תוצאת חיפוש

יששכר בן-דב¹, אלכסנדר קוגן², סרגי פרייסמן³, אורי רימון⁴, עמית שגב⁵, יואחים ה' שאפרס⁶

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה לניתוחי לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מחלקת הרדמה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁵מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁶הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, והמחלקה לניתוחי חזה ולב, אוניברסיטת סארלנד, הומבורג, גרמניה

הקדמה: יתר לחץ דם בריאות עם פקקת ותסחיפים (Thromboembolic) הוא סיבוך נדיר של תסחיף לריאה, אשר ניתן לטיפול על ידי סילוק הקרישים המאורגנים – תרומבאנדארתרקטומיה (.(Thrombendarthrectomy ניתוח מוצלח מביא לשיפור בתפקוד ולנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה.

מטרות: לבדוק אם ניתוח מוצלח משיג נורמליזציה של הסיבולת ושל חילופי הגזים במאמץ.

שיטות המחקר: בארבע השנים האחרונות בוצע בשיבא ניתוח תרומבנדרתרקטומיה בשבעה מטופלים. שניים נותחו בימים אלו והדיווח מתייחס רק לחמישה. בכולם חל שיפור קליני ניכר, סיווגם התפקודי עלה ב-3-1 שלבים,  והושגה נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה. לאחר 3-1 שנים ממועד הניתוח נמדדו מרחק ההליכה בשש דקות וקליטת החמצן המרבית.

תוצאות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, מרחק ההליכה בשש דקות השתפר ב-215-100 מטר ויותר. קליטת החמצן המרבית נותרה ירודה ב-4/5 – 87%-42% מהצפוי, וריווי החמצן לאחר הניתוח היה נורמאלי במנוחה, אך ירד במאמץ בכולם ל-96%-91%. חילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים בתבנית אופיינית למחלת כלי דם של הריאה.

מסקנות: לאחר תרומבאנדארתרקטומיה, למרות נורמליזציה של הלחץ הריאתי במנוחה, שיפור קליני ניכר ושיפור ניכר בסיבולת (מרחק הליכה בשש דקות), נותר שיא יכולת המאמץ ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו לא תקינים ואופייניים למחלת כלי דם של הריאה.

לסיכום: ניתוח תרומבאנדארתרקטומיה בחולים הלוקים ביתר לחץ דם ריאתי פקקתי-תסחיפי הביא לשיפור קליני ניכר, לנורמליזציה של לחץ הדם הריאתי במנוחה ולשיפור הכושר הגופני. אולם בעוד שמרחק ההליכה בשש דקות השתפר במידה ניכרת,  נותר שיא יכולת המאמץ (קליטת החמצן המרבית) ירוד מהצפוי, וחילופי הגזים במאמץ נותרו בלתי תקינים. ממצאים אלו מצביעים על נוכחות מחלת כלי דם של הריאה, אשר לא תוקנה גם לאחר ניתוח מוצלח לסילוק הקרישים.

רונן ראובני¹, מיכאל סגל¹, דב פריימרק², מיכאל ארד², מרק גיידס¹, יששכר בן-דב¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ²היחידה לאי ספיקת לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: נשימה מחזורית במאמץ מופיעה בחלק מן החולים הלוקים באי ספיקת לב קשה ומלווה בדרך כלל בנשימת יתר.

מטרות: לבדוק אם נשימה מחזורית יכולה להוות סמן לאי ספיקה קשה יותר מן המוערך על פי אמות מידה מקובלות (כגון מקטע פליטה ירוד), כך שסיבולת המאמץ בחולי אי ספיקת לב עם נשימה מחזורית תהיה ירודה יותר בהשוואה לחולי אי ספיקת לב בלא נשימה מחזורית.

שיטות המחקר: התבססנו על מאגר תבחיני מאמץ לב ריאה שנערכו בין השנים 2011-2009 לנבדקים הלוקים באי ספיקת לב ואשר נשקלה מועמדותם להשתלת לב. מתוך מאגר זה איתרנו חולים עם אי ספיקת לב אשר המונח "נשימה מחזורית" הופיעה בדו"ח בדיקת המאמץ שלהם. מאותו מאגר אותרו גם חולים תואמים עם אי ספיקת לב בחומרה דומה, אך בלא נשימה מחזורית.

