מיכל עצמון, טלי צוקרמן יפה, אמנון להד, יהושע בן ישראל, דיאן לוין, חוליו ויינשטיין, עופרי מוסנזון, איתמר רז, עמ' 693-697
שכיחות מחלת הסוכרת עולה עם הגיל. מבוגרים עם סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים רבים כמו מחלות קרדיווסקולרית, אי ספיקת כליות, אירוע מוח (stroke), נוירופתיה ורטינופתיה. כמו כן, נתונים מהשנים האחרונות מעידים על כך שאוכלוסייה זו נמצאת בסיכון מוגבר לליקויים קוגניטיביים, קיהיון (dementia), מגבלה בתפקוד ותשישות. סוכרת היא מחלה המחייבת יכולות של טיפול עצמי מורכבות הכוללות: נטילת תרופות בזמן, בדיקת ערכי הסוכר והבנת משמעותם וכיצד לשנות התנהלות לפיהם, התמודדות עם מצבי היפוגליקמיה, בדיקת כפות הרגליים ביצוע פעילות גופנית ואכילה מוקפדת ומותאמת לטיפול התרופתי. כל אלו דורשים יכולות קוגניטיביות ותפקודיות תקינות מכאן, שקיים צורך אמיתי להתאים את יעדי ומתווה הטיפול במבוגרים עם סוכרת למצבם הקוגניטיבי והתפקודי. ארגונים מובילים בעולם כמו האיגוד האמריקאי לסוכרת, הפדרציה הבינלאומית לסוכרת והחברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה פרסמו בשנים האחרונות קווים מנחים ודגשים לטיפול בסוכרת בגיל המבוגר. המועצה הלאומית לסוכרת בראשות פרופ' איתמר רז, בשיתוף איגודי רופאים ומועצות לאומיות נוספות, פרסמה את הקווים המנחים הישראלים להערכה וחלוקה תפקודית של האדם המבוגר עם סוכרת לצורך קביעת יעדי האיזון ומתן המלצות לטיפול. על פי הקווים המנחים הישראלים ובהתאם להנחיות הבינלאומיות יש להתאים את המתווה הטיפולי באדם המבוגר עם סוכרת למצבו התפקודי. ההמלצה היא ליעדי איזון סוכר, לחץ דם וליפידים שונים במבוגרים בסיכון נמוך לעומת מבוגרים אשר נמצאים בסיכון גבוה לירידה תפקודית וקוגניטיבית. הקווים המנחים מציעים כלים תקפים ומהימנים אשר בנוסף להיכרות אישית עם המטופל יכולים לסייע לקבוע מהי רמת הסיכון לירידה בתפקוד
אורלי טמיר, מאיה סקודוביץ, איתמר רז, עמ' 685-692
בישראל, בחודש מרץ 2016, הושקה התוכנית הלאומית למניעה וטיפול בסוכרת לאחר שנתיים של דיונים וכתיבה. תכנית זו היא תוצר של הכרה מערכתית בנטל מחלת הסוכרת על הפרט, על מערכת הבריאות ועל המשק והחברה בכלל, והיא מיועדת לספק מענה שלם לכלל היבטי המניעה והטיפול בסוכרת במדינה. התוכנית היא יוזמה של המועצה הלאומית לסוכרת, היא פותחה בשיתוף כל בעלי העניין במערכת הבריאות ובמערכות סוציאליות נושקות, לרבות נציגי מטופלים, והיא מובלת על ידי המועצה בשיתוף עם משרד הבריאות וקופות החולים באמצעות ועדות היגוי וחשיבה של בכירים מהארגונים השונים. סקירה זו נועדה לפרט את עיקרי התוכנית בישראל תוך בחינת הנושאים במיקוד בתוכניות לאומיות במדינות אחרות בעולם. בנוסף נועדה סקירה זו להאיר מגמות מתחזקות שתשפענה על ניהול מחלת הסוכרת ועל הטיפול בה, גם לנוכח מציאות החיים החדשה בעקבות התפרצות מגפת הקורונה
