בהם כלי עזר לתמיכה בהחלטות על-ידי דיווח של תמצית הידוע מדעית לגביהן.

_____________________________

¹ כג"ת – כאב גב תחתון.

 

יונתן שטרייפלר, דוד טנה, בלה גרוס, יאיר למפל, נתן בורנשטיין

האיגוד לנירולוגיה בישראל

אירוע מוח הוא גורם תחלואה ותמותה מרכזי במדינת ישראל, מהווה את גורם המוות השלישי בשכיחותו וגורם הנכות העיקרי במבוגרים. בשנים האחרונות חלו פריצות דרך משמעותיות במכלול התחומים העוסקים באירוע מוח, וכתוצאה מכך פורסמו המלצות עדכניות באירופה ובצפון-אמריקה. נתונים אלו מחייבים ריענון בגישה הטיפולית לאירוע מוח.

במאמר זה מותוות הנחיות קליניות מפורטות ועדכניות לגבי הגישה הכללית והתרופתית למניעה ראשונית ושניונית של אירוע מוח, במטרה לחשוף את ציבור הרופאים בישראל לאפשרויות הבירור והטיפול השונות, וליישמן באופן מושכל.

בהנחיות נדונים אירוע מוח או אירוע חולף כמצבים דחופים המחייבים בירור מהיר בחיפוש אחר סיבת האירוע ובחירת טיפול המניעה המיטבי הנגזר מכך.

כן מפורטים גורמי-הסיכון הידועים כמעלי סיכון לאירוע מוח ראשון ומוצעות גישות טיפול להקטנת הסיכון לאירוע מוח. טיפולים פולשניים (ניתוחים, החדרת תומכנים, טיפול במומי לב וכדו') יידונו בפרק נפרד.

אמנון להד¹, הילה שריג-בהט²

¹החוג לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית בירושלים, קרית הדסה, עין-כרם, ירושלים, ²החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה

מדינות שונות פירסמו קווים מנחים לטיפול בכאב גב תחתון (להלן, כג"ת)1, אך רק ארה"ב פירסמה עד כה קווים מנחים למניעה. בהיעדר הסכמה בינלאומית לגבי יעילותן של שיטות שונות במניעת כג"ת. מובאים כאן לראשונה הקווים המנחים הישראלים למניעת כג"ת המבוססים על החלטות הוועדה האירופאית ((European Commission, COST Action B13. המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש קווים מנחים למניעת כאבי גב תחתון בישראל. בספטמבר 2004 נפגשה קבוצת עבודה של קלינאים מתחומים שונים, בחסות הר"י, כדי להגיע להסכמה לגבי ההמלצות המדוברות. כמקור עיקרי הסתייענו בהמלצות קבוצת ה- COST B13. קבוצה זו ביססה את המלצותיה תוך הסתייעות בסקירות שיטתיות (Systematic reviews) אשר התפרסמו במאגרי המידע הבאים:Cochrane , Medline, Embase ובמספר נושאים Databases אלקטרוניים נוספים בתחום המוגדר. החיפוש כיסה את התקופה משנת 1966 עד דצמבר 2003. חיפוש אחר מחקרים קליניים בוצע גם באינטרנט. כמו כן זוהו מחקרים קליניים בעקבות קשר אישי עם מומחים בשטח. בנוסף נערכה סקירת סיפרות באותם מאגרי מידע בחיפוש אחר מאמרים מקוריים אשר התפרסמו לאחר הסקירה השיטתית האחרונה באותו תחום. ההמלצות הסופיות הועברו לביקורת של מספר מומחים עולמיים.  ההמלצות לאוכלוסייה הכללית הן כדלקמן: 1) פעילות גופנית מומלצת למניעת היעדרויות מהעבודה, מניעת הישנות הכאב וקיצור ההתקפים כשהם נשנים. אין עדות בעד או נגד סוג כלשהו של פעילות גופנית; 2) מידע וחינוך לגבי בעיות גב יכול להינתן, בתנאי שהמידע בנוי על דגם ביו-פסיכו-חברתי. מידע הבנוי על דגם ביו-רפואי או ביו-מכני איננו מומלץ; 3) בית-ספר גב בגישה הביו-מכנית עם דגש על "הרמה נכונה" אינו מומלץ. תוכניות מרוכזות הבנויות על הדגם הביו-פסיכו-חברתי יכולות להיות מומלצות; 4) חגורות גב אינן מומלצות; 5) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד שימוש בכיסאות או במזרנים מיוחדים; 6) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד טיפולים ידניים (כולל כירופרקטיקה) למניעת כג"ת; 7) נמצא, כי מדרסים לנעליים אינם יעילים במניעת כג"ת; 8) התערבויות חינוכיות במגמה למנוע כג"ת בגיל בית-הספר נראות מבטיחות, אך בשלב זה אין מחקר שהוא מבוסס ואיכותי דיו לצורך מתן המלצות.

