תוצאת חיפוש

דירוג קליני של סרטן צוואר הרחם נעשה במדינות מפותחות באופן תדיר באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים-טומוגרפיה מחשבית (PET-CT) כל-גופית ותהודה מגנטית (MR) של האגן. בשנים האחרונות, הטכנולוגיה החדשנית PET-MR נכנסת לשימוש קליני ברחבי העולם.

אנו מציגים פרשת חולה עם אבחנה חדשה של סרטן צוואר הרחם, אשר עברה הערכה כל-גופית באמצעות PET-CT והערכת היקף המחלה המקומית באגן באמצעות PET-MRבביקור יחיד במכוננו. אנו דנים בשיטות העומדות בפני רופאי הרפואה הגרעינית בבואם להגדיר פרטים אנטומיים, מטבוליים ותפקודיים לשם דירוג מיטבי של סרטן צוואר הרחם. אנו סוקרים את היתרונות והמגבלות של הטכנולוגיות בדירוג היקף המחלה הראשונית, הפיזור הנודלי והפיזור המרוחק, דנים בחשיבות דיוק הדירוג בהנחיית הניהול הקליני, ומדגישים את השילוב הייחודי שמציעה טכנולוגיית ה-PET-MR בדימות סרטן צוואר הרחם.

הקדמה: PRRT (Peptide Receptor Radionuclide Therapy) עם [¹⁷⁷Lu]-DOTA-TATE הוא טיפול יעיל בשאתות נוירואנדוקריניות. לאחר כל טיפול מתבצעת בדיקת דוזימטריה, על מנת לחשב במדויק את החשיפה לקרינה של השאתות והאיברים הבריאים, ועל מנת לוודא שהחשיפה המצטברת בכליות, האיבר הרגיש ביותר, אינה עולה מעבר לסף הבטיחות של Gy 25. החשיפה לקרינה של האיברים השונים מחושבת באמצעות שלוש בדיקות SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) עוקבות כמותיות עם תיקון הנחתה באמצעות בדיקת CT (Computed Tomography).

מטרות: מטרת המחקר היא להעריך האם ניתן לחזות לאחר הטיפול הראשון או הטיפולים הראשונים של PRRT את החשיפה המצטברת של הכליות לקרינה בתום שלושה או ארבעה מחזורי טיפול.

שיטות מחקר: על מנת להעריך את כוח החיזוי של המיפוי הראשון לחשיפה המצטברת לכליות, נכללו בדיעבד 187 מטופלים שעברו בדיקות SPECT/CT לצורך חישובי דוזימטריה לאחר כל טיפול PRRT. נבדק התיאום בין החשיפה המצטברת לכליות לאחר סיום מחזורי הטיפול והחשיפה לאחר הטיפול הראשון או הטיפולים הראשונים. באמצעות תסוגה (רגרסיה) מולטי-ליניארית, נחזתה החשיפה המצטברת בכליות בתום סדרת הטיפולים (הסיכון לעבור את סף הבטיחות התקבלה עם ערך של p <0.1 וההסתברות למנוע באופן שגוי מחזור טיפול התקבלה עם p > 0.05). מוצע אלגוריתם המאפשר מעקב אחר חשיפת הכליות לקרינה.

תוצאות: תיאום בין החשיפה המצטברת בכליות לאחר סיום סדרת הטיפולים והחשיפה לאחר הטיפול הראשון מאפשר לחזות שככל שהחשיפה לאחר הטיפול הראשון נמוכה מ 5.6 Gy ניתן לטפל ב- 4 מחזורי טיפול ללא סיכון, כאשר החשיפה מצטברת בכליות נמוכה מ- 25 Gy (p < 0.1). עבור שאר המטופלים ניתן לחזות את החשיפה המצטברת בתום 3 או 4 טיפולים לאחר הטיפול השני. השימוש בפרוטוקול לחיזוי החשיפה לכליות איפשר החלטה מוקדמת, ב-75% מהחולים, מהו מספר הטיפולים שניתן לתת לכל מטופל ללא צורך בבדיקת דוזימטריה נוספת. כמו כן, הפרוטוקול איפשר הפחתה של 34% במספר הסריקות והפחתת משך האשפוז ב-56% מהטיפולים.

מסקנות: ניתן לפשט את המעקב אחר החשיפה לכליות לאחר PRRT באמצעות האלגוריתם המוצג במחקר זה.

דיון: התוצאות המוצגות כאן תקפות עבור פרוטוקול הדוזימטריה הנמצא בשימוש במרכז הרפואי בהדסה עין כרם. יישומן במרכזים אחרים דורש סטנדרטיזציה של הפרמטרים של המיפוי ושל פרוטוקול הדוזימטריה.

סיכום: שימוש באלגוריתם לחיזוי החשיפה של הכליות מאפשר ב-75% של טיפולי PRRT החלטה מוקדמת של מספר הטיפולים שניתן לתת וכן מאפשר הפחתה במספר הסריקות ב-34% והפחתת זמן האשפוז ב-56%. השיטה משפרת את נוחות המטופלים, ובנוסף מאפשרת להפחית את זמן הסריקה במצלמה ואת זמן החשיפה לקרינה של הצוות.