אביבית כהן, משה קוליקובסקי, ענבר צוקר, עמ' 679-684
כיב סוכרתי וקטיעה משנית הם מסיבוכי הסוכרת הקשים והמאיימים ביותר. ההיארעות השנתית של כיב סוכרתי בישראל נאמדת ב-1.8%. מספר חולי הסוכרת שעברו קטיעה גבוהה בעשור האחרון בישראל הוא יציב יחסית. בשנת 2018 עברו 887 חולי סוכרת קטיעה גבוהה. שיעור חולי הסוכרת שעברו התערבות וסקולרית בשנה שטרם הקטיעה הגבוהה הינו יציב יחסית בעשור האחרון ונע בין 20%-40% בקבוצות הגיל השונות. כדי להוריד את שיעור הקטיעות בישראל יש לפעול בשלוש רמות: (1) מרפאות ראשוניות – עוסקות בהעלאת המודעות של החולים והצוותים הרפואיים לסיבוך ומתן מענה ראשוני לפתולוגיות השונות. יש להגביר עוד יותר את המודעות, לזהות כף רגל בסיכון, לשלב אנשי מקצוע מתחומים רלוונטיים בטיפול בחולים אלו ולהנגיש הנעלה מתאימה לפי צורך; (2) מרפאות שניוניות – רב מקצועיות, לטיפול בכל הפתולוגיות אשר לא ניתן להן מענה ברמה הראשונית. יש לקבוע סטנדרט טיפולי אחיד למרפאות אלו, לפרסם את קיומן, ולציידן בכל הנדרש; (3) בתי חולים שלישוניים – לטיפול בחולים הנזקקים לאשפוז. יש לקבוע סטנדרט אחיד לטיפול בחולים באשפוז, ולעודד הקמת מחלקות רב-תחומיות אמיתיות המשלבות רופאים פנימיים עם אורתופדים/כירורגים כלי דם, כדי לתת מענה למכלול הבעיות אותם מציגים החולים המאושפזים. מחלקות אלו צריכות לשלב אחיות בוגרות קורסי על / מומחיות קלינית בתחום פצע, סוכרת ו/או שיקום וכן את מקצועות הבריאות הרלוונטיים כולל פודיאטריה, פודולוגיה, פיזיותרפיה, תזונה, רוקחות קלינית, עבודה סוציאלית, ריפוי בעיסוק ועוד. תיעוד כיב סוכרתי לוקה בחסר הן בקהילה והן באשפוז. יש להטמיע שימוש בקודים אחידים כדי שניתן יהיה לעקוב אחר מדדי התחלואה
מאיר שכטר, עופרי מוסנזון, עמ' 671-678
בשנת 2015 התפרסם מחקר ה-MPA-REG שבדק את בטיחות התרופה empagliflozin בחולי סוכרת. תרופה זו מעודדת הפרשת גלוקוזה בשתן דרך עיכוב הנשא המשותף לגלוקוזה ונתרן מסוג 2 (SGLT2) –המתבטא בתאי המקטע הראשון של האבובית הקריבנית (proximal tubule) בכליה. המחקר בוצע כחלק מהדרישות הרגולטוריות להוכחת בטיחות קרדיווסקולרית של תרופות לטיפול בסוכרת. אולם להפתעת קהילת החוקרים והרופאים, נמצא כי נוסף על היותה בטוחה, התרופה גם יעילה בהפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית ובהורדת סיבוכי כליה, בהשוואה לאינבו. מחקר זה היה סנונית ראשונה שבישרה את הגעתם של מחקרים שהדגימו, כי תרופות נוספות ממשפחת מעכבי SGLT2 משפרות תוצאים קרדיווסקולריים ותוצאי כליה