תוצאת חיפוש

הקדמה: שידור התוכנית "עובדה" במרץ 2014 בנושא סרטן שד בנשים צעירות עורר ויכוח בקהילה הרפואית ובציבור, בתחום השנוי במחלוקת של בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד.

מטרות: לבדוק את הקשר בין שידור התוכנית לבין שינוי בצריכת שירותי בריאות בתחום הגילוי המוקדם של סרטן השד בישראל במכבי שירותי בריאות.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי על בסיס נתונים גדול, שנבדקו בו מגמות בשימוש בשירותי בריאות בקרב נשים בגילים 74-20 שנים החל משלוש שנים לפני האירוע התקשורתי ועד חלוף שנה ממנו. נבדקו שיעור הביקורים אצל רופא, הפניות לממוגרפיה ולסקירות על שמע של השדיים ושיעור הביצוע של הבדיקות. הנתונים התקבלו ממאגרי המידע הממוחשבים של מכבי ועובדו ב-.SPSS

תוצאות: הוצאו נתוניהן של 656,581 הנשים המבוטחות בין הגילים 74-20 שנים, מינואר 2011 ועד ה-30 ביוני 2015.

במהלך השנים נצפתה מגמת עלייה בשיעור ההפניות לממוגרפיה, ומגמה זו התחזקה לאחר שידור התוכנית, בעיקר בקרב נשים מתחת לגיל 50 שנים ובעיקר כשזוהי ממוגרפיה ראשונה. חלקן של הנשים הצעירות מבין הנשים שהופנו לממוגרפיה ראשונה הוכפל ברבעון בו שודרה התוכנית. העלייה בשיעור הביצוע של בדיקות הממוגרפיה הייתה משמעותית פחות ,אם כי נצפתה עליה גם בביצוע ממוגרפיות ראשונות בצעירות מתחת לגיל 40 שנים לאחר שידור התוכנית.

מסקנות, דיון וסיכום: למרות שאין הוכחת סיבתיות, ניתן לשער שהשינויים בצריכת שירותי הבריאות בתחום גילוי סרטן השד באוכלוסיית מכבי בעיקר בקרב נשים צעירות מיוחסים בחלקם לתוכנית "עובדה" על סרטן שד בקבוצת גיל זו. מחקר זה עשוי לסייע בהבנת הדרך בה על קובעי המדיניות לשתף פעולה עם אמצעי התקשורת בכדי לפרסם מידע בריאותי מבוסס ראיות, אמין ומאוזן יותר, שיקדם את בריאות הציבור תוך ניצול יעיל יותר של המשאבים.

הקדמה: השימוש בנתוני עתק (ביג דאטה) נמצא בשלבים הראשוניים של חדירתו לעולם הרפואה. מחקר של נתוני עתק מאפשר ניתוח (אנליזה) היקפים גדולים מאוד של נתונים כדי למצוא בהם חוקיות סטטיסטית וקלינית. אבחנת סרטן הכרכשת מוחמצת במקרים רבים עקב העובדה שאנשים רבים מעל גיל 50 שנים נמנעים מביצוע בדיקת הסקירה של דם סמוי.

מטרות ושיטות: במכון המחקר של מכבי פותחה שיטה לזיהוי מקרים אלה על ידי ניתוח של נתוני עתק של ירידת רמות ההמוגלובין והמטוקריט, עדיין בתחום הערכים הנורמאליים, שנים לפני הזיהוי הקליני. שיטה זו (הקולונסקור) נמצאה מדויקת ויעילה בזיהוי מוקדם של סרטן הכרכשת בחולים שהחמיצו את בדיקת הדם הסמוי בצואה.

מפרשת החולה: בפרשת החולה במאמרנו מדווח על גבר בן 70 שנים שאובחן בסרטן הכרכשת, לאחר שהחמיץ את כל בדיקות הסקירה לדם סמוי בצואה. עיון בתיקו גילה שרמות ההמוגלובין שלו ירדו במשך שלוש שנים שקדמו לאבחנה, אם כי נותרו בתחום הנורמה. שימוש בנתוני עתק עם מספר גדול של חולים עם סרטן הכרכשת במכבי ובבריטניה הביא ליצירת ואישוש אלגוריתם שיכול לגלות סיכון לסרטן הכרכשת לפי ספירות הדם שנעשו שנים לפני האבחנה הקלינית.