תוצאות: מתוך 61 חולי אי ספיקת לב שנבדקו, ב-15 אותרה נשימה מחזורית (קבוצת המחקר). אותרו גם 18 חולים בעלי מקטע פליטה דומה, אך ללא נשימה מחזורית (קבוצת בקרה). קליטת החמצן המרבית והסף האנאירובי היו נמוכים במידה ניכרת בקבוצת הנשימה המחזורית בהשוואה לקבוצת הבקרה, ב-±1130 וב-%±439 ,בהתאמה p<0.05)). בנוסף, בהשוואה לקבוצת הבקרה, התאפיינה קבוצת הנשימה המחזורית בנשימת יתר מוגברת, שבאה לידי ביטוי ביחס גבוהה בין האוורור של הריאות לקצב פליטת דו תחמוצת הפחמן ((V_E/VCO₂, ובלחץ חלקי סוף נשיפתי נמוך של CO₂    

( (P_ETCO₂ p<0.05)). נמצא מתאם הפוך בין  ₂V_E/VCO בסף האנאירובי לבין צח"מ לק"ג משקל גוף  .(r= -0.45, p<0.05)

מסקנות: בחולים עם אי ספיקת לב קשה, נשימה מחזורית במאמץ מהווה סמן המנבא עודף ירידה בסיבולת המאמץ. ייתכן שהעלייה בדרישה הנשימתית אשר יש בה כדי להחמיר את תחושת קוצר הנשימה, תורמת להחמרת המגבלה במאמץ.

דיון: נשימה מחזורית מלמדת על חומרת אי ספיקת הלב, וקיומה מהווה סמן לירידה עודפת בסיבולת המאמץ.

גל דובנוב-רז¹, מיטל עזר², רונן ראובני³, נעמה קונסטנטיני⁴, אוריאל כ"ץ³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המרכז לרפואת ספורט "מדיקס", תל אביב, ³המרפאה לקרדיולוגית ילדים, המרכז הבינלאומי אדמונד ספרא  למומי לב מלידה, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי  הדסה, ירושלים

הקדמה: מדי שנה מאובחנים בישראל 400-300 ילדים נוספים הלוקים בסרטן. עם השיפור באיכות הטיפולים עומדים שיעורי ההחלמה הממוצעים על יותר מ-80%. לנוכח זאת, יש מספר גובר והולך של ילדים "שורדי סרטן", אך הם מצויים בסיכון מוגבר למחלות כרוניות רבות ולתמותה בהמשך חייהם. פעילות גופנית סדירה מהווה אמצעי חשוב לצמצום תחלואה זו, אך ילדים רבים אינם פעילים כנדרש. בנוסף, הטיפולים המורכבים עלולים לפגוע בפעילות הלב, הריאות והשרירים, ולהוות גורם מגביל במאמץ. 

מטרות: למדוד את הכושר הגופני של ילדים לאחר סרטן שסיימו את טיפוליהם בהשוואה לילדים בריאים, ולבדוק אם חלה פגיעה בתפקוד הלב או הריאות.

שיטה: 18 ילדים אחרי סרטן ו-16 ילדים מקבוצת בקרה עברו מבחן מאמץ משולב לב-ריאה על אופניים עד יכולתם המרבית. נמדדו הכושר האירובי (צריכת חמצן מרבית), ומדדים של תפקוד הלב והריאות בשיא המאמץ.

תוצאות: העומס  המרבי שאליו הגיעו הנבדקים במבחן המאמץ היה דומה בין שתי הקבוצות, אולם היה נמוך מהחזוי באופן משמעותי בקבוצת המחקר (89%±19 לעומת 101%±18, p=0.055). נמדד כושר אירובי ירוד יותר בקבוצת הילדים ששרדו את מחלת הסרטן, שהיה בעל משמעות סטטיסטית גבולית (33.3±7.5  לעומת 38.9±9.7 מ"ל חמצן/ק"ג גוף/דקה, p=0.075), אך נמוך באופן משמעותי כאשר בוטא כאחוז מהיכולת המרבית הצפויה (78%±15 לעומת 94%±16, p=0.008). לא נמצאה ירידה ביכולת הלב או הנשימה המרבית בקבוצת שורדי הסרטן.

מסקנות: בקרב ילדים שהחלימו ממספר סוגי סרטן, נמצא כושר גופני מופחת לעומת ילדים בריאים. תפקוד הלב והריאות היה תקין בכל הילדים, ולא נמצא כגורם מגביל לביצוע המאמץ, הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה בטיחותית. לנוכח החשיבות הרבה של פעילות גופנית סדירה בילדים אלו, יש לעודדם לכך ולספק את המרשם המתאים.

