תוצאת חיפוש

לחלק מהמחלות המערכתיות יש ביטויים בעיניים. ממצאים בבדיקת קרקעיות העיניים עשויים לסייע באבחון וטיפול במחלות אלו. במאמר קצר זה מובאות שתי פרשות חולים שאובחנו עם בצקת דיסקות בהתאמה גבוהה לקיומה של מחלת דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). החולה הראשון לקה באוטם ראש עצב הראייה שאינו נגרם מדלקת עורקים (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy – NAION), והחולה השני לקה בבצקת דיסקות הקשורה בתסמונת Pickwickian. כאשר מתעורר חשד למצבים אלו, יש להפנות את המטופל לבדיקה במעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה).

הקדמה: שיתוק מבודד של עצבי הגולגולת 3, 4 ו-6 עשוי להיגרם ממגוון סיבות. במבוגרים מעל גיל 50 שנים עם גורמי סיכון וסקולריים כמו סוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה, הסיבה העיקרית היא איסכמיה מיקרווסקולרית.

ההחלטה על ביצוע בדיקת דימות מוקדמת של המוח בחולים מעל גיל 50 שנים עם גורמי סיכון וסקולריים, עם שיתוק חד ומבודד של עצב 4 או 6, עדיין שנויה במחלוקת.

מטרות: אנו מביאים במאמרנו ארבע פרשות חולים, מטופלים מעל גיל 50 שנים, עם גורמי סיכון וסקולריים, שהגיעו לחדר מיון עם שיתוק חד ומבודד של העצב השישי, ולמרות הרושם הראשוני שמדובר באטיולוגיה מיקרווסקולרית, בוצע MRI ולכל השישה נמצאה אטיולוגיה שאינה איסכמיה מיקרווסקולרית.

תוצאות: האטיולוגיות שזוהו בקרב המטופלים שהצגנו היו מנינגיומה פטרו-קליבאלית עם מעורבות הסינוס הקברנוזי, הפטומה גרורתית, פלזמציטומה, פקקת ורידים, מלפורמציה עורקית-ורידית ומפרצת.

דיון: השכיחות של ממצא חיובי בבדיקת דימות שיסביר את השיתוק ואינו מיקרווסקולרי היא בשיעור של 1%-15%  מהחולים על פי מחקרים שפורסמו. לשיתוף הפעולה בין רופא העיניים והנוירולוג המטפל יש חשיבות ניכרת בזיהוי החולים בעלי הסיכוי הגבוה לפתולוגיה חמורה באוכלוסייה זו. ניתן לראות בפרשות החולים שהוצגו, כי אזור הקליבוס, עצם הפטרוס והקברנוס סינוס הודגמו, כל אחד מהם, כמעורבים בפתולוגיות בחולים שהוצגו.

סיכום: למרות העלות הגבוהה של בדיקות הדימות והתועלת הנמוכה המשוערת מהן, מומלץ להגיע להחלטה על בדיקת דימות מוקדמת באופן אינדיבידואלי על בסיס אנמנזה מעמיקה ובדיקה גופנית יסודית, היות שתוצאותיה יכולות לשנות את הניהול הקליני ואף את הפרוגנוזה בחלק מהחולים.

יתר לחץ תוך-גולגולתי עצמוני הוא תסמונת הפוגעת בעיקר בנשים צעירות עם עודף משקל. תסמונת זו עשויה להתאפיין בכאבי ראש, באירועים של טשטוש ראייה רגעי חולף או בראייה כפולה, בטנטון, בבחילות, בהקאות ועוד. מחלה קשה עלולה לגרום לאובדן ראייה תמידי. התסמונת יכולה להופיע באופן ראשוני, או באופן שניוני לתרופות או מחלות שונות. במאמר זה אנו מציגים פרשת חולה, מטופלת עם דלקת כרכשת מכייבת ודלקת ענבייה, שהופיעה עם טשטוש ראייה, כאבי ראש וטנטון. בירור שעברה הביא לאבחנה של יתר לחץ דם תוך-גולגולי.