דיון וסיכום: שימוש באלגוריתמים סטטיסטיים מתוחכמים המסוגלים "ללמוד" כמויות אדירות וסוגים שונים של נתונים בשיטות לימוד מכונה (machine learning). העושר העצום של מאגרי המידע הרפואיים הדיגיטליים בישראל בשילוב עם חוקרים העוסקים בפיתוח אלגוריתמים מורכבים מעמידים את ישראל בחזית המחקר העולמית. כבר כיום, מיושם הקולונסקור במכבי לניבוי סרטן הכרכשת המסייע באיתור מוקדם של חולים בעלי פוטנציאל מוגבר לממצאים ממאירים. בשנתיים הראשונות להפעלתו ברמת רופא המשפחה זוהו מעל לחמישים מקרי סרטן הכרכשת בעקבות הקולונסקור, יותר מאשר בבדיקת דם סמוי בצואה.

מטרת המחקר: לבדוק את הבטיחות של מעקב בלבד, ללא ניתוח מיידי, בחולים עם גידול שלפוחית שתן חוזר בדרגת סיכון נמוכה.

חולים ושיטות: במחקר פרוספקטיבי-היסטורי זה מדווח על 52 חולים שעברו כריתת שאת בדרגת סיכון נמוכה משלפוחית השתן, פיתחו שאת נשנית בשלפוחית השתן ונותרו במעקב לתקופות שונות ללא ניתוח מיידי. נבדק כיצד משתנים הקשורים לשאת ולחולה משפיעים על קצב צמיחת השאת ועל הצורך בניתוח.

תוצאות: 75 תקופות מעקב תועדו במחקר זה בקרב 52 חולים עם אנמנזה של שאת בשלפוחית השתן, מהם 37 גברים ו-14 נשים, גילם הממוצע של החולים במעקב היה 75.6 שנים. משך הזמן הממוצע של תקופת מעקב היה 16.5 חודשים (ס.ת. 16.1). 70 תקופות מעקב הסתיימו בכריתה של השאת כעבור זמן ממוצע של 16.2 חודשים (ס.ת. 16.3). מתוכם ב-27 תקופות מעקב הייתה הסיבה לניתוח הופעת שאתות נוספות לזו שהייתה במעקב. מכאן שלחולים אלו נחסכו 27 ניתוחים לכריתת השאתות הנשנות בשלפוחית השתן. חמש תקופות מעקב טרם הסתיימו בתום ממוצע של 19.8 חודשים (ס.ת. 14.3 חודשים). כלומר, באמצעות שיטה זו של מעקב בלבד נחסך מהחולה ניתוח בכמחצית מתקופות המעקב. בעת ביצוע הכריתה האנדוסקופית בסוף תקופת המעקב כל השאתות אובחנו בשלב Ta וכולן למעט אחת היו בדרגת ממאירות נמוכה. בתחילת המעקב נמצאו 68 שאתות קטנות (קוטר < 5 מ"מ) ושבע שאתות גדולות (קוטר ≥5 מ"מ); חציון קצב הגדילה היה 1.12 מ"מ³ בחודש ו-137.14 מ"מ³ בחודש בקבוצות אלו, בהתאמה (0.05>p).

מסקנות: מעקב אחר חולים עם שאת נשנית בשלפוחית השתן בדרגת ממאירות נמוכה ושלב Ta הוא שיטה בטוחה, בייחוד כאשר קוטר השאת בתחילת המעקב קטן מ-5 מ"מ. בגישה זו ניתן לחסוך לחולים ניתוחים נשנים.

בארץ ישראל המתהווה בראשית המאה הקודמת, יחד עם העבודות החלוציות, הוקמה התשתית למקצוע הטיפול בסרטן בישראל. פרופסור לודוויג הלברשטטר, שהחל את דרכו כמנהל המכון לחקר הסרטן באוניברסיטת ברלין בראשית המאה העשרים, היה מחלוצי הטיפול בסרטן בישראל. עם עלייתו ארצה בשנות השלושים עקב עליית הנאציזם בגרמניה, הקים את מכון הרדיום בהדסה. במסגרת עבודתו עמל על גיוס תרומות, רכישת ציוד, הכשרת רופאים וטכנאים, ועל מחקר וחינוך רפואי הנוגע לחקר הסרטן. מחקריו פורצי הדרך היו בנוגע לקשר בין ממאירות שד והורמוני המין. בנוסף הקפיד לסייע לחולים במקומות אחרים בארץ ישראל למרות הקשיים ואיומי התקופה. עם מותו בסמוך לקום המדינה, המשיך פרופ' אברהם הוכמן את דרכו בהדסה וכמוהו, אף הוא עמל על הרחבת המחלקה ועל רכישת ציוד קרינה מתקדם, רכישת ידע ומחקר בארץ ובחו"ל ותיעוד החולים האונקולוגיים בישראל. בראשית שנות החמישים החלו מכונים נוספים לקום בישראל, ובשנות ה-60 המאוחרות הוקם המכון האונקולוגי בחיפה.