יורם אפשטיין

מכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רפואת ספורט היא תחום שהתפתח בשנים האחרונות. רפואת ספורט, שבעבר התמקדה בספורטאי צמרת, הפכה לנחלתם של כל העוסקים בפעילות גופנית ועוסקת גם באורח חיים בריא – בהשפעות החיוביות של הפעילות הגופנית על מצבי מחלה מרובים ומניעתם. רפואת ספורט מערבת תחומים רבים מן הרפואה המודרנית ומקשרת אותם אל הפעילות הגופנית: רפואת משפחה, אורתופדיה בתחום הספורט, רפואת ילדים, רפואת נשים, פיזיותרפיה, פיזיולוגיה של המאמץ, תורת האימון, תזונה, פסיכולוגיה, ביומכניקה (תורת התנועה). בנוסף, היא כוללת טיפולים ממוקדים בפגיעות שמקורם פעילות גופנית כגון: עיסוי, כירופרקטיקה, אוסטיאופתיה וטיפולי רפואה משלימה.

חן מקרנץ ^1,2, יובל חלד ^1,2, יאיר שפירא ^1,4, יורם אפשטיין ^1,3, דניאל ס' מורן ^1,2,4

בחסות החברה לרפואת ספורט – קבוצת העניין בפיזיולוגיה וחיל הרפואה

¹מכון הלר למחקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²היחידה לפיזיולוגיה צבאית, מקרפ"ר, חיל הרפואה, צה"ל, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴המרכז האוניברסיטאי אריאל בשומרון

במהלך פעילות גופנית, תהליכים פיזיולוגיים ומטבוליים משפיעים  על מאזן הנוזלים והמלחים בגוף. אובדן נוזלים, בעיקר בזיעה, שאינו מפוצה כראוי בשתייה, עלול להתבטא בהתייבשות. ההסתמנות הקלינית במצב של התייבשות תלויה בכמות הנוזלים שאבדו, ככל שדרגת ההתייבשות חמורה, ניתן לצפות בפגיעה קשה יותר בתפקודים הגופניים והקוגניטיביים של המתאמן. מומלץ לשתות מים בכמויות קטנות ולעיתים קרובות. על מנת לעודד צריכת נוזלים, חשוב שהשתייה תהיה קרירה, טעימה, נגישה ולא מוגזת.

במהלך פעילות גופנית יכולת הכליה להפריש מים נפגעת, ולכן קיים סיכון לרווית יתר ולהתפתחות של תת נתרן בנסיוב (היפונתרמיה), בעיקר במצבים של שתייה ביתר. אובדן נתרן בזיעה והתפתחות היפונתרמיה כתוצאה מכך מופיעים בעיקר בפעילויות מאומצות הנמשכות מעל ארבע שעות. הסתמנות קלינית של היפונתרמיה מופיעה לרוב בריכוזי נתרן שמתחת ל-130 מילימול/ליטר. על מנת להימנע מהיפונתרמיה, יש להימנע משתיית יתר, ובפעילויות ממושכות (מעל 4 שעות) יש להשלים את כמויות הנתרן האובדות בזיעה באמצעות ברות (Diet) מתאימה. צריכת מלחים וסוכרים כחלק מהתזונה עדיפה על פני צריכת משקאות ספורט או תוספת נתרן חיצוני.

על מנת להימנע הן מהתייבשות מחוסר שתייה מספקת והן מהיפונתרמיה כתוצאה משתיית יתר, יש להתאים את כמות השתייה לכמות הנוזלים האובדת במהלך הפעילות.  מכיוון שקיימת שונות בין פרטים שונים, וגם באותו פרט קצב איבוד הנוזלים והמלחים תלוי בסוג הפעילות ובתנאי הסביבה – יש להתאים את כמות הנוזלים והמלחים הנצרכת בכל מקרה באופן פרטני, כפי שמפורט בנייר עמדה זה.

נייר עמדה זה מתמקד בתהליכים פיזיולוגיים, בתופעות הקשורות למאזן הנוזלים והמלחים במהלך פעילות גופנית, ובגישות המומלצות למניעתן: התייבשות, רווית יתר ותת נתרן בנסיוב (היפונתרמיה). כמו כן, מובאות המלצות לצריכת נוזלים לפני פעילות גופנית, במהלכה ולאחריה – בהתאם לספרות העדכנית בנושא, ובהסתמך על הניסיון והידע רב השנים שהצטבר במכון הלר וביחידה לפיזיולוגיה צבאית.