תסמונת היפר-אאוזינופילית ראשונית (primary hyper-eosinophilic syndrome) היא הפרעה נדירה, שבה רעלנים אאוזינופיליים פוגעים באנדותל כלי הדם ובאקסונים העצביים באיברי מטרה שונים. שיעור של 12% מהמטופלים סובלים מאירועי מוח הנובעים מפגיעה בתפקוד האנדותל, תסחיפים משניים לקרדיומיופתיה, סמיכות-יתר של הדם (hyperviscosity) וקרישיות-יתר (hypercoagulability). מטרת הטיפול היא להפחית את כמות האאוזינופילים ולקצר את משך הישרדותם ברקמות, ובמידת הצורך ניתן גם טיפול תומך ונוגדי קרישה. בפרשת החולה תוצג מטופלת עם תסמונת היפר-אאוזינופיליה דוהרת שגרמה לעיוורון קורטיקלי, מיוקרדיטיס וכשל נשימתי. פרשת החולה מדגימה כיצד אבחון מהיר וטיפול נכון יכולים להפחית את הנזק לרקמות ולתפקוד שתסמונת היפר-אאוזינפוליה עלולה להסב.

כלורוקווין (Chloroquine) והידרוקסיכלורוקווין (Hydroxychloroquine) הן תרופות הניתנות לטיפול במלריה ומחלות שגרוניות (ראומטיות), דרמטולוגיות ואונקולוגיות. התרופות חוסמות קולטנים (רצפטורים) מסוג Toll-like receptors 7,9, מורידות יעילות של אוקסידנטים בנויטרופילים וחוסמות סיגנלים בתאי T. יחד עם זאת, התרופות נוטות להצטבר ברקמות העיניים, והצטברות זו מובילה לרעילות ולפגיעה בהן.

נוירופתיה של הקרנית היא מחלה הנוצרת עקב נזק לעצבי הקרנית. נזק זה מוביל לתת תחושה של הקרנית ובעקבות זאת לפגיעה משמעותית בהתחדשות (רגנרציה) האפיתל של הקרנית.  פגיעה זו מובילה להופעת ארוזיות וכיבים, לעיתים עקרים ולעיתים מזוהמים, ובעקבות זאת נגרמות עכירות גסה והצטלקויות בקרנית, עד לפגיעה משמעותית בראייה. פציעות ונזקים לקרנית נוירוטרופית הם מצבים קשים ביותר לניהול ולטיפול, והפרוגנוזה של הראייה היא לרוב נמוכה, בהתאם.

עם זאת, ההתקדמות האחרונה בתחום הטיפול ביצירת עצבוב מחדש של הקרנית (נוירוטיזציה) העניקה תקווה חדשה לטיפול באובדן תחושה, על ידי גירוי של צמיחת עצבים חדשה אל הקרנית מעצבים תקינים תחושתיים סמוכים שהועברו לאזור היקף הקרנית.

הטיפול המאורגן בילדים בעלי צרכים מיוחדים בישראל עבר את גיל הגבורה. המערך הגדול והמורכב הזה, ראשיתו בצעדים קטנים של רופאים בודדים ואידאליסטים שעלו ארצה, וגופים יהודיים פילנטרופיים בראשית המאה הקודמת. תחילתו בטיפול בנפגעי מגפת הפוליו ("שיתוק ילדים") במאה הקודמת ובהמשך בילדים הלוקים בשיתוק מוחין. כיום מטופלים במערך זה מדי שנה מאות-אלפי ילדים עם מגוון גדול של בעיות. ראינו לנכון לסקור את תהליך ההקמה ולהזכיר את פועלם של הרופאים החלוצים, מייסדי התחום בישראל.

בסקירה זו, אנו בוחנים את מקומה של שקיעת הדם לעומת CRP ברפואה בת-זמננו. מטרת הסקירה היא תיאור תכליתי של הספרות הרפואית בשאלת הסגוליות והרגישות של כל אחת מהבדיקות במחלות שכיחות רבות. מצוינת מהי שקיעת דם תקינה, מגבלות השיטה, מהן הסיבות השכיחות לשקיעת דם מוחשת ומוארכת. בנוסף, מתוארת דרך המדידה של שקיעת הדם וגורמים המטים את תוצאת הבדיקה.

הקדמה: תכנון מערכת האשפוז במדינה מחייב ניתוח המורכב משינויים דמוגרפים חדשנות טיפולים וגישות מדיניות. תמונת המצב הקיים בלבד אינה מאפשרת תכנון הולם במערכת הפועלת בדינמיקה מהירה ובתקצוב חסר.

מטרות: לזהות עמדות מנהלים לגבי תכנון, פריסה ומנגנוני ניהול של בתי-חולים בהשוואה לעדויות בספרות.

שיטות מחקר: סקר בקרב מנהלי בתי חולים בעקבות כנס בנושא.