 _____________________

1 כג"ת – כאב גב תחתון.
 

יגאל מירובסקי

היחידה למחלות עמוד שידרה, בית חולים אסף הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כאבי גב תחתון הם מגורמי התחלואה המובילים בעולם. מהדיווחים בסיפרות הרפואית עולה, כי 65%-85% מהאוכלוסיה סובלים בשלב זה או אחר של חייהם מכאבי גב תחתון [2,1], וב-5%-10% מהם הופכת זו לבעיה כרונית. עוד נמצא, כי בכל זמן נתון נמצאים 2% מהאוכלוסיה מחוץ למעגל העבודה בגין כאבי גב תחתון [3], וכי ההיארעות השנתית באוכלוסייה האמריקאית של התקף גב תחתון הנמשך מעל חודש מגיעה לשיעור של 17.8% [4].

שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אף-על-פי שמזה לפחות חמש-עשרה שנה קיימות הנחיות קליניות לטיפול בגנחת שיעילותן המדעית מוכחת, ולמרות שקיימים גם טיפולים מונעים בתרופות שהוכחו כיעילים מאוד, הרי שעדיין קיימים פערים עצומים בין המצוי לבין הרצוי בטיפול היומיומי, וכתוצאה מכך נגרמת תחלואה גבוהה מאוד שבאופן פוטנציאלי ניתן היה לצמצמה באופן ניכר. מאחר שגנחת היא מחלה כרונית העלולה ללוות את החולה משחר ילדותו ועד אחרית ימיו, הטיפול בחולה מערים קשיים רבים הנובעים בין היתר מיכולת ההתמודדות של החולה עם מחלתו, מגורמים התלויים ברופא הקהילה ובמימסד הרפואי, וכנראה גם בשל חוסר תמימות-דעה בין הרפואה לבין החולים באשר למהות הגדרתה של גנחת מאוזנת. המטרה בסקירה זו היא לעמוד על הסיבות הידועות והאפשריות שעדיין מנציחות את הפערים הללו כפי שהתגלו במחקרים כלל-עולמיים אחרונים, להציגן בפני רופא הקהילה ולנסות ולגשר על אותם פערים, על-מנת להביא לשיפור איכות-החיים הקשורה בגנחת מחד-גיסא ולשמר את תיפקוד הריאות לאורך שנים במקביל להקטנת התחלואה מאידך-גיסא.

אורי אלקיים¹, אלקסנדרה בלביר-גורמן², משה לידגי³, גליה רהב⁴, דניאל ויילר-רבאל⁵

¹המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי תל-אביב, ²המח' לרימטולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה ³המח' לחולי שחפת, בית-חולים שמואל הרופא, ⁴היח' למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, רמת-גן, ⁵מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, חיפה

הטיפול בסוגים השונים של חוסמי TNFα נקשר עם סיכון להתלקחות של מחלת השחפת. האיגוד הישראלי לרימטולוגיה מינה ועדה שמטרתה לקבוע הנחיות ברורות לסיקור שחפת וטיפול בשחפת כמוסה (Latent) לפני מתן חוסמי TNFα. מסקירת הסיפרות הרפואית בנושא עולה, כי הסיכון להתלקחות של שחפת גבוה יותר עבור הנוגדנים החד-שבטיים כנגד  TNFα(Infliximab ו- (Adalimumab לעומת הקולטן המסיס של  TNFα(Etanercept). 