שיעור של 15%-18% מהאוכלוסייה יחוו דיכאון במהלך חייהם, מתוכם שליש יסבלו מדיכאון עמיד לטיפול (TRD) שאינו מגיב לשני משטרי טיפול מקובלים. קיים מחסור בטיפולים יעילים ל-TRD, ובפרט בטיפולים בעלי השפעה מהירה שמהותיים עבור חולים בעלי נטיות אובדניות.

תרסיס אף של אס-קטמין, אננטיומר של חומר ההרדמה והסם הדיסוציאטיבי קטמין, אושר על ידי ה-FDA לטיפול ב-TRD בשנת 2019 ונכנס לסל שירותי הבריאות בישראל ב-2020. המחקרים הקליניים הראו שאס-קטמין בשילוב נוגד דיכאון פומי משפר את תסמיני הדיכאון באופן שנשמר לאורך זמן ובעל פרופיל בטיחות סביר.

יחד עם זאת, לחומר יש פוטנציאל לשימוש לרעה ולהשפעות לוואי המצריכות השגחה. לפיכך, על הטיפול להתבצע בהתאם לתוכנית לצמצום סיכונים, כולל מתן במרפאה ציבורית תחת השגחה ישירה של צוות רפואי, מדידת לחץ דם ותשומת לב לשינויים בהכרה, לדיסוציאציה ולפיתוח תלות.

הקדמה: מגפת הקורונה הציבה אתגרים ייחודיים בפני צוותים רפואיים בכלל ובתחום המיילדות בפרט, תחום שבו לא ניתן היה לדחות את הטיפול. טיפול מיטבי בתקופת הקורונה חייב עמידה בדרישות משתנות והקפדה על בטיחות הצוות והמטופלות לצד שמירה על קשר קרוב וישיר עם המטופלות.

מטרות: ללמוד מנקודת מבטם של רופאים ורופאות במיילדות על האתגרים, הצרכים וההתמודדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה.

שיטות מחקר: מומחים ומתמחים (7 נשים, 6 גברים) מארבעה בתי חולים, שעבדו בתחום המיילדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה, רואינו בראיונות עומק חצי מובנים שנותחו בשיטת ההיטמעות/התגבשות שפותחה ברפואה.

תוצאות: הממצאים מגלים כי לצד ההתגייסות המרשימה של הצוותים לליווי הנשים בתקופה זו, רופאים ורופאות נתקלו באתגרים שונים, ביניהם הצפה של מידע והנחיות; תחושת חוסר שקיפות של המערכת עם הנחיות סותרות ומשתנות; תחושה של אי שמירה מלאה עליהם ועל צורכיהם הבסיסיים; קושי בקיום מסגרות רגילות של תקשורת בתוך הצוות; התמודדות עם חרדה של מטופלות ובני משפחתן; צורך לנסות לשמר אוירה חיובית של לידה יחד עם צורך להציב גבולות, לשמור מרחק ולהתמגן. הצוותים חשו צורך בהכשרה בהתמודדות עם החרדות של הצוות והמטופלות כמו גם מציאת דרכים לשמור על קשר מקצועי-חברי ביניהם.

מסקנות: תקופת הקורונה אילצה את צוותי המיילדות לשנות נהלים ולהתנהל אחרת. הם הדגימו מחויבות גדולה לאפשר ליולדות חוויה חיובית, גם במגבלות הקורונה, יחד עם קושי גדול בחוויה שלהם הנמצאים בעצמם תחת התמודדות עם החששות מהנגיף, התרחקות של אחרים מהם ומתן מענה לצרכים חדשים שעולים.

דיון: דיווחים מהעולם וממצאי המחקר הנוכחי מצביעים על חשיבות הדאגה למנגנונים שיאפשרו שמירה על האמון של אנשי צוות ומטופלות במערכת, באופן שיקדם מתן טיפול בטוח ואיכותי.

לסיכום: זיהוי האתגרים והכוחות הקיימים בצוותים הרפואיים מאפשר להבין את צרכיהם בעת התמודדות עם מגפה, ביניהם דאגה לצורכיהם כאנשים, כבני משפחה, החשופים לסכנה וצריכים לעבוד בה כמו גם הדאגה להכשרה במיומנויות שיסייעו להם להתנהל במצבים אלו.