יששכר בן-דב, מיכאל סגל

מכון הריאה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

על מנת להשיג קליטת חמצן מרבית תקינה, נדרשות מערכות גוף רבות להגביר במידה ניכרת ומתואמת את תפוקתן. לכן, קליטת חמצן מרבית מהווה מדד חשוב אשר יש בו כדי לשקף את הכושר האירובי, ולנבא תחלואה ותמותה. ניתן לכמת את קליטת החמצן בצורה בלתי פולשנית תוך שימוש במדדי נשימה, במהלך בדיקת מאמץ מדורג, מרבי וקצר, על גבי אופניים נייחים או מסילה נעה. מערכות זמינות מאפשרות במהלך המאמץ, ניטור, נשימה אחר נשימה, של אוורור הריאה, ריכוז הגזים (חמצן ודו תחמוצת הפחמן), ריווי ההמוגלובין בחמצן ומדדים נוספים. לשם הפעלת מערכת הבדיקה  וביצוע המדידות, נדרש צוות טכני/רפואי מיומן החייב לפעול על פי קווים מנחים מדוקדקים. כישוריו של צוות לבדיקות מאמץ טרם הוגדרו על ידי רשויות הבריאות בישראל. לבדיקת המאמץ המדורג המרבי יש התוויות מוכחות, ומופק מן הבדיקה מידע קליני ופיזיולוגי חשוב, כולל קביעת הסף האנאירובי, איתור הסיבה לקושי במאמץ, תזמון שלב מחלה המתאים להשתלת איברים (לב או ריאה), תכנון עצימות אימון ושיקום, ומעקב אחר מהלך מחלה ותגובה לטיפול פרמקולוגי או אחר.

יש לעודד השגת כושר אירובי תקין כיעד בריאות, ובדיקה של קליטת החמצן המרבית יש בה כדי לקדם השגת יעד בריאותי זה.

גל דובנוב-רז¹, אליוט בארי², עופר שמר³, נעמה קונסטנטיני⁴

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה למטבוליזם ולתזונת האדם, בית הספר לבריאות הציבור על שם בראון, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴המרכז לרפואת ספורט "הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

ניהול אורח חיים בריא הוא הבסיס לבריאות גופנית תקינה. לעיתים, כרופאים וכאנשי צוות רפואי, אנו חשים מוגנים עקב הידע הרפואי שבאמתחתנו. מסיבות אלה ואחרות נוטים לעיתים אנשי הצוות הרפואי לזלזל בבדיקות סקר שגרתיות, בביצוע פעילות גופנית ובשמירה על תזונה נבונה. רופאים אף עלולים לטעות בזיהוי היותם בעלי עודף משקל בעצמם, ולעיתים נמצאו כבעלי הרגלי בריאות פחות טובים מאשר מטופליהם.

על בסיס סקירת הספרות העדכנית בתחום, אנו דנים באורח החיים של הרופא בימינו ובחשיבות שבמודעות לצורך בקיום אורח חיים בריא, הן למען הרופא עצמו והן כהשפעה על מטופליו. אנו מציעים מספר קווים מנחים לשמירה על תזונה נבונה, ביצוע פעילות גופנית ובקרת משקל בתנאי המרפאה ובית החולים. באופן כללי מומלץ להרבות באכילת ירקות ופירות, להעדיף דגנים מלאים, ולצמצם בצריכת שומן רווי, מלח ומשקאות ממותקים בסוכר. יש לצבור לפחות 150 דקות של פעילות גופנית אירובית במהלך השבוע, בתוספת אימונים לשיפור הכוח 3-2 פעמים בשבוע. שילוב זה יגביר לאין ערוך את בריאותו של הרופא, הן למען עצמו והן כחלק ממקצועיותו למען מטופליו.

גל דובנוב-רז¹, אליוט בארי², נעמה קונסטנטיני³

¹מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא, בית חולים לילדים ספרא, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²המחלקה למטבוליזם ותזונת האדם, בית הספר לבריאות הציבור, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים, ³המרכז לרפואת ספורט ב"הדסה אופטימל", המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

בישראל, בדומה לכלל מדינות המערב, עולה שכיחותה של השמנת יתר בילדים על סיבוכיה הרבים. מצב זה מחייב פעולה רחבת היקף, הן במסגרת משרדי הממשלה ושירותי הבריאות, והן במישור הפרטני של יחסי רופא-ילד-משפחה. עודף משקל בקרב ילדים אינו בולט לעין כפי שנדמה, ורוב הילדים הללו אינם מאובחנים נכונה על ידי מטפליהם והוריהם. סקירה זו מבוססת על נייר עמדה, אשר הוכן בסיוע 15 ארגוני בריאות בארה"ב, ומפורטות בו דרכי הזיהוי של השמנת ילדים, מניעת השמנה והטיפול בה. ממסמך זה עולה, כי שינוי בהרגלי חיים כך שיכללו הרגלי תזונה בריאים יותר, פעילות גופנית סדירה, וצמצום בשעות הצפייה בטלביזיה והפעלת מחשב, הם המרשם לטיפול בילדים בעלי עודף משקל, אך גם למניעת השמנה. למרות שהמשימה קשה ביותר, קיים צורך בהגברת מודעות הצוות הרפואי וההורים לנושא הרגלי החיים בילדים, תוך מתן כלים טיפוליים מעשיים, על מנת לגדל דור בריא יותר של ילדים בישראל.