במגוון רחב של אוכלוסיות עם סוכרת – החל מאוכלוסיות שבהן רוב החולים עם תפקודי כליה תקינים (מחקר ה-DECLARE-TIMI 58), המשך במטופלים עם מחלת כליות בשלב מוקדם עד בינוני (ה-EMPA-REG וה-CANVAS) וכלה באוכלוסיות עם אי ספיקת כליות כרונית בדרגה 3 ופרוטאינוריה (ה-CREDENCE). לאחרונה אף מצטברות עדויות ליעילותן הקרדיווסקולרית ולכליה באוכלוסיות נוספות בסיכון גבוה עם או ללא סוכרת: חולים עם אס"כ פרוטאינורית (DAPA-CKD), או עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד (ה-DAPA-HF וה-EMPEROR-Reduced). בסקירה זו נעסוק במחקרי התוצא הגדולים שבדקו את מעכבי ה-SGLT2 בהיבט של הכליות. נדון באוכלוסיות השונות שנבדקו, בהגדרות תוצאי הכליה בהיררכיה של תוצאי הכליה במחקר, בממצאים ובמסקנות. לסיום, נדון בקצרה במנגנונים המוצעים להגנת התרופות על הכליות, וכן בקשר שבין תוצאי הכליה לבין התוצאים הקרדיווסקולריים
הדס רזין, היית'ם דלאשה, אסף נס, מיכה רפופורט, עמ' 667-680
כיב קשה ריפוי בכף הרגל של חולה סוכרת קרי "כף רגל סוכרתית", הוא אחד הסיבוכים הקשים של מחלת הסוכרת, הכרוך בעלות אישית וציבורית עצומה. סיבוך זה ניתן למניעה, והמניעה הטובה ביותר היא זיהוי מוקדם של רגל בסיכון גבוהה ונקיטת אמצעי הגנה. בכל רגע נתון כ-40% ויותר מהחולים המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית ובמחלקות הכלליות הם חולי סוכרת. כל חולה סוכרת המתאשפז במחלקות הכלליות (פנימית, כירורגית, גריאטרית, שיקום, פסיכיאטריה) עובר אומדן סיכון לכף רגל סוכרתית על ידי הצוות הסיעודי (חוזר מנכ"ל משרד הבריאות [1]). שיעור של 50% מחולי הסוכרת המאושפזים מדורגים ברמת סיכון גבוהה לסיבוך של רגל סוכרתית [2]. האומדן במהלך האשפוז מהווה חלון הזדמנויות התערבותי במטרה לטייב את מצבו של החולה. נכון להיום האומדן "נשאר במגירה" ואינו מופיע במכתבי השחרור הסיעודי והרפואי, ולכן אין לו משמעות מעשית – הרופא בקהילה אינו מודע לסיכון הגבוה ואינו נוקט בפעולה למניעת הסיבוך הקשה. במסגרת פרויקט איכות מחלקתי שביצענו לאחרונה במחלקתנו הראינו שניתן להעלות משמעותית עד כדי 23% את היקף מכתבי השחרור הרפואיים שבהם מופיעה מידת הסיכון לכף הרגל. בכוונתנו להמשיך את הליך הטמעה ולבדוק את ההיענות בקהילה להמלצה המופיעה במכתב השחרור
מתן פישר, שושנה עמוס, לודמילה לוי, רינה פולק, עמ' 657-662
