איתן ישראלי, יהודה שינפלד

המרכז האוטואימוני על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

לכתב העת הרפואי היוקרתי לנצט היסטוריה ארוכה של עמדה חד צדדית נגד ישראל. עורך הלנצט משנת 1995, ד"ר ריצ'ארד הורטון, מפגין מזה שנים בעקביות עוינות קיצונית לישראל ומנצל את הבמה המדעית להשתלחות חסרת רסן נגדה. הוא אף נגוע בניגוד אינטרסים, מאחר שהפורום שהקים הנקרא Lancet Palestinian Health Alliance, מהווה במה לפרסומי האשמות נגד ישראל בפגיעה לכאורה בפלסטינאים. ד"ר הורטון אף סירב לפרסם מכתב תגובה של ד"ר אידלמן משנת 2009 שכותרתו "האם הלנצט צריך לשמש לאג'נדה פוליטית במסווה של מדע"?

שמואל ח' שפירא^1,2, שלמה וינקר^3,4, אהוד רזין¹, נחמן אש³

¹הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים, ²בית החולים האוניברסיטאי הדסה, ³חיל הרפואה – צה"ל, ⁴הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב

הקמתו של מסלול צבאי לרפואה בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, מהוות הזדמנות להעשיר את תוכנית הלימודים בתכנים הרלוונטיים להכשרתם של רופאים צבאיים. נושאים כמו רפואת על-לחץ, הפיזיולוגיה של תת-לחץ, הטיפול הרפואי באירועי טרור מרובי נפגעים והגישה לטיפול בנפגעי לוחמה לא קונבנציונלית – כל אלה הם רק כמה דוגמאות לנושאים שיתווספו לתוכנית הלימודים הרגילה של הפקולטה לרפואה.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

יעל יגיל¹, עינת אלרן¹, אורלי טרצ'יטסקי¹, יחזקאל לוי², יצחק אשכנזי^3,1

¹מרכז שירותי רפואה וציוד רפואי, חיל רפואה, צה"ל, ²קצין רפואה ראשי, חיל הרפואה, צה"ל, ³אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

ככלל, הריון שאינו מתוכנן או רצוי מהווה בעיה מורכבת בכל גיל, ועבור נשים צעירות בפרט. צה"ל מגייס לשירותיו על-פי חוק שירות בטחון נשים צעירות בגילאים 18-20 שנה. בהתאם להוראות החוק, חיילת הרה המעוניינת בהמשך ההריון משוחררת משירות צבאי. חיילת המעוניינת בהפסקת ההריון ובהמשך שירות בצה"ל מופנית לוועדה להפסקת הריון.

המטרה במחקר הייתה לבחון מגמות בשיעור ההריונות בקרב חיילות בשירות חובה (גילאי 20-18 שנה) בין השנים 1997-2003, ולאפיין את אוכלוסיית החיילות שהרו במהלך שירותן הצבאי.

מידע אודות ההיקף השנתי של חיילות בשירות חובה שהרו במהלך שירותן הצבאי, הפסקות ההריון היזומות, שיחרורים משירות צבאי עקב החלטה על המשך ההריון וההפלות הנידחות, נאסף מסיכום דוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 1997-2003. נתונים חברתיים-דמוגרפיים, מספר ההריונות שקדמו לגיוס, מספר הריונות במהלך השירות הצבאי, שלב ההריון בעת הפנייה הראשונה לגורמי הרווחה, אופן הפסקת ההריון, משך הקשר עם ההורה הנוסף ומידת מעורבותו בהריון, נאספו מדוחות גורמי רווחה צבאיים בין השנים 2002-2003.