שירלי בוקאי-פינצ'וק¹, יצהל ברנר², מיכאל שגיב³, אלי כרמלי⁴

¹מכון יאיר לשיקום, יפו, ²המח' לגריאטריה, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ³מכללת לחינוך גופני וספורט על-שם זינמן, וינגייט, ⁴החוג לפיזיותרפיה, בית-הספר למקצועות הבריאות על-שם סטנלי שטייר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב

בשנים האחרונות מתווספות הוכחות לכך, שאימון אירובי משפר את הכושר הגופני בקרב חולים לאחר אירוע מוח. ביסוס פרופיל פיזיולוגי לקביעת התקן ליכולותיהם הפיזיולוגיות יהווה בסיס נתונים ומקור להשוואה בעבודה הקלינית. המטרה המרכזית למחקר זה הייתה לבדוק, לאפיין ולהבין את התגובות הפיזיולוגיות השונות במאמץ אירובי.

שלושה-עשר גברים שעברו אירוע מוח קל עד בינוני, בטווח שבין 3-8 חודשים מאז אירוע המוח, עברו תבחין מאמץ לב-ריאות. בבדיקה נמצא הבדל משמעותי (P<0.05) הן בצריכת החמצן המרבית לק"ג גוף והן בצריכת החמצן המרבית המוחלטת, בין קבוצת החולים לבין קבוצת הבריאים (5.05±19.03 מ"ל/ק"ג/דקה ו- ±7.0626.32 מ"ל/ק"ג/דקה,±0.4  1.58 ליטר/דקה ו- ±0.452.01 ליטר/דקה, בהתאמה). הדופק המרבי של קבוצת החולים נמצא נמוך באופן משמעותי מהדופק המרבי של קבוצת הבריאים (±15139 ו- 12±158 פעימות בדקה בהתאמה). עומס העבודה המרבי היה אף הוא נמוך משמעותית בקבוצת החולים לעומת קבוצת הבריאים (±3199.62 וואט ו- ±23.15146.11 וואט, בהתאמה). רמות חומצת החלב בדם בסוף המאמץ היו נמוכות באופן משמעותי (P<0.001) בקרב החולים לעומת הבריאים (±1.765.83 מילימול/ ליטר דם ו- 0.92±8 מילימול/ליטר דם, בהתאמה). הדופק המרבי הנמוך שאליו הגיע קבוצת המחקר מעיד ככל הנראה על ליקוי של המערכת האוטונומית, שאינו מאפשר ללב להאיץ בהתאם לעצימות המאמץ. תופעה זו נקראת Chronotropic incopetence. 

לסיכום, בבני-אדם שעברו אירוע מוח קל עד בינוני מודגמת ירידה משמעותית בתגובותיהם הפיזיולוגיות למאמץ, כנראה על רקע ליקוי ברפלקסים במערכת האוטונומית הקשורים ללב.

פעילות גופנית יכולה לתרום למצב הגופני של כל אדם, והיא חשובה אף יותר במטופלים פסיכיאטריים המנהלים אורח-חיים לא בריא ונוטלים תרופות המגבירות את הסיכון להופעת תיסמונת חילוף-החומרים. במאמר זה מובאות תוצאות המחקר בנושא היעילות של פעילות גופנית בהפרעות פסיכיאטריות שונות, גם מהיבט פיזיולוגי רפואי וגם מהיבטים פסיכולוגיים. מוצע להגביר המעורבות של רופאים ואנשי בריאות הנפש בתיחקור ובעידוד מטופלים לפעילות גופנית סדירה.