מעכבי נקודת בקרה שינו מן היסוד את הטיפול בחולי סרטן, ומספקים אפשרויות טיפוליות למגוון רחב של מחלות ממאירות מתקדמות, שנחשבו בעבר הלא רחוק כחשוכות מרפא. עם זאת, תכשירים אלו נקשרו בהשפעות לוואי אימוניות שונות. סוכרת המושרית על ידי מעכבי נקודת בקרה היא סיבוך נדיר של טיפול במעכבי PD-1 או PD-L1 (~1%), ויכולה להיות אף מסכנת חיים. החולים במחלה זו מתייצגים לעיתים תכופות עם היפרגליקמיה קשה וחמצת קטוטית סוכרתית. מתוארים כאן שני חולים עם הסתמנות חדה (acute) של סוכרת משנית לטיפול במעכבי PD-1 וכן סקירת ספרות עדכנית. נדונים כאן ההסתמנות הקלינית, מנגנונים אפשריים העומדים בבסיס השפעת לוואי זו והטיפול המיטבי לחולים בסוכרת המושרית על ידי מעכבי נקודת בקרה. מכיוון שהוריות השימוש במעכבי נקודת בקרה מתרחבות לטיפול במגוון רחב של מחלות ממאירות, אנשי צוות רפואי צריכים להיות מודעים להשפעת לוואי חיסונית מסכנת חיים זו, על מנת למנוע ככל הניתן תחלואה ותמותה
מיכל ליבוביץ, יחיאל ניסן גלמן, אמיר הזה, קרן אולשטיין-פופס, שחר פלד, עופר אלישוב, אביבית כהן, עמ' 651-656
הקדמה: החל משנת 2012 מאושפזים חולי כף רגל סוכרתית הפונים למוסדנו ביחידת אשפוז ייעודית. המטרות במחקר זה הן לאפיין את המטופלים שאושפזו ביחידה בין השנים 2018-2014 ולתאר מגמות בשיעורי קטיעות, התערבויות ניתוחיות, התערבויות וסקולריות ותמותה.
שיטות מחקר: נסקרו הגיליונות האלקטרוניים של 694 מטופלים שאושפזו ביחידה בשל כף רגל סוכרתית בתקופת המחקר. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים ומעבדתיים כמו גם פרוצדורות ותוצאים קליניים. נבחנו מגמות שינוי לאורך השנים וכן נחקרו המנבאים לקטיעה כלשהי, קטיעה גבוהה או תמותה תוך שנה מהשחרור.
תוצאות: 75.4% מהמטופלים היו גברים והגיל הממוצע היה 63.8±12.7. כמחצית (55.3%) מהמטופלים לקו בנוירופתיה, 66.1% במחלת כלי דם היקפית (פריפרית) ו-44.2% לקו במחלת לב איסכמית. 62.0% אושפזו בחצי השנה האחרונה מסיבה כלשהי. 38.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי טרם האשפוז. מרבית המטופלים סבלו מאי ספיקת כליות כרונית ו-19.0% היו חולי דיאליזה. במהלך האשפוז 54.3% מהמטופלים עברו קטיעה כלשהי, 25.2% עברו קטיעה גבוהה ו-6.2% נפטרו. 24.5% נפטרו תוך שנה משחרורם. לא היו מגמות ברורות של שינוי במאפייני החולים או בתוצאיהם במהלך שנות המעקב, מלבד מגמת עלייה בשיעור החולים שעברו קטיעה בעבר וחולים עם עישון פעיל. הייתה מגמת עלייה בביצוע פרוצדורות וסקולריות ופרוצדורות בחדר ניתוח. גיל מבוגר, אשפוז בחצי השנה האחרונה, קטיעה בעבר, נוירופתיה, מחלת לב איסכמית, מחלת כלי דם היקפית, אי ספיקת כליות כרונית, מדדי דלקת מוגברים, כיב פרוגרסיבי וכיב בכף הרגל האמצעית או האחורית (לעומת הקדמית) נמצאו קשורים בקטיעה גבוהה.
מסקנות: במהלך שנות המחקר, מאפייני החולים כמעט ולא השתנו, שיעורי הקטיעות נשארו יציבים ושיעור התמותה תוך שנה מהשחרור היה ללא שינוי. שיעורי התמותה הגבוהים תוך שנה מעידים על רמת התחלואה הגבוהה של אוכלוסייה זו.