תוצאות: מבין 50 המשיבים, מחצית סברו שבית חולים כללי צריך לכלול 2,000-900 מיטות אשפוז. הרוב מעדיפים סגנון ניהול אוטונומי או אשכול בתי חולים מצומצם. במצבי עומס וחסר מיטות, הרוב מעדיפים תוספת מיטות לבית החולים הקיים, כרבע הקמת בית חולים נוסף באזור או מיזוג בתי חולים סמוכים. כמחצית תמכו באשפוז בית, או בהסטת מטופלים לבית חולים באזור, כולל במגזר הפרטי, או העברת חולים מתאימים למוסדות לטיפול כרוני. כשליש תמכו ברפואה מרחוק. בהיבט הפריסה הארצית ההעדפה הייתה לפריסה לפי גודל האוכלוסייה ובנגישות גיאוגרפית מספקת. אולם 60% מהמשתתפים הדגישו את חשיבות הנגישות לאוכלוסיות חלשות חברתית.

מסקנות: בסקר הובעו עמדות מקוריות ורעיונות למוכנות גבוהה לפתרונות מיוחדים, שקברניטי המערכת צריכים לשקול לקידום תכנון יעיל המותאם לתובנות הפועלים בשטח.

דיון וסיכום: כנסים שמטרתם לדון במדיניות בריאות מהווים במה יעילה להצגת נושאים מורכבים ולשיתוף עמיתים שיניב תועלת בישום מהלכים משמעותיים ואורכי טווח.

אפיקונדיליטיס מדיאלי, הקרוי גם "מרפק גולף", הוא פתולוגיה המתוארת ככאב באספקט המדיאלי של מיפרק המרפק. ההיארעות המתוארת היא 1% באוכלוסייה הכללית, אך שיעורה של פתולוגיה זו הוא 3.8%-8.2% מהפניות על רקע תעסוקתי. מרפק גולף שכיח בין הגילים 60-40 שנים –  קבוצת גיל שהיא חלק מהותי מכוח העבודה היצרני ומכאן המשמעות הכלכלית של המחלה. יחס הנשים והגברים הסובלים ממרפק גולף הוא שווה, וככל הנראה מיקרוטראומה ושינויים במוצא המשותף של השרירים המכופפים במרפק המדיאלי הם הגורמים לפתולוגיה. טיפול שמרני הוא קו הטיפול הראשון ולאחריו ניתוח בגישה הפתוחה.



לאחרונה נעשה שימוש הולך וגובר בגלי הלם, בהזרקות תוצרי דם כטיפול שמרני חלופי לניתוח,  ואף  מיושמות גישות ניתוחיות חדשניות.

הפרק העוסק בהפרעות נוירוקוגניטיביות במהדורה החמישית של מדריך הסיווג והאבחון האמריקאי להפרעות נפשיות –ה-DSM-5 , מציג שינויים ניכרים בנומנקלטורה, סיווג ותוכן.



המדריך מביא גישה אבחונית המתבססת על פגיעות בשישה תחומים קוגניטיביים (קשב מורכב, תפקוד אקסקוטיבי, למידה וזיכרון, שפה, פרצפטואלי-מוטורי, קוגניציה סוציאלית) ו-23 תתי-תחומים שעליהם מתבססת האבחנה, מגדירם, מתאר כיצד לבדקם, וקובע אחוזונים וסטיות תקן מהממוצע לקביעת דרגות חומרה. DSM-5 מעדיף שימוש במבחנים נוירופסיכולוגיים רשמיים, סטנדרטיים, מותאמים לגיל, מין, השכלה, שפה ותרבות, על פני מבחני סינון קוגניטיביים קצרים בעלי נקודות-חיתוך לירידה קוגניטיבית, אך אין הוא נוקב בשמות מבחנים נוירופסיכולוגיים ספציפיים.



המאמר מציג חמש סוללות נוירופסיכולוגיות מרכזיות ועדכניות שהמבחנים בהן חופפים בחלקם לתחומים הקוגניטיביים, תת-התחומים והגדרות DSM-5, המנסות לצמצם באורך ומורכבות סוללות נוירופסיכולוגיות קודמות, עם הגברת יעילותן ביישום בקשישים עם ירידה קוגניטיבית והנגשה בחלקן לקהל קלינאים רחב. המאמר משווה בן חמש הסוללות, מסווג מחדש את המבחנים שלהן בהתאם לתחומי, תת-תחומי והגדרות DSM-5.



תוך מבחני הסוללות נבחרו מבחנים נוירופסיכולוגיים אחדים, העומדים בדרישות והגדרות ה-DSM-5, הם קצרים, נגישים, ולאחר שנלמדו ניתנים להעברה על ידי רופאים בכל מסגרת רפואית. הדיון עוסק בסטטוס השימוש במבחנים קוגניטיביים, נוירופסיכולוגיים בעיקר, בישראל.