הקדמה: שיעורו של סרטן הכליה מכלל סוגי הסרטן הוא 3%-2%. שכיחות שאתות הכליה ובמיוחד השכיחות של שאתות קטנות בכליה נמצאת במגמת עלייה. כמחצית מהשאתות המאובחנות כיום קטנות מ-4 ס"מ. לאחרונה פותחו שיטות זעיר-פולשניות בטכנולוגיה של צריבה  בחום (תרמית) בגלי רדיו ((Radiofrequency Ablation -RFA לטיפול בשאתות כליה קטנות המתאפיינות בצמצום הסיכון במהלך ניתוח ובמהלך הרדמה. הצריבה מבוצעת בגישה מלעורית בהנחיית על שמע (US), טומוגרפיה מחשבית (CT) או תהודה מגנטית (MRI). בעבודה הנוכחית אנו סוקרים את התוצאות של טיפול זה.

שיטות: 75 מטופלים (55 גברים, 20 נשים) בגיל ממוצע 69.6 שנים (90-27 שנים)  עברו טיפול בצריבת חום (אבלציה תרמית) בין השנים 2014-2007. גודל השאת הממוצע היה 28.9 מ"מ (58-11 מ"מ). 44 שאתות היו אקזופיטיות ו-31 היו מרכזיות. פרוטוקול המעקב לאחר הטיפול כלל בדיקות דימות חודש, שלושה חודשים, שישה חודשים ושנים-עשר חודשים לאחר הטיפול ובהמשך אחת לשנה. משך המעקב החציוני של 21 חודשים (97-1 חודשים).

תוצאות: מתוך 75 מטופלים, 66 (88%) טופלו בהצלחה בצריבה בחום ללא עדות להישנות השאת, ובשאתות הקטנות מ-30 מ"מ ניתן להשיג 94% ריפוי. עדות להישנות שאת נצפתה בתשעה חולים, שמונה מהם עברו טיפול חוזר. מגבלה חשובה במעקב במטופלים עם אי ספיקת כליות היא היעדר שימוש בחומר ניגוד.

כאשר נצפתה הישנות של השאת היה גודלה האופייני יותר מ-30 מ"מ (5/9 חולים) ובסמיכות לכיסות של הכליה (3/9 חולים). מיקום השאת בחמישה מהמטופלים היה מרכזי (55.5%) ואקזופיטי בארבעה מהם (44.4%) (P=0.5) . מטופל אחד נפטר כתוצאה מ-RCC עם גרורות, ומחלה עם גרורות התפתחה בשני מטופלים נוספים שנפטרו מסיבות אחרות.

מסקנות: ניתן להשיג הרס של רוב השאתות הקטנות בכליה על ידי חימום ב-RFA. כאשר גודל השאת מגיע עד 30 מ"מ ניתן להשיג שיעור ריפוי ארוך טווח של 94%. כאשר מתחדשת צמיחת השאת ניתן לחזור על הטיפול עם תוצאות טובות. לנוכח ניסיון קצר טווח כדאי להגביל את הטיפול לחולים בגיל המבוגר, בעלי תוחלת חיים קצרה או כאשר לא ניתן להרדימם לצורך ניתוח.