אמנון להד¹, הילה שריג-בהט²

¹החוג לרפואת משפחה, האוניברסיטה העברית בירושלים, קרית הדסה, עין-כרם, ירושלים, ²החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה, הר הכרמל, חיפה

מדינות שונות פירסמו קווים מנחים לטיפול בכאב גב תחתון (להלן, כג"ת)1, אך רק ארה"ב פירסמה עד כה קווים מנחים למניעה. בהיעדר הסכמה בינלאומית לגבי יעילותן של שיטות שונות במניעת כג"ת. מובאים כאן לראשונה הקווים המנחים הישראלים למניעת כג"ת המבוססים על החלטות הוועדה האירופאית ((European Commission, COST Action B13. המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש קווים מנחים למניעת כאבי גב תחתון בישראל. בספטמבר 2004 נפגשה קבוצת עבודה של קלינאים מתחומים שונים, בחסות הר"י, כדי להגיע להסכמה לגבי ההמלצות המדוברות. כמקור עיקרי הסתייענו בהמלצות קבוצת ה- COST B13. קבוצה זו ביססה את המלצותיה תוך הסתייעות בסקירות שיטתיות (Systematic reviews) אשר התפרסמו במאגרי המידע הבאים:Cochrane , Medline, Embase ובמספר נושאים Databases אלקטרוניים נוספים בתחום המוגדר. החיפוש כיסה את התקופה משנת 1966 עד דצמבר 2003. חיפוש אחר מחקרים קליניים בוצע גם באינטרנט. כמו כן זוהו מחקרים קליניים בעקבות קשר אישי עם מומחים בשטח. בנוסף נערכה סקירת סיפרות באותם מאגרי מידע בחיפוש אחר מאמרים מקוריים אשר התפרסמו לאחר הסקירה השיטתית האחרונה באותו תחום. ההמלצות הסופיות הועברו לביקורת של מספר מומחים עולמיים.  ההמלצות לאוכלוסייה הכללית הן כדלקמן: 1) פעילות גופנית מומלצת למניעת היעדרויות מהעבודה, מניעת הישנות הכאב וקיצור ההתקפים כשהם נשנים. אין עדות בעד או נגד סוג כלשהו של פעילות גופנית; 2) מידע וחינוך לגבי בעיות גב יכול להינתן, בתנאי שהמידע בנוי על דגם ביו-פסיכו-חברתי. מידע הבנוי על דגם ביו-רפואי או ביו-מכני איננו מומלץ; 3) בית-ספר גב בגישה הביו-מכנית עם דגש על "הרמה נכונה" אינו מומלץ. תוכניות מרוכזות הבנויות על הדגם הביו-פסיכו-חברתי יכולות להיות מומלצות; 4) חגורות גב אינן מומלצות; 5) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד שימוש בכיסאות או במזרנים מיוחדים; 6) אין מספיק מידע כדי להמליץ בעד או נגד טיפולים ידניים (כולל כירופרקטיקה) למניעת כג"ת; 7) נמצא, כי מדרסים לנעליים אינם יעילים במניעת כג"ת; 8) התערבויות חינוכיות במגמה למנוע כג"ת בגיל בית-הספר נראות מבטיחות, אך בשלב זה אין מחקר שהוא מבוסס ואיכותי דיו לצורך מתן המלצות.

 _____________________

1 כג"ת – כאב גב תחתון.
 

דן נמט, מיכל פנטנוביץ, אלון אליקים

מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער, המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אורח-חיים בלתי פעיל הוא גורם עיקרי לעלייה בשכיחות ההשמנה בילדים ולסיבוכים הנלווים לה. מאחר שילדים כיום מבצעים פחות פעילות גופנית בשעות אחר הצהרים, גוברת חשיבותה של הפעילות הגופנית בבית-הספר, בזכות יכולתה להעלות את רמת הפעילות של הילדים למשך הפעילות היומית המומלצת הדרושה לשמירה על בריאותם.

המטרות במאמר הנוכחי היו הערכה על-פי תצפיות של רמת הפעילות הגופנית במהלך שיעור חינוך גופני בילדים בגילאי חטיבת הביניים בישראל.

רמת הפעילות במהלך שיעור חינוך גופני הוערכה בעשרים ילדים בעלי משקל גוף תקין (10 בנים / 10 בנות) בשיטת SOFIT לצפייה ישירה. כל ילד הוערך פעמיים בהפרש של שבוע לפחות. ההערכה בוצעה ללא ידיעת הילד המוערך או המורה.

נמצא, כי במהלך שיעור חינוך גופני הנמשך 45 דקות, 5.3±0.94 דקות לא כללו כל פעילות גופנית. כלל התלמידים ביצעו פעילות גופנית מתונה עד עצימה משך 18.4±1.2 דקות (MVPA= הליכה וריצה המהווים 39%). בהתייחס לפעילות מתונה עד עצימה, תלמידים היו פעילים באופן משמעותי יותר מתלמידות (22.03±1.64 דקות לעומת 14.76±1.04 דקות, בהתאמה, P<0.002). משך הפעילות העצימה בכל התלמידים (ריצה קלה ומעלה) היה בממוצע 6.2±0.8 דקות. בתלמידות היה זמן הפעילות העצימה נמוך בהשוואה לתלמידים (4.54±0.51 דקות לעומת 7.89±1.34 דקות, בהתאמה, P<0.03). שישה תלמידים (המהווים 60% מהתלמידים) ואף לא תלמידה אחת (0%) היו ברמת פעילות מתונה עד עצימה במשך מחצית או יותר מזמן השיעור.