הוועדה קבעה, כי כל חולה המועמד לקבל טיפול ב- Infliximab, Adalimumab, Etanercept  חייב לעבור איבחון לאיתור שחפת כמוסה או פעילה. איבחון זה כולל תבחין טוברקולין, שאלון גורמי-סיכון לשחפת וצילום בית-החזה. תבחיני העור מבוצעים בשיטה הדו-שלבית, לפי הנחיות משרד הבריאות. מובאת בחשבון התגובה המתקבלת לאחר הבדיקה השנייה (אם נדרשות שתי בדיקות). עבור האוכלוסייה הכללית הסף של גודל התגובה בתבחין טוברקולין הוא 15 מ"מ ומעלה; עבור אוכלוסיות עם רקע של חשיפה ידועה או אפשרית לשחפת הסף הוא 10 מ"מ ומעלה; ועבור אוכלוסייה מדוכאת חיסון או אם קיימת עדות לשחפת ישנה בצילום בית-החזה ללא תיעוד ברור של טיפול מלא בשחפת בעבר, הסף הוא 5 מ"מ. חולים מדוכאי חיסון עם תגובה מתחת לסף מתושאלים לגבי חשיפה אפשרית לשחפת פעילה, ועל-פי שיקול דעת קליני אפשר להחליט על טיפול כנגד שחפת כמוסה, גם כשאין תגובה של העור.

בחולה הלוקה בשחפת כמוסה יש לטפל ב-Isoniazid  במינון 300 מ"ג ביום במשך 9 חודשים או ב- Rifampin במינון 600 מ"ג ביום במשך 4 חודשים או במישלב של 300 מ"ג  Isoniazid ו- 600 מ"ג  Rifampin במשך 3 חודשים. רצוי לדחות את הטיפול בחוסמי TNFα עד לתום הטיפול בשחפת כמוסה, אך אם המצב הקליני מחייב טיפול מהיר, ניתן לטפל בחוסמי TNFα כחודש לאחר התחלת הטיפול בשחפת כמוסה.

ענת צור¹, אילנה הרמן-בהם², אנדריאס בוקס³, איתמר רז⁴, חוליו וינשטיין⁵

¹מירפאה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, שירותי בריאות כללית, ירושלים, ²היחידה לסוכרת, מרכז אוניברסיטאי רפואי סורוקה, באר-שבע, ³היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מחלקה פנימית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ⁴היחידה לסוכרת, האגף לרפואה פנימית, בית-החולים הדסה עין כרם, ⁵היחידה לסוכרת, מרכז רפואי וולפסון, חולון

סוכרת, "המגפה של המאה ה-21", היא מחלה כרונית המחייבת טיפול רפואי מתמשך, חינוך, והקניית ידע ומיומנויות למטופל במטרה להקטין שכיחות סיבוכי הסוכרת המיידיים והמאוחרים.

בעבודות רבות הודגם, כי טיפול מרבי כוללני במחלת הסוכרת משפר את איכות-החיים בטווח המיידי והארוך. הטיפול בסוכרת מורכב, ומחייב ידע וטיפול בתחומים שונים מעבר לאיזון הגליקמי המורכב כשלעצמו. על-מנת לעמוד באתגרים אלו יש צורך לעדכן תכופות את הידע ואת קווי ההנחיה.

קווי ההנחיה נועדו לעזור לקלינאים ולכל הגורמים המעורבים בטיפול בחולה הסוכרת, להבהיר את דרכי הטיפול ויעדי הטיפול, ולתת כלים להערכה ולניטור איכות הטיפול. יישום קווי ההנחיה הוא קשה, ונדרשת לכך הערכות מיוחדת בקופות-החולים, כולל קידום תוכנות מחשב ייעודיות למעקב אחר חולי הסוכרת ותוכניות להעצמת חולה הסוכרת. במאמר זה הודגשו השינויים העיקריים שנעשו באיבחון הסוכרת והגדרת מצבי קדם-סוכרת, באיבחון תיסמונת חילוף-החומרים, ובשינוי יעדי איזון הגלוקוזה והשומנים. בנוסף צורפו טבלאות (טבלה 1 וטבלה 2) ליעדי הטיפול והמעקב בחולי הסוכרת.