יבגני מרזון, אילן גרין, מרים שפיגלמן, שלמה וינקר, איתמר רז, אביבית גולן כהן, רועי אלדור, עמ' 645-650
הקדמה: חולי סוכרת הנדבקים בנגיף הקורונה (COVID-19) מצויים בסיכון גבוה מיתר האוכלוסייה לתחלואה ותמותה מהמחלה, אך השפעת איזון ערכי הסוכר והטיפול שניתן לסוכרת טרם ההדבקה על התמותה מהנגיף, עדיין אינה ברורה. במחקר קודם שפרסמנו שכלל 183 חולי סוכרת עם קורונה שאובחנו בלאומית שירותי בריאות, נמצא קשר מובהק בין המוגלובין מסוכרר מעל 9% בטרם ההדבקה לבין צורך באשפוז בשל המחלה. במחקר הנוכחי אנו מציגים את המאפיינים הקליניים השונים בין הנפטרים מCOVID-19 לשורדים ומדגימים קשר מובהק בין המוגלובין מסוכרר לבין תמותה באוכלוסיית מטופלי לאומית שרותי בריאות בישראל.
שיטות: מחקר חתך המבוסס על הנתונים של מבוטחי לאומית שירותי בריאות הנמצאים במאגר הממוחשב. במחקר זה נאספו נתונים דמוגרפים, קליניים ומעבדתיים מחולי הסוכרת המאומתים כחולי קורונה בין התאריכים 1 בפברואר 2020 ל-31 במאי 2020. בהמשך, כדי להבין טוב יותר את השפעת המשתנים שנאספו על התמותה מקורונה, ערכנו מחקר מקרה-בקרה (case control) שבו התאמנו, לכל מטופל שנפטר, חמישה מטופלים שלא נפטרו (שורדים) הדומים לו בגיל, במין ובמצב החברתי-כלכלי (סוציו-אקונומי).
תוצאות: במחקר נכללו 888 אנשים עם סוכרת או טרום סוכרת שנדבקו בקורונה ומהם 24 (2.7%) נפטרו מהמחלה. בקרב הנפטרים, ממוצע הגיל היה גבוה יותר והם לקו ביותר מחלות כרוניות, רמות ההמוגלובין המסוכרר והקריאטינין היו גבוהות יותר ורמות הוויטמינים, הברזל וההמוגלובין היו נמוכות יותר. בהשוואת קבוצות מקרה-בקרה, נמצא שבקבוצת הנפטרים היה שיעור גבוה יותר של השמנה, קיהיון (דמנציה), מחלה צרברווסקולרית, אי ספיקת לב, נטילת תכשירים ממשפחת מעכבי ה-SGLT-2 ושיעור נמוך יותר של מעשנים. ברגרסיה לוגיסטית רבת-משתנים (multivariate logistic regression analysis) של הנתונים הקליניים השונים בקבוצת מקרה הבקרה, נמצא כי המוגלובין מסוכרר ומחלה צרברווסקולרית קודמת נמצאו כקשורים לסיכון מוגבר לתמותה, וכי רמות תקינות של ויטמין D, ברזל ותפקוד כליות מעל 60 מ"ל /דקה, קשורים לסיכון מופחת לתמותה מקורונה.
מסקנות: רמות ההמוגלובין המסוכרר וקיום אירוע מוח קודם נמצאו קשורים בסיכון מוגבר לתמותה מקורונה. זיהוי מראש של פרמטרים אלו הקשורים בתמותה, עשוי לכוון נכון את ריבוד הסיכון באוכלוסייה ולאפשר תיעדוף טיפול/חיסון של אוכלוסיות בסיכון. יש לבחון האם הקשר בין רמות הסוכר בטרם ההדבקה לתמותה מקורונה הוא קשר נסיבתי
טטיאנה קולובוב, עינב הורוביץ, אורלי טמיר, עמ' 638-644
הקדמה: מידע ותמיכה מהאינטרנט הם אמצעי משמעותי להתמודדות של אנשים עם סוכרת עם מחלת נגיף הקורונה (COVID-19) ועם הדרכים למניעת התפשטותה באוכלוסייה. חשוב להבין מהי עוצמת השיח בהקשר לסוכרת, מהם מקורותיו והנושאים שעולים בו, על מנת את לשפר התמיכה באמצעות האינטרנט בתקופת משבר.