כאב הוא אחד התסמינים הנפוצים בקרב חולי סרטן ובמיוחד בחולים עם גרורות בשלבי מחלה סופיים. הטיפול בכאב בחולים אלו הוא בעל חשיבות עליונה ונועד להפחית סבל, להביא לשיפור ברמת התפקוד ולהיטיב עם איכות החיים של המטופל ומשפחתו. עיקר הטיפול מבוסס כיום על תרופות אופיואידיות ואחרות לשיכוך כאב, אך יש חולים שהטיפולים המקובלים המתאימים למצבם אינם נותנים מענה הולם לאיזון הכאב ואף כרוכים בהשפעות לוואי משמעותיות. עבור מטופלים אלו הסובלים מכאב אונקולוגי עמיד, קיימים טיפולים נירוכירורגיים להתערבות ממוקדת בתחנות שונות לאורך מסלולי הכאב. ההתערבויות העיקריות שנציג במאמר זה הן ניתוק של מסלול הכאב בחוט השידרה (קורדוטומיה) לטיפול בכאב חד צדדי, ניתוק של מסלול הכאב הוויסצרלי בחוט השידרה (מיאלוטומיה מרכזית) וצריבה סטריאוטקטית של מרכז ברשת הכאב במוח (סינגולטומיה) לכאב מפושט. בחירת חולים קפדנית על ידי צוות רב מקצועי הכולל איש טיפול פליאטיבי, רופא כאב ונֵירוכירורג היא תנאי משמעותי להצלחת ההליכים. במאמר זה נסקור את האפשרויות הניתוחיות השונות תוך הצגת חולים שטופלו במרכזינו ופירוט השיקולים הקליניים שהנחו אותנו בהתאמת הטיפול הייעודי לכל חולה.

רקע: במהלך העשור האחרון חל שיפור ניכר בהבנת המסלולים של התא המשפיעים על התפתחותן של שאתות הריאה (Lung tumors). התקדמות זו הובילה לגילוי מגוון מוטציות משפעלות הניתנות לחסימה נקודתית על ידי טיפול תרופתי מכוון-מטרה. טיפול מסוג זה מאריך משמעותית את הישרדות החולים ומשפר את איכות חייהם. כשני שלישים משאתות האדנוקרצינומה נושאות מוטציות משפעלות, הכוללות שינויים גנטיים נוספים שהם בעלי יעדי טיפול נוספים מלבד הגנים המקובלים כיום לבירור מולקולארי EGFR) ו-ALK). לאחרונה, מבדקים חדשניים המבוססים על טכנולוגיות ריצוף גנומי נרחב (Next-Generation Sequencing) מאפשרים לאתר יותר מוטציות עם פוטנציאל פעולה בהשוואה לשיטות האבחון המולקולארי הסטנדרטיות המבוססות על אתרי אבחון ממוקדים. עם זאת, ההשפעה הקלינית של איתור רחב של המסלולים אינה ברורה.

מטרות: המטרה המרכזית של המחקר היא לכמת את תרומתו בפועל של ריצוף העומק לשינוי האסטרטגיה הטיפולית בסרטן הריאה, בהתחשב במבדקים הקליניים שבוצעו בהתאם להחלטת הרופא המטפל.

שיטות מחקר: נתונים נאספו מתיקים של 50 חולי סרטן ריאה, אשר עברו מבדקי ריצוף גנומי נרחב משנת 2011 ואילך, ומצויים במעקב השירות לסרטן הריאה במרכז דוידוף לסרטן. הריצופים הנרחבים בוצעו באמצעות טכנולוגיית Illumina HiSeq 2000 על ידי שימוש בהרכב (פאנל) רחב מבוסס Hybrid capture, הדוגם באופן מלא אקסונים של מאות גנים ועשרות אינטרונים המעורבים בפתוגנזה של סרטן.

תוצאות: מתוך 46 מטופלים שעמדו בתנאי ההכללה, נמצאה מוטציה מניעה (אחת או יותר) ב-39 חולים (84.8%) ושינוי החלטה טיפולית התקבל ב-21 חולים (45.7%). מתוכם, 15 מטופלים (37.5%) היו שליליים בבירור מולקולארי סטנדרטי וזכו לשינוי טיפולי שלא היה מתקבל אילולא הייתה מתבצעת בדיקת ריצוף גנומי נרחב. הגנים השכיחים ביותר שכללו שינויים גנטיים הם EGFR (26.1%),KRAS (19.6%), ALK (13%), STK11 (10.9%) ו-RET (8.7%). ריצוף העומק איפשר לאבחן עשרה מטופלים כנשאי שינויים גנטיים בגנים ALK או EGFR, וזאת לאחר שאובחנו באופן שגוי כשליליים במבדקים מולקולאריים אחרים.

מסקנות: ריצוף גנומי נרחב מאפשר איתור ברמת דיוק גבוהה של מוטציות משפעלות במרבית חולי סרטן הריאה בישראל שנבדקו במחקרנו. במדגם זה, ביצוע מבדקים מולקולאריים עמוקים הוביל לשינוי החלטה טיפולית בכמחצית מהחולים.