שיעור ההריונות המדווחים בשנת 1997 עמד על 18.6 הריונות ל-1,000 חיילות בשירות חובה. בשנת 2003 עלה השיעור ל-21.5 ל-1,000. מתוך כלל ההריונות, אחוזי הפסקות ההריון היזומות, ההריונות אשר החיילות החליטו להמשיכם וההפלות הטבעיות נשארו ללא שינוי. למרות שמספרית, מרבית החיילות שנכנסו להריון היו ילידות ישראל ובעלות השכלה תיכונית של 12 שנות לימוד ומעלה, בלט השוני בשיעור ההריונות מתוך המתגייסות בתוך כל תת-קבוצה בהתאם לארץ הלידה. הפנייה לגורמי הרווחה הייתה לרוב עקב הריון ראשון ובשבועות המוקדמים של ההריון. מבין החיילות אשר בחרו בהפסקת ההריון, כמחציתן עברו הפסקת הריון תרופתית. במרבית הנערות היה ההריון תולדה של קשר עם בן-זוג שנמשך למעלה מחצי שנה, כאשר בן-הזוג היה מודע להריון, ומעורב בהתלבטויות ובהחלטה באשר לאחריתו.

לסיכום, בשנים האחרונות חלה עלייה בשיעור ההריונות המדווחים בקרב חיילות בשירות חובה. נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בנושאי חינוך והסברה מינית על-ידי גורמים חינוכיים וצבאיים, האמונים על רווחתם של בני-נוער וחיילים.

רן בליצר^1,2, מייקל הוארטה¹, איתמר גרוטו^1,3

¹חיל הרפואה, צה"ל,  ²המח' לרפואת המשפחה, ³המח' לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ענף בריאות הצבא של מיפקדת קצין הרפואה הראשי אמון על קביעת מדיניות הרפואה המונעת בצה"ל ובכלל זה על מדיניות החיסונים. מדיניות זו עברה במהלך השנים עידכונים רבים עקב שינויים במגמות התחלואה בצבא ובאוכלוסייה האזרחית, התפתחויות טכנולוגיות וכניסת חיסונים חדשים לשוק, שינויים ביחס עלות-תועלת של חיסונים קיימים וסיבות נוספות. השינויים אשר חלו לאורך השנים במדיניות החיסונים של צה"ל לא נסקרו עד כה באופן מרוכז, והם מהווים דוגמה לשיקולים השונים המשפיעים על קביעת מדיניות ציבורית בכלל ומדיניות החיסונים בפרט. בנוסף, מתעוררות לעתים קרובות שאלות של מטפלים רפואיים אודות חיסונים שניתנו למטופליהם במהלך שירותם הצבאי, במיוחד בעת הכנות לטיולים בחו"ל לאחר השיחרור מצה"ל, במיסגרת מירפאות ייעוץ למטיילים. מסיבות אלו מובאים בזו סקירה היסטורית ופירוט עדכני אודות מדיניות החיסונים בצה"ל.

מיכל כהן-דר (1), ליאורה אור (1), חזי לוי (2), אבשלום סטרולוב (3), שיהב שיהב (4), רחל מעוז (1), חנה סלע (1), אלכס לבנטל (5)

(1) לשכת בריאות מחוז הצפון, (2) פיקוד צפון, (3) לשכת בריאות נפת כינרת, (4) לשכת בריאות נפת עכו, (5) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ירושלים