מטרות: למפות ולאפיין את השיח בשפה העברית אודות סוכרת באינטרנט לאורך תקופת הגל הראשון של התפרצות מחלת נגיף הקורונה והתקופה שקדמה לה.
שיטות: נאספו ונותחו נתונים כמותיים לגבי שכיחות והתפלגות הודעות פומביות שפורסמו במדיה החברתית בין 1.1.2020 ל-26.5.2020. בנוסף, בוצע ניתוח איכותני למדגם של ההודעות.
תוצאות: בתקופת הגל הראשון ביחס לתקופה שקדמה לה חלו עליה בהיקף השיח אודות סוכרת ושינוי בנושאים שבמרכז השיח. הבדל משמעותי בין התקופות נמצא בהיקף השיח האינפורמטיבי לגבי הקשר בין סוכרת לקורונה (COVID-19) (עלה מ-6% ל-39%). שינוי הפוך בהיקף השיח נמצא ביחס לתזונה לא בריאה (ירד מ-27% ל-17%) ולחוסר פעילות גופנית (ירד מ-6% לאפס) כגורמים לסוכרת. במהלך הגל הראשון של המגיפה פורסמו שיחות בנושא דאגה וחרדה לגבי התמודדות עם מחלת נגיף הקורונה ולגבי השלכות המצב על התמודדות עם הסוכרת. תהיות לגבי שלמות ונכונות מידע עלו בהקשר ל-COVID-19, תוך פנייה להתייחסות של גורם מקצועי.
דיון: רשתות חברתיות מקוונות הן מקור מרכזי לידע ותמיכה עבור אנשים עם סוכרת. מדיה חברתית עלולה להוות כר פורה לדיסאינפורמציה ולהפצת חרדות, בעוד שניתן להשתמש בה כפלטפורמה למענה לצרכי מידע ולתמיכה רגשית.
סיכום ומסקנות: חשוב למצוא דרכים להעביר באמצעותן מידע מהימן ומסרים מקצועיים, בפרט לגבי הגורמים לסוכרת בשגרה ובמשבר, משמעות קבוצת סיכון להשפעות מחלת הקורונה, התנהגות מומלצת בתקופת משבר ודרכים אפשריות לקשר עם צוותים רפואיים – כל זאת תוך מענה להיבטים רגשיים והפחתת חרדה
איתמר רז, עמ' 634-637
מזה זמן רב שסוכרת הפכה למגפה בעולם ובישראל. בעולם מספר חולי הסוכרת מתקרב ל-500 מיליון ובישראל ל-600,000 עם מספר דומה של אלו עם טרום סוכרת בסיכון גבוהה לסוכרת ומחלת לב. בישראל רשומה הסוכרת כגורם תמותה רביעי אחרי סרטן ומחלת לב. אולם זוהי סטטיסטיקה חסרת בסיס, מכיוון שסוכרת היא גורם מרכזי להתפתחות של מחלת לב וכלי דם, אי ספיקת כליה וסרטן. סוכרת מכפילה את הסיכון למחלת לב כליה וסרטן ולתמותה מהן. ומכאן סביר להניח שסוכרת היא גורם ישיר או עקיף לתמותה של למעלה מ-15% האוכלוסייה בישראל. סוכרת היא גורם עיקרי לאי ספיקת כליות ולב, עיוורון, פגיעה עצבית, וקטיעת רגליים. ומכאן סוכרת היא גם גורם לפגיעה משמעותית באיכות חייהם של הלוקים בה, ליכולתם לתרום לחברה, ולעומס כלכלי כבד על מערכת הרפואה