דיון: תוצאותינו מדגישות את החשיבות של אפיון מולקולארי באמצעות ריצוף עמוק כבדיקה אבחונית בחולים הלוקים בסרטן ריאה מתקדם. יש להמשיך ולהעריך את כלי ריצוף העומק בהשוואה לשיטות אחרות במחקרים גדולים יותר, אקראיים ומבוקרים. שאיפתנו היא, שבמרכז רפואי רבין יהיה ריצוף עמוק חלק מהאבחון השגרתי ויהווה בסיס להכוונה טיפולית מיטבית.

האקסוזומים, ננו-וסיקולות המופרשות מכל סוגי התאים בגוף, מהווים אמצעי לתקשורת בין התאים. תקשורת זו מתקיימת בזכות תכולת האקסוזומים הנגזרת מהתאים מהם הם מופרשים. האקסוזומים מכילים חומצות גרעין (דנ"א, רנ"א ומיקרו רנ"א), חלבונים וחומצות שומן. מולקולות אלה נארזות בתא מפריש האקסוזומים, עוברות דרך נוזלי הגוף השונים ונקלטות בתאי המטרה העשויים להיות גם במקומות מרוחקים פיזית מהתאים שמהם הופרשו. לאחרונה חלה פריחה בתחום חקר האקסוזומים בהקשר של מחלת הסרטן. מעורבותם של האקסוזומים הוכחה בתהליך ההתמרה הממארת, ההתחמקות ממערכת החיסון, התפשטות השאת, והתבססותה בסביבה ובתהליך שליחת הגרורות. לפיכך המחקר המדעי מתמקד בין היתר באפיון תכולת אקסוזומים המופרשים מתאי סרטן שונים על מנת להשתמש בהם כסמנים לאבחון ופרוגנוזה של המחלה.

הטלומראזה הוא אנזים ייחודי בעל חשיבות מכרעת לתהליך ההתמרה הממארת ולהתפשטות השאת. בסקירה זו מדווח על חשיבות האקסוזומים בהקשר להיבטים השונים של מחלת הסרטן ועל אפשרויות עתידיות של שימוש באקסוזומים כסמנים פרוגנוסטיים וכאמצעי טיפול. בנוסף, מדווח על תוצאות מחקרינו שהעלו כי תעתיק האנזים טלומראזה מופרש באקסוזומים הנוצרים בתאי סרטן שונים. חשיבות ממצאינו תידון בהמשך.

הקדמה: סרטן חלל הפה (Oral cancer) הוא אחת מהמחלות הממאירות הנפוצות ביותר בעולם (ה-11 במספר). למרות המגמה העולמית הכללית של ירידה קלה בשכיחות סרטן חלל הפה, שכיחותו של סרטן הלשון הניידת נמצאת במגמת עלייה. שיעור של כ-90% מהגידולים האוראליים שייכים לסוג קרצינומת תאי קשקש (Squamous cell carcinoma, SCC). שכיחותה של שאת זו ושיעורי התמותה ממנה משתנים מאוד בהתאם למיקום הגיאוגרפי. עם זאת, בעשור האחרון נצפתה עלייה בשיעור החולים הצעירים, בעיקר בסרטן הלשון. הגורמים האטיולוגיים ל-OSCC (Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma) מסווגים למספר קבוצות, והשפעתם שלהם תלויה במידה רבה במיקום הגיאוגרפי.

שיטות וכלים: נתונים המוזכרים בסקירה נאספו ממאגרי מידע עולמיים שעוסקים ברישום ההישרדות והשכיחות של סוגי שאתות שונות, כגון National Center for Health Statistics (NCHS) Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), GLOBCAN (2012) IARC.

תוצאות: בשנת 2012 דווח על 369,200 חולים חדשים עם שאתות בחלל הפה בכל העולם, כאשר שני שלישים מהשאתות אובחנו במדינות מתפתחות. שאתות אלה גורמות ל-145,328 אירועי תמותה בשנה בעולם. השכיחות הגבוהה ביותר נצפתה בדרום ובדרום-מזרח אסיה ובחלק ממדינות דרום אירופה. השכיחות וההתבטאות הקלינית של OSCC משתנות מאוד ותלויות במידה רבה במיקום הגיאוגרפי. שיעור של 56.1% מהחולים ב-OSCC בכל העולם מאובחנים באסיה, כאשר הודו היא המדינה עם השכיחות הגבוהה ביותר בעולם