מאז 'שלום הגליל' בשנת 1982 שלטה ישראל ברצועת מגן בדרום-לבנון, אזור בו פעלה מיליציה של התושבים, שהפכה עם הזמן לצבא דרום-לבנון (צד"ל). ברבות השנים התעצמה והלכה פעילות הטרור באזור הביטחון, וגברה והלכה מעורבותו של צה"ל בלחימת גרילה באזור זה להגנת יישובי הצפון. בשנת 1999 הוחלט על-ידי ממשלת ישראל על נכונות לסגת מדרום-לבנון תוך הגעה להסכם עם ממשלת לבנון. משנכשלו המאמצים לחתימת הסכם עם לבנון וסוריה, נסוג צה"ל במאי 2000 מכל אזור דרום-לבנון, תוך שהוא מייצב קו הגנה חדש על גבולה הבינלאומי של מדינת ישראל על-פי החלטת האו"ם 425. ההיערכות לפינוי דרום-לבנון ללא הסכם והחשש לנהיגה שתלווה בלחימה עם ארגוני המחבלים, חייבו את צה"ל ומערכת הבריאות להיערך למתן שירותי רפואה לחיילי צה"ל, ולחיילי צד"ל ובני-משפחותיהם, הן במהלך הפינוי והן עם קליטתם בישראל. במחוז הצפון לקראת פינוי צה"ל מדרום-לבנון, על אופן קליטת עקורי דרום-לבנון ובעיות הבריאות שהתעוררו, ולהציג לקחים מערכתיים שיוכלו לסייע לרשויות בריאות להתמודד עם בעיות דומות בעתיד, המידע המוצג מבוסס על ראיון עם גורמי מערכת עם גורמי מערכת הבריאות שנטלו חלק פעיל במירב התהליכים וההחלטות, ועל מסמכים רלבנטיים בלישכת הבריאות במחוז צפון. ההיערכות לוותה בהתכוננות למספר תרחישים אפשריים ובמעטה כבד של שמירת סוד, שהקשתה על שיתוף גורמים נוספים במהלך ההכנות.

תוצאת ההיערכות הייתה קליטה ראשונית בחוף אמנון של 5,861 מפונים ופיזור מרביתם (4,201 בני-אדם) ל-11 מוקדים בנפות עכו, כינרת וצפת. עיקר פעילות מערכת הבריאות הייתה מתן שירותים טיפוליים (שירותי בריאות כללית), שירותי רפואה מונעת באמצעות צוות 'טיפות חלב' (חיסונים ומעקב נשים הרות) וביצוע פיקוחים (תברואיים והסעדה) במוקדים על-ידי צוותי בריאות הציבור. בעיות בריאות עיקריות היו התפרצות אבעבועות רוח, חרדה, בעיות מתחום בריאות השן וצורך בקבלת טיפולים מיוחדים.

לסיכום, נודעת חשיבות רבה לשיתוף-פעולה בין גורמים רפואיים, צבאיים, וגורמי ביטחון ואחרים בשיגרה ובשעת חירום. ערך רב נודע לניסיון שנצבר במחוז בעקבות ירי הקטיושות על יישובי קו העימות בראשית שנת 2000 ולנוהל שניבנה בעקבותיו, כולל להיערכות במבצע 'ענבי זעם' (1996) וקליטת האתיופים במבצע שלמה (1991). מומלץ לבנות נוהל ייחודי לקליטות פליטים, הכולל התייחסות למפתחות כוח-אדם, לכלים לניטור הפעולות הננקטות, וכן למימצאי המיפוי והמעקב.

יובל מלמד, זהבה סולומון ומוטי ברק

שמירת סודיות רפואית היא נושא מורכב המעסיק מטפלים ומטופלים כאחד. התפיסה המסורתית בנושא היא ששמירת סודיות רפואית מהווה אינטרס לפרט, בניגוד לרצון הציבור לקבל מידע – בייחוד בנושאים בם קיימת אפשרות של סיכון.

המטפל המייצג את המטופל, אך גם את הציבור, שייך לשני העולמות ופועל בהתאם לחוקים ולתקנות הקיימים.

במאמר זה מדווח על 6 אירועים בהם הועבר מידע רפואי לצבא על-ידי המטופל עצמו. מן הצורך לשקול לתת למטפל אפשרות להחליט בנושא על-פי שיקול דעתו, בנוסף לחוקים ותקנות שייקבעו.

אלכסנדר גרינשפון, ראיה באואר, מרדכי מרק ורוברטו מסטר

במאמר זה מובאת סקירה של 116 נבדקים, שנעשתה לצורך הערכת כשירותם הנפשית לשאת כלי ירי אישי, מובאות תוצאות בדיקות אלה על בסיס ניתוח טופס מובנה. תוצאות הסקר מצביעות על דגם (profile) הנבדקים המבקשים רשיון לשאת כלי ירי: גברים, נשואים, הורים, עם השכלה תיכונית. הסיבה לבקשה היתה סכנת חיים במקום העבודה או במקום המגורים. בדיון על תוצאות אלה הועלו השערות על הדרך שבה מבוצע הליך לקבלת הרישיון לכלי ירי. לבסוף מובאת המלצת המחברים על ריכוז הערכת נושא הסיכון שבנשיאת כלי ירי במסגרת אחת מרכזית.