לסיכום, תלמידי חטיבת הביניים אשר נבדקו לא השיגו את רמת הפעילות הגופנית המומלצת בשיעור חינוך גופני. הגדלת זמן הפעילות בשיעורי חינוך גופני עשויה לקדם את ניסיונות המניעה והטיפול בהשמנת-יתר בילדים ולסייע בקידום בריאותם.

אלון אליקים¹, דן נמט²

¹מרכז ספורט ובריאות לילדים ולנוער, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בניגוד להשפעת מאמץ ואימון גופני על המחזור החודשי בספורטאיות, השפעת פעילות גופנית על מערכת הרבייה הזכרית נזכרת הרבה פחות בסיפרות המדעית. מערכת הרבייה הזכרית מורכבת מהיחידה ההיפותלמוס-בלוטת יותרת-המוח (היפופיזה), המבקרת את פעילות האשכים. האשכים אחראיים על ייצור תאי הזרע ועל ייצור ההורמונים הזכריים (אנדרוגנים), ובעיקר ההורמון טסטוסטרון. האנדרוגנים אחראיים להתפתחות סימני מין זכריים משניים, ובנוסף משפיעים גם על הגדלת מסת השריר והעצם, יצירת כדוריות דם אדומות, הדחף המיני, והתנהגויות לא מיניות, כגון התנהגות תוקפנית. השפעת פעילות גופנית על ציר מערכת הרבייה הזכרית תלויה במשך המאמץ הגופני ועוצמתו, ברמת הכושר הגופני של מבצע הפעילות, ובמצבו התזונתי והגופני הכללי.

מאמץ גופני בודד, קצר, אירובי ואנאירובי, גורם לעלייה ברמת טסטוסטרון, ולעלייה ברמת הטסטוסטרון החופשי. בניגוד למאמץ גופני קצר, מאמץ גופני רצוף ממושך (> שעתיים) בעצימות בינונית-גבוהה מאופיין בתגובה דו-שלבית המתבטאת בעליית טסטוסטרון בשלבים הראשונים, ובהמשך ירידה אל מתחת לרמות הבסיס.

אימון גופני עצים גורם בדרך-כלל לירידה ברמת הטסטוסטרון ועלול לגרום לירידה בחשק המיני, בייצור הזרע וביכולת הפוריות. ירידה ברמת הטסטוסטרון בעקבות אימון גופני עלולה לפגוע בגדילת השריר והתחזקותו בעקבות אימון גופני, בתיקון הנזק לרקמות השרירים לאחר אימון גופני עצים, ובהתאוששות השריר מהמאמץ הגופני, ולכן תיתכן לה חשיבות גדולה בהתפתחות תיסמונת אימון-יתר בספורטאים תחרותיים. השלכות נוספות אפשריות לירידה ברמת טסטוסטרון בעקבות אימון גופני הן ירידה בצפיפות העצם, וכן השפעה על ההתנהגות ומצב-הרוח הכללי. באופן מפתיע, גם באוכלוסיית ספורטאי עילית, הנמצאת במעקב רפואי צמוד, ההתייחסות לירידה ברמת טסטוסטרון, ולהשפעותיה האפשריות על יכולת הספורטאי ומצב בריאותו, מעטה בלבד.

צבי צוקרמן, ילנה רוסליק, ראול אורביטו,

המח' לנשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה 

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבחון ולהשוות את יעילות הטיפול בוואגיניסמוס, המסתמך על התאמה (Modification) של שיטת Master ו-Johnson לשיטה המשלבת תרגילי הרפיה לפי שיטת Paula Garburg.  

שישים מטופלות הלוקות בוואגיניסמוס סווגו באופן פרוספקטיבי ואקראי לאחת משני צורות הטיפול הבאות: קבוצת בקרה (30 מטופלות) – טיפול בהתאמה של שיטתMaster  ו-Johnson, המבוססת על הפחתת הרגישות (Desensitization) תוך הפעלת גירויים אמיתיים על-ידי החדרת מרחיבים לדניים בסדר גודל עולה וטיפול התנהגותי פעיל במישלב עם מרכיבים פסיכודינמיים. קבוצת המחקר (30 מטופלות) - טיפול התנהגותי פעיל תוך כדי תרגילי הרפיה לפי שיטת Paula Garburg. טיפול המבוסס על האבחנה שבגוף הבריא פועלים כל שרירי הטבעת בעת ובעונה אחת, ושהפעלה נשנית של סוגרים תקינים תגרור במשך הזמן את הסוגר החלש לפעולה תקינה. הצלחה בטיפול הוגדרה כדיווח של הזוג על הצלחה בקיום יחסי-מין מלאים או החדרת מרחיב 6.