מגפת הקורונה הציבה בפנינו אתגרים רבים, וביניהם ניהול דיאדת יולדת-ילוד, דיאדת מניקה-יונק וכן ההנקה, תוך קידום בריאותם ומניעת הדבקה בנגיף בקהילה ובתי החולים, מהשעות הראשונות לאחר הלידה ומהלך תקופת ההנקה. קיימת תמימות דעים בעולם כולו לרבות איגודים רפואיים מובילים בעולם, כי הנקה היא בעלת חשיבות קצרה וארוכת טווח לבריאות האם ותינוקה, לבריאות הציבור וכן לכלכלת בריאות. יתרה מכך, הוכח כי הנקה ו/או חלב אם מפחיתים תחלואה זיהומית ובפרט זיהומים בדרכי הנשימה בקרב תינוקות וילדים. אמנם אין זו התמודדות ראשונה של מערכות הבריאות עם נגיף ממשפחת הקורונה, אך כשרב הנסתר על הגלוי בהקשר של נגיף חדש, החששות מובילים להתערבויות שונות והנחיות לעיתים אינן שקולות דיין בתחשיב תועלת לעומת סיכון ברמת הפרט והחברה. במאמר סקירה זה, ברצוננו לסקור את ההנחיות של הארגונים המובילים בעולם אשר פורסמו בנושא נגיף הקורונה והנקה במהלך המגפה והנימוקים להנחיות אלו. ברפואה מבוססת ספרות, אנו שואפים למתן הנחיות המתבססות על שקלול הידע הרפואי הקיים, רצונות ואמונות המטופל והערכה קלינית. מטרת סקירה זו היא להדגיש את הצורך בחקר מתמיד של התחלואה בעת מגפה גם בהקשרה של הנקה, חציבת המידע הקיים בנושא מגפות והנקה, ובד בבד, מתן הנחיות מבוססות הספרות גם בנושא הנקה תוך תחשיב כלל שיקולי תועלת אל מול סיכונים.

הטיפול המיטבי בהיצרות טרשתית של עורק הכליה נתון במחלוקת. מספר מחקרים הראו כי, צנתור מלעורי של עורקי הכליה עם השמת תומכן (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting -PTRAS) אינו עולה על טיפול תרופתי, והתהליך לרוב מתבצע במקרים מיוחדים, דוגמת יתר לחץ דם ממאיר, בצקת ריאות חדה או החמרה בתפקוד הכליה. יעילות טיפול זה במטופלים עם היצרות קשה בעורק הכליה המתבטאת בנזק כלייתי חד הדורש טיפול חד בהמודיאליזה, לא נבדקה דיה. במאמר זה, אנו מציגים פרשת חולה אשר התאשפז עם לחצי דם מוגברים, אי נקיטת שתן ואי ספיקת כליות חדה, אשר אובחן כסובל מכליה יחידה עם היצרות קשה בעורק הכליה. 28 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, החולה עבר צנתור מלעורי עם פתיחת ההיצרות והשמת תומכן. חמישה ימים לאחר הפעולה תפוקת השתן עלתה, תפקוד הכליה השתפר והחולה נגמל מדיאליזה .

פרשת חולה זה מדגימה את התועלת האפשרית בהתערבות אנדווסקולרית גם במטופלים שכבר הגיעו באופן חד לכדי טיפול כליה חלופי בגין היצרות קשה של עורק הכליה

מסוף שנת 2019 הקהילה הרפואית בעולם מתמודדת עם מחלה הקרויה Corona Virus Disease (COVID-19) שנגרמת על ידי נגיף ה-SARS CoV-2. הנגיף עובר מאדם לאדם בעיקר באמצעות נתז נשימתי, גורם לתסמינים שונים ומגוונים, ועיקר התחלואה הקשה והתמותה מופיעה בקרב אוכלוסיות בסיכון.

מחקרים בעולם הראו שקיים ייצוג יתר של בעלי סוג דם A בקרב חולי קורונה וסיכון מוגבר שלהם לסבול מאי ספיקה נשימתית לעומת אפקט מגן לבעלי סוג דם O. בין הטיפולים המקובלים למחלה נמנה גם מתן עירויי פלסמה. בישראל הקים משרד הבריאות פרויקט לאומי של איסוף פלסמה בתהליכי פרזיס ממחלימים בשירותי הדם של מד"א, ואישור הטיפולים, במסגרת ניסוי קליני או כטיפולי חמלה, על ידי ועדת מומחים במשרד הבריאות והצט"מ. עד למועד כתיבת הסקירה טופלו בארץ כ-3,300 חולים, שקיבלו כ- 6,600 מנות פלסמה (שתי מנות לכל חולה). ניתוח ראשוני של נתוני 49 מהם העלה שיפור ב-49% מהחולים, ונמצאה חשיבות לרמת הנוגדנים במנות שקיבלו.

מנות הפלסמה נתרמו על ידי 4,800 תורמים מתנדבים, שב-72.2% מהם נמצאו נוגדנים בבדיקות סרולוגיות, אך נצפתה ירידה של 16.5%/חודש ברמת הנוגדנים בתרומות פלסמה חוזרות.  בניגוד למחקרים שפורסמו בעולם, בארץ לא נמצאה שכיחות יתר של סוג דם A בין התורמים המחלימים לעומת אוכלוסיית תורמי הדם.

למרות שיעור גבוה של מחוסנים באוכלוסיית ישראל, עדיין טיפול בפלסמה ממחלימים מהווה אמצעי זמין לחולי קורונה מאושפזים עם מחלה בינונית או קשה. הפלסמה משמשת גם כמקור לייצור גלובולין עשיר בנוגדנים לטיפול בחולי קורונה או להכנת תכשיר לחיסון סביל מונע לאוכלוסיות בסיכון שלא התחסנה בחיסון אקטיבי מסיבה כלשהי.