New Psychopharmacological Approaches in Mental Health as Applied by the Israel Defense Forces

Moshe Zvi Abramowitz, M. Shmushkevich, Avraham Weizman, Mordechai Mark

Mental Health Department, Medical Corps, Israel Defense Forces; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; Jerusalem Mental Health Center; and Geha Psychiatric Hospital

In the past decade there have been far-reaching developments in psychopharmacology. Previously, only a few classes of medication were at the disposal of psychiatrists, as many had serious side effects that limited their use. Now our psychopharmacological armamentarium has grown considerably, allowing for greater choice of treatment in the military.

We review these developments, and discuss the special considerations to be taken into account when treating soldiers with psychiatric medication. We discuss suitable medication for ongoing outpatient treatment, as well as the standard list of medication currently used by units deployed in the field.

Advances in psychopharmacologic treatment should enable more soldiers to serve safely in the military with fewer restrictions on their duties.

Burn Injuries During the Six Day War 

Uriel Y. Dreyfuss

Dept. of Orthopedics, Bnai Zion Medical Center, Haifa

About 2500 soldiers were injured during the Six Day War (June 1967) of whom 115 suffered from burns. In 34 of them 15% or more of their body surface was involved and 11 died. Typical features of these burn cases were supplementary injuries, a high rate of infection, and long periods of hospitalization. Prophylactic antibiotics were not useful. The general condition of many deteriorated during the first week after injury, indicating the importance of treating severe burns in specialized facilities.

Israel Naval Medical Institute: 20 Years of Applied Research, and Future Goals 

Ran Arieli, Avi Shupak

Israel Naval Medical Institute, Medical Corps, Israel Defense Forces

The Israel Naval Medical Institute (INMI) is unique as a research center located in a naval base and having close inter-relations with naval underwater units. It is ideal for applied research, and for mutual exchange of needs and of ideas and instructions.

Factors making this institute so suitable for applied research include: direct personal communication with combat divers, professional naval divers, submariners, civilian recreational divers and professional civilian divers, as well as naval vessel crews prone to seasickness; hyperbaric oxygen therapy is administered in cooperation with a large neighboring hospital.

Close spatial and personal relations with an academic institution (the Technion, with its Faculties of Medicine, Biology and Biophysics) provide a basis for cooperative research which expands research capabilities, and allows access to extensive expertise, instrumentation and equipment. Close ties with physicians who served at the INMI in the past also bring them into this research community.

During their specialization, physicians may spend up to 6 months working with us on a research project. Undergraduate, graduate and post-graduate students may complete their research at our institute with the agreement of their parent academic institutions.

Much of the research can be released to the international community. However, some is classified, serves only internal needs or is not of public interest. The number of published papers has stabilized since 1991 at about 16 a year.

Studies of gas exchange and oxygen toxicity originate mainly in the Hyperbaric Research Unit, research on motion sickness in the Motion Sickness and Human Performance Laboratory, and work on hyperbaric and diving medicine in the Clinical Section of the INMI.
 

Decompression Sickness in Divers Treated at the Israel Naval Medical Institute 

A. Gil, A. Shupak, H. Lavon, Y. Adir

Israel Naval Medical Institute, Israel Defense Forces, Haifa

Clinical characteristics of 125 divers treated for decompression sickness (DCS) in the hyperbaric multiplace chambers of this Institute during 1992-1997 were analyzed retrospectively. In 62 (51%) the diagnosis was DCS Type I (joint pain or skin involvement) and in 60 (49%) DCS Type II (neurological, inner ear or pulmonary disease). Risk factors for the evolution of DCS were depth and duration of the dives involving accidents, violation of recommendations of the decompression tables, and repeated dives.