דיון: כפי שמתואר בסקירה הנוכחית, השכיחות של שאתות בחלל הפה ושיעור התמותה מהן מצביעים על בעיה בריאותית משמעותית במספר רב ממדינות העולם, כאשר בשנים האחרונות נצפה שינוי בהתנהגות השאתות. אנו עדים לשיעור גבוה יותר של תחלואת סרטן בלשון הניידת, ומחלה זו פוגעת בקבוצת גיל הצעירה בשני עשורים מקבוצת הסיכון הרגילה של סוגי סרטן אלה. כמו כן, מספר מדינות (כמו גרמניה), שעד לפי מספר שנים לא נחשבו למדינות בסיכון לשאתות חלל הפה, התווספו לרשימה, ומדווח בהן על עלייה ניכרת בשיעור השכיחות וההיארעות של שאתות מסוג זה. בארצות הברית דווח על היארעות דומה של המחלה, שגם בה חל שינוי בקבוצות הסיכון. כל הנתונים הללו מצביעים על כך שקיימים גורמים אטיולוגיים שונים הגורמים לשוני בהתנהגות השאתות, כגון גורמים נגיפיים, הקיימים בשכיחות גבוהה באירופה, בעיקר בגרמניה.

עד לפני מספר שנים נהוג היה לסווג את סרטן השחלה לשלוש דרגות לפי התמיינות התאים. בשנים האחרונות אומץ הסיווג לשתי רמות לפי המלצות MD Anderson Cancer Center (MDACC), שהראתה שונות נמוכה בין בודקים ובינם לבין עצמם. לפי סיווג זה, סרטן שחלה בדרגה נמוכה שונה משמעותית מסרטן שחלה בדרגה גבוהה. מבחינה פתולוגית, מחלה ממאירה זו מדגימה אינדקס מיטוטי נמוך ואטיפיה גרעינית בדרגה נמוכה. מבחינה מולקולארית, מפגינה שאת זאת בחלק מהחולות מוטציות בגנים KRAS ו-BRAF, המביאים לשפעול המסלול של Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK). ייתכן שלנוכחות המוטציה יש משמעות פרוגנוסטית חיובית; קצב החלוקה איטי יותר ולכן השאת (Tumor) נוטה להתקדם באיטיות עם הישנויות (חזרות) מאוחרות. על סמך דמיון פתולוגי מורפולוגי ומוטציות משותפות שנצפו בשאתות שחלה על גבול הממאירות ובשאתות בשחלה בדרגה נמוכה, נראה שבחלק מהחולות, שאתות על גבול הממאירות (Borderline tumors) מהוות נגע מקדים לסרטן שחלה בדרגה נמוכה.

סרטן שחלה המוגדר בדרגה נמוכה נדיר יותר מסרטן שחלה בדרגה גבוהה; הוא גם נוטה להופיע בנשים צעירות יותר לעומת סרטן שחלה אופייני. אולם ההסתמנות של שני סוגי השאתות דומה מבחינה תסמינית, שלב המחלה (שלבים מתקדמים), הפיזור האופייני, ותוצאות בדיקות המעבדה (עלייה ב-Ca-125) ובדיקות הדימות. הגישה הטיפולית לשאתות אלו מורכבת משילוב של ניתוח לכריתת כל מימצא ממאיר וכימותרפיה. חשיבות פרוגנוסטית נמצאה לנוכחות שארית שאת בסיום ניתוח ראשוני, ועל כן אם המחלה נשנית יש לשקול ניתוח נוסף. בשנים האחרונות פותחו מספר טיפולים ממוקדים למסלול הגנטי הפגוע (MAPK), שהודגמו בהם תוצאות מבטיחות במחקרים שלב שני (Phase II).