בתום סידרת המיפגשים הטיפוליים, דיווחו כל המטופלות על הצלחה בקיום יחסי-מין. ממוצע מספר הפגישות הטיפוליות היה קטן משמעותית (P<0.001) בקבוצת המחקר (1.4+4.9) לעומת קבוצת הבקרה (3.5+7.4). בעוד ששיעור הנשים שנזקקו לסידרה של עד 5 טיפולים להשלמת הטיפול היה גדול יותר משמעותית בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הבקרה (P<0.05). כמו-כן, שיעור הנשים שנזקקו לסידרה של מעל 10 טיפולים להשלמת הטיפול היה גדול יותר משמעותית בקבוצת הבקרה לעומת קבוצת המחקר (P<0.05).

לסיכום, טיפול בוואגיניסמוס המבוסס על תרגילי ההרפיה לפי שיטת Paula Garburg הוא פשוט, בטוח, ומאוד יעיל בהשוואה לטיפולים המסורתיים המבוססים על שיטתMaster  ו-Johnson.

יובל חלד, אריק זריהן, דני מורן, ערן חדד

חיל רפואה, היח' לפיזיולוגיה צבאית ומכון הלר למחקר רפואי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

תמס שריר (רבדומיוליזיס) הוא שם כולל למיכלול תופעות אשר בעטיין מתרחש הרס של מעטפת התאים בשריר, ותוכנם נשפך אל מחזור הדם. אחד הגורמים לתמס שריר הוא מאמץ גופני עצים הכולל בעיקר כיווץ השרירים המתארכים (אקצנטרים) הנישנה כנגד התנגדות גבוהה. לתמס שריר ממאמץ (להלן - תש"מ¹) גורמים מכאניים המתבטאים בעומס רב וממושך על סיב השריר, וגורמים מטבוליים המתבטאים בהיעדר אספקת אנרגיה זמינה, בפגיעה בשיווי מישקל היונים בתא, ובעיקר בעלייה בריכוז הסידן אשר גורמת נזק לתאים. ההסתמנות הקלינית של תש"מ עלולה לכלול כאבים המגיעים לשיא מיספר ימים לאחר ביצוע המאמץ, ירידה בטווח התנועה ובכוח השריר, שתן כהה ובמיקרים חמורים אי-ספיקה חדה בכליה. בתוצאות של בדיקות המעבדה תיראה עלייה בפעילות של אנזימי שריר בפלסמה, והמזוהה ביותר עם תופעה זו הוא האנזים קריאטין פוסוקינאזה ((CPK שפעילותו עלולה להגיעה לשיא מיספר ימים לאחר תום המאמץ. כמו כן ייתכנו מיוגלובינמיה ומיוגלובינוריה כאשר מרכיבי המיוגלובין רעילים לאבוביות הכליה ובשל כך מהווים את הגורם העיקרי לאי-ספיקה בכליות. תיתכן פגיעה במאזן של רמות אלקטרוליטים בדם ופגיעה בתיפקוד הקרישה אשר במיקרים חמורים תתבטא כקרישה תוך-כלית מפושטת (DIC). בנוסף, עלולה להתהוות "תיסמונת המדור" כתוצאה מהצטברות נוזלים בשריר הפגוע.

הטיפול העיקרי בתש"מ חמור כולל: מתן נוזלים, שימור תכיפות ההשתנה, ותיפקוד כליות באמצעות תרופות. ב"תיסמונת מדור" חמורה ייתכן שיידרש דיקור של מעטפת השריר (פסציוטומיה) לשם הפחתת הלחץ על הריקמה. ידועה שונות בין-אישית בחומרת התסמינים של תש"מ שאינה ברורה דייה אך קשורה בעיקר בכושר הגופני ובמין האדם. לאסטרוגן בנשים יש כנראה השפעה מגנה מפני תש"מ. לשם מניעת תש"מ יש להקפיד בעיקר על אימון הדרגתי ועל התאוששות מספקת, כמו כן להקפיד על שתייה מספקת, ועל הימנעות מהפעלה קיצונית וממושכת של השרירים המתארכים, ומאימון בתנאי עומס חום כבד.

______________________

¹תש"מ – תמס שריר ממאמץ