Results were available for 112 of the 125 patients. 54 of them (48%) recovered completely, and another 54 recovered partially; 4 did not respond to treatment. Inner ear DCS was less responsive to hyperbaric oxygen treatment (p=0.0001). There was significant improvement of neurological function in those with severe neurological injury (p=0.0001). Rapid diagnosis and transportation of divers with DCS to a hyperbaric chamber is of crucial importance.

Trends in Epidemiology of Hepatitis in the Israel Defense Forces 

Michael Gdalevich, David Gillis, Daniel Mimouni, Itamar Grotto, Ofer Shpilberg

Institute of Military Medicine, Medical Corps, Israel Defense Forces

During the 50's and 60's there were large scale epidemics of hepatitis A every 3-4 years in the Israel Defense Forces. During these epidemics the annual incidence exceeded 10/1000 soldiers at risk. There has been a highly significant decrease in rates during the past 30 years. The average annual incidence of clinically identified viral hepatitis A decreased from an average of 6/1000 during the 60's to 2.5/1000 during the 70's. The decrease coincided with the introduction in the 1970's of wide-scale post-exposure prophylaxis with immune serum globulin (ISG). The incidence was further significantly reduced to 0.5-1.0/1000 with the introduction of pre-exposure prophylaxis with ISG, starting in 1978 (p<0.001).

Other factors probably played a role in accelerating the decline in morbidity, such as improvement in personal hygiene and sanitation facilities, and in waste disposal and other aspects of military environmental health.

These improvements were probably more pronounced in the civilian sector, leading to decreased exposure of children to the virus and consequently a higher proportion of seronegatives at induction. Increase in the proportion of recruits without natural immunity to the virus poses greater risk, both in terms of personal morbidity as well as military operational ability. This risk, combined with problems of ISG use and availability, has propelled hepatitis A prevention policy towards the use of the new inactivated vaccines.

Use of Civilian Emergency Departments by Israel Defense Force Soldiers 

A.D. Cohen, A. Porath, R. Bessorai, A. Shulman, Y. Snir

Medical Corps, Israel Defense Forces; Depts. of Medicine F and Orthopedics and Emergency Dept., Soroka University Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Many physicians, civilian as well as in military, feel that some referrals of soldiers to civilian emergency departments are inappropriate and that soldiers should receive medical attention within their military units. We therefore evaluated referrals of soldiers to our emergency department.

707 referral letters from military physicians and the corresponding emergency room discharge letters were evaluated. Most soldiers were referred for mild trauma (45.0%) or miscellaneous diseases (52.9%); 22 (3.1%) were hospitalized.

It appears that some military physicians use the civilian hospital emergency department as a surrogate for an out-patient specialty clinic and for x-ray and laboratory services. This is in contrast to the designated functions of the emergency department which are to provide emergency and trauma services and to evaluate the need for hospitalization of referred patients.

Quality Assurance in the Mental Health Department of the Israel Defense Forces

Mordechai Mark, Moshe Z. Abramowitz, Orna Intrator, Ehud Bodner, Rami Shklar, Haim Y. Knobler

Mental Health Department, Medical Corps, Israel Defence Forces

A review of quality assurance in the mental health department of the Israel Defence Forces allowed the examination of certain unique elements of quality control which pertain to the military. These include the psychiatric medical board, the computerized documentation of appointments and sessions with soldiers, the psychiatric hospitalization database, control systems implemented in the draft boards, peer-review boards and supervision, and a special officer in charge of handling outside consultations and queries. There were other components of quality assurance and control as well. These instruments are vital in a dynamic system constantly striving to improve clinical performance.

Future plans include the continued use and expansion of quality control boards, the inclusion of quality assurance in the curriculum of mental health officers, and the use of clinical guidelines in working with soldiers. All of this is in keeping with the principle of continuous quality improvement, with the aim of viewing the soldier in need of help as a client.