נֵירוֹ-אונקולוגיה עוסקת בשאתות ראשוניות של מערכת העצבים, בעירוב משני של מערכת העצבים על ידי שאתות מערכתיות, בתסמונות פארא-ניאופלסטיות ובסיבוכים נֵירוֹלוגיים של טיפולים אונקולוגיים שונים. מקצוע זה מחייב מעורבות של מומחים מתחומי רפואה שונים כמו נֵירוֹלוֹגְיָה (חקר העצבים), נֵירוֹ-כירורגיה, אונקולוגיה ורדיותרפיה. במרכז דוידוף לסרטן אשר במרכז רפואי רבין, הוקם מרכז לנֵירוֹ-אונקולוגיה. השירות הניתן על ידי היחידה כולל מרפאות מומחים לחולה האמבולטורי, ייעוץ למחלקות אונקולוגיה והמטולוגיה, וכן ייעוץ לכל שאר המחלקות בבית החולים המאשפזות חולים אונקולוגיים עם בעיות נֵירוֹלוגיות. במסגרת המירפאה נבדקים חולים עם שאתות ראשוניות במוח, גרורות במוח ותלונות נֵירוֹלוֹגיות משניות לסיבות שונות, כולל כימותרפיה, הפרעות מטבוליות, גרורות גרמיות ועוד. היחידה עובדת בשיתוף פעולה הדוק עם מכון הקרינה, ועם המחלקות להמטולוגיה, אונקולוגיה, נֵירוֹ-כירורגיה, דימות (Imaging) ופתולוגיה. הוקמו מערכי עבודה רב תחומיים לדיונים על פרשות חולים והחלטות טיפוליות הפועלים על בסיס שבועי קבוע. בנוסף, רופאי היחידה משתפים פעולה עם מרכזים אחרים ומייעצים באופן שוטף לרופאים מבתי חולים שונים הנזקקים לסיוע של המומחים בתחום הנֵירוֹ-אונקולוגיה. היחידה מעורבת גם במחקר קליני ובמחקר מעבדתי, תוך שיתוף פעולה עם מעבדות מחקר של מרכזים אוניברסיטאיים בארץ ובחו"ל. שיתוף פעולה פורה זה הביא לשיפור הטיפול בחולים האונקולוגיים בכלל ובחולים עם שאתות במוח בפרט ומקדם את נושאי המחקר בתחום הנֵירוֹ-אונקולוגיה.

שרון נורדהיימר¹ , רחל אוזלבו¹, אמיר אברמוביץ¹ , אייל פניג¹ , לירן דומצבסקי² , מקסים יאקימוב³, ג'ק בניאל⁴ , עופר יוספוביץ⁴ , דני קידר⁴ , ויקטוריה ניימן¹ , אלי רוזנבאום¹ , דוד מרגל^1,4

¹מרכז דוידוף לסרטן, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ²מערך הדימות, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ³המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון, ⁴המערך לאורולוגיה, מרכז רפואי רבין, בית החולים בילינסון

הקדמה: הטיפול בסרטן חודר שריר של שלפוחית השתן מחייב דורש שיתוף פעולה בין רופאים מתחומים שונים, ויש עדויות לכך שהטמעת מירפאות רב תחומיות משפרת את הטיפול בסרטנים שונים.

מטרות: לשם כך הוקמה המירפאה הרב תחומית לטיפול בשאתות חודרות שריר של שלפוחית השתן במרכז הרפואי רבין.

שיטות: המירפאה החלה את פעילותה בשנת 2014. צוות המירפאה כולל: אונקולוגים, אורולוגים, רופאים מקרינים, פתולוגים, רופאים פליאטיביים, רופאי דימות, אחיות ומתאמת מחקר. לפני הגעת המטופל נאסף החומר הרפואי, ומתבצעת בדיקה של הפתולוגיה והדימות. ביום המירפאה מתקיים דיון מקדים, המטופל ממלא שאלונים הנוגעים לאיכות חיים, ועובר בדיקות לתפקוד מערכת השתן וציסטוסקופיה. בתום ההליך נערך דיון עם המטופל ומובאות בפניו אפשרויות הטיפול. לאחר הטיפול, המעקב אחר חולים המטופלים בקרינה מתבצע במירפאה.

תוצאות: עד כה טופלו 55 מטופלים. הגיל החציוני היה 76 שנים: 80% גברים ו-20% נשים. מספר התרופות הכרוניות החציוני למטופל היה שש (8-4 טווח בין רבעוני). ל-61.8% מהמטופלים הוצע טיפול למטרת ריפוי ול-38.2% הוצע טיפול פליאטיבי. מתוך המטופלים שטופלו למטרת ריפוי, 38% עברו כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ו-62% עברו קרינה נרחבת, 50% מהחולים שטופלו בקרינה סומנו באמצעות גרגירי זהב.

דיון: על מנת לענות על האתגרים בטיפול בחולים הלוקים בסרטן חודרני של שלפוחית השתן, הוקמה המירפאה הרב תחומית. מהנתונים שנאספו עד כה, ניתן לראות כי המטופל הממוצע הוא מבוגר ובעל מחלות רקע מרובות. למרות זאת, הרוב מטופלים בכוונת ריפוי. יותר ממחצית מהמטופלים הללו מופנים לטיפול בקרינה ולא לניתוח. מוקדם כעת לדון בהשפעת המירפאה על התוצאות האונקולוגיות.