לידה מוקדמת מערבת כ-7.4% מלידות החי בישראל ומהווה מעל 85% מהגורמים לתחלואה והתמותה בילודים. ללידה מוקדמת גורמי סיכון רבים, ביניהם לידה מוקדמת בעבר, התקצרות של צוואר הרחם במהלך ההיריון, טיפולים בצוואר הרחם, מומי רחם, ריבוי מי שפיר, הפרעה בגדילה התוך רחמית, רעלת היריון, היריון מרובה עוברים ועוד.

פרוגסטרון הוא הורמון חיוני בתהליך ההפריה ומעורב בהסדרה של המחזור החודשי, בהשרשה ובשימור ההיריון, ומיוחסים לו תפקידים רבים נוספים, ביניהם שימור ''הרוגע של הרחם'' ((quiescence ודיכוי תגובה דלקתית.

במסגרת תפקידיו השונים, נחקר הפרוגסטרון רבות כטיפול למניעת לידה מוקדמת עוד מהמחצית השנייה של המאה הקודמת ונבדק בצורות נטילה שונות, בעיקרן זריקה לתוך השריר ונטילה תוך לדנית (נרתיקית).

בעבר, הומלץ לנשים עם אנמנזה של לידה מוקדמת על נטילת פרוגסטרון לתוך השריר אחת לשבוע משבוע 16 ועד לשבוע 36 או עד הלידה לו תתרחש לפני כן. בשנים האחרונות, בנשים שלהן נמדד בעל שמע אורך צוואר הרחם מתחת ל-25 מ"מ בין השבועות 24-18, הומלץ על טיפול בפרוגסטרון לדני.

מחקרים הראו, כי הטיפול בזריקה לתוך השריר או בתכשיר הלדני מפחית היארעות לידה מוקדמת כאשר ניתן בהוריה ראויה. התכשיר לתוך השריר, שניתן אחת לשבוע, היווה חלופה נוחה בנשים שהעדיפו טיפול זה על פני שימוש יומיומי בתכשיר לדני.

מובאת סקירת ספרות עדכנית הבוחנת את הטיפול בפרוגסטרון למניעת לידה מוקדמת, יתרונות וחסרונות התכשירים השונים ואתגרי העתיד.

מחלות טרופובלסטיות בהיריון מורכבות מספקטרום של שאתות הקשורות להיריון כתוצאה מחלוקה לא תקינה של תאי טרופובלסט. ספקטרום זה מורכב משאתות טבות כגון: היריון מולרי מלא או חלקי, ומשאתות ממאירות, לרבות מולה חודרנית, כוריוקרצינומה, שאת טרופובלסטית במיטת השליה ושאת טרופובלסטית אפיתליואידית.



קבוצת המחלות הממאירות מכונה בשם כולל Gestational trophoblastic neoplasia (GTN). הטיפול במחלות טרופובלסטיות הוא הצלחה גדולה בעולם הרפואה. עד שנות ה-60 כריתת רחם הייתה טיפול בחירה בנשים עם מחלות טרופובלסטיות ממאירות. כמו כן, שיעור ההישרדות לחמש שנים לאחר כריתת רחם היה כ- 40% במחלה מקומית וכ- 20% בנשים עם פיזור משני.



הטיפול בכימותרפיה והתאמת פרוטוקול הטיפול לפי גורמי הסיכון השונים, כמו גם השימוש בערכי hCG- β כסמן למעקב אחר המחלה, הביאו לשיעור ריפוי העולה על 98% תוך שימור פוריות האישה והימנעות מכריתת רחם. בשל העובדה שהמחלה נדירה, עם פרוטוקולי טיפול מורכבים, בנוכחות פוטנציאל גבוה להשפעות לוואי,



ברוב המדינות בעולם קיימים מרכזים שלישוניים המרכזים את הטיפול והמעקב במחלות אלו. בסקירת ספרות זו נסכם את ההיארעות, גורמי הסיכון, פרוטוקולי טיפול והמעקב במחלות טרופובלסטיות בהיריון על סוגן.

מובאת במאמרנו פרשת חולה עם שלושה נגעים באותו הגיד המכופף בכף היד. דיווחים ספורים פורסמו בספרות על פרשות חולים עם שאתות תאי ענק (giant tumors)  של מעטפת הגיד שהסתמנו כמספר נגעים ולא כנגע יחיד. הסתמנות של מספר נגעים תוארה בספרות כגורם סיכון משמעותי להישנות השאת, ולכן זיהוי של מצב חריג זה חשוב להמשך טיפול ומעקב.