לסיכום: המירפאה הרב תחומית לטיפול בסרטן שלפוחית חודר שריר היא ייחודית בישראל מבחינת הצוות המטפל והמעקב הרציף. ההרכב הרב תחומי של המירפאה מאפשר דיון מושכל והתאמת הטיפול עבור כל חולה.

דב אנגלשטיין

המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי לגליל, נהרייה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

סרטן הערמונית הוא השכיח ביותר והגורם השני לתמותה מכלל המחלות הממאירות בקרב גברים במדינות המערב. בדיקת דם ל-PSA (Prostatic Specific Antigen) כסמן אפשרי לסרטן הערמונית נמצאת ביישום נרחב מזה שלושה עשורים, אך ידוע על מגבלותיו המשמעותיות, בעיקר חסר בערך סף מדויק לקביעת ממאירות של הבלוטה. שימוש לא מושכל ב-PSA הביא לאבחון יתר ולטיפולים מיותרים בחולים שלגביהם סרטן הערמונית אינו משמעותי לתוחלת החיים, ובעקבות זאת לסיבוכים מיותרים ולעיתים לפגיעה באיכות החיים של המטופל. בשל גורמים אלה, חוקרים רבים עסוקים במציאת סמן או סמנים מדויקים יותר לאבחון, החלטות לטיפול ומעקב בחולי סרטן הערמונית. בסקירה זו, נדונים סמנים שונים של סרטן הערמונית בכלל, ומוצגים מחקרי תיקוף של שני סמנים חדשים בפרט. שני הסמנים הם על בסיס מולקולתי, והם עשויים לתת מענה מדויק ומעשי לשאלות קליניות חשובות: (א) במי מהמטופלים עם ביופסיה שלילית יש לחזור על הבדיקה? באיזה אזור של הערמונית? (ב) מי מהחולים שאובחן עם סרטן ערמונית בדרגת סיכון נמוכה-בינונית, אכן זקוק לטיפול מיידי ואיזה מטופל עשוי להפיק תועלת ממעקב פעיל?

אירית בן אהרון^1,5, שפרה אש^2,5, אבי בן הרוש^3,5, גלי פרל¹, גליה אורון^3,5, חיים פנקס^3,5, נפתלי פרויד^4,5, דרגן קרברושיץ^4,5, רונית אביר^3,5, אונית ספיר^3,5, ארנון ויז'ניצר^3,5, ברוך ברנר^1,5, יצחק יניב^2,5, סלומון שטמר^1,5, בני פיש^3,5

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ²המערך להמטולוגיה-אונקולוגיה ילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ³היחידה להפריה חוץ-גופית ופוריות, בית החולים לנשים שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴המחלקה לכירורגיה ילדים ונוער, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: שיעור המחלימים מסרטן עולה בעשור האחרון הודות לשיפור בטכנולוגיות האבחון והטיפול. לפיכך, סוגיות כגון פוריות לאחר הטיפול האונקולוגי מקבלות משנה תוקף בחולים צעירים. הדיסציפלינה החדשה הקרויה "אונקופרטיליטי", מהווה מימשק בין תחום האונקולוגיה לתחום הפוריות בהיבט הקליני ובהיבט המחקר.

שיטות: במאמר זה, אנו מדווחים על תוכנית רבת-צוותים ייעודית לשימור פוריות בחולי סרטן פדיאטריים ובוגרים צעירים, המהווה גם נדבך למחקר פרוספקטיבי אורכי של תוצאי פוריות באוכלוסיה זו.

תוצאות: מנתוני פעילות התוכנית עולה כי שיעורי הפניית החולים לשימור פוריות עלו משמעותית, בייחוד של חולים שלא נחשפו לכימותרפיה. בשלוש השנים הראשונות לפעילות התוכנית הופנו אליה 235 חולים.

מסקנות: תוכנית רבת-צוותים ייעודית, המהווה ממשק פעיל בין מומחים מדיסציפלינות שונות, מעבדה מיומנת והליך הפנייה וטיפול במסגרת זמן מצומצמת, מביאה לתועלת מרבית הבאה לידי ביטוי בשיעורי שימור פוריות גבוהים יותר.