תוצאת חיפוש

הקדמה: לידה מוקדמת מוגדרת כלידה לפני שבוע 37, ושיעור לידות תאומים מקרב הלידות המוקדמות הוא כ-17%. התקן מסוג פסרי נמצא יעיל במניעת לידה מוקדמת בהריונות יחיד , אך המחקרים סותרים בהקשר לניהול הריונות תאומים.

מטרות: להשוות את יעילות הטיפול בהתקן צווארי תוך לדני על שם ארבין משולב עם פרוגסטרון לעומת טיפול בפרוגסטרון בלבד בהיריון תאומים עם תעלת צוואר קצרה מ-25 מ"מ בשליש השני להיריון.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי, רב מרכזי, בין השנים 2016-2012. המחקר כולל נתונים דמוגרפיים מארבעה מרכזים רפואיים: המרכז הרפואי לגליל, וולפסון שערי צדק ושמיר.

תוצאות: קבוצת מחקר כללה 68 נשים בקבוצת המחקר ו-78 נשים בקבוצת הבקרה. בקבוצת המחקר אורך תעלת צוואר הרחם היה קצר יותר בקבלתן בהשוואה לקבוצת הבקרה (13.6+ 59 vs 16.5+5.7 ס"מ בהתאמה, p=.002). למרות אורך תעלת צוואר קצר יותר בקבוצת המחקר (13.6 vs 16.5 ס"מ) לעומת קבוצת הבקרה, לא היה הבדל משמעותי בלידה מוקדמת לפני שבוע 34 בין הקבוצות (36.8 vs 37.2).

מסקנות: למרות שבקבוצת המחקר אורך תעלת הצוואר היה קצר יותר ביחס לקבוצת הבקרה, לא היה הבדל משמעותי בלידה מוקדמת לפני שבוע 34 בין הקבוצות.

דיון וסיכום: לנוכח הנתונים, נראה כי הפעולה המכאנית של הפסרי החובק את צוואר הרחם, משמר את הריר הצווארי ומשנה את כיפופו כך שווקטור הלחץ מופנה כלפי הקיר הקדמי בשילוב עם תוסף הפרוגסטרון הפועל על ידי העלאת יחס פרוגסטרון/אסטרוגן במדור האם ("האמהי"), מפחית את תגובת שריר הרחם ומשמר את מבנה רקמת החיבור של הצוואר – שילוב טיפולים אלה יוצר סינרגיה.

לסיכום: נראה כי שילוב התקן מסוג פסרי עם תוספת פרוגנסטרון פועל בצורה סינרגיסטית להפחתת הסיכון בלידה מוקדמת בהריונות תאומים. כמו כן, שילוב של פסרי ופרוגסטרון אינו גורם לנזק או ללידות מוקדמות בהשוואה לפרוגסטרון בלבד בתאומים.

רקע: קרצינומה של תאי מרקל (Merkel cell carcinoma, MCC) היא סרטן עור נוירו-אנדוקריני תוקפני, נטייה להישנות ועם שיעור תמותה גבוה. אף כי זוהי מחלה ממאירה נדירה, שכיחותה עלתה בעשורים האחרונים והיארעותה שולשה.

מטרות: לתאר קוהורט מטופלי MCC אשר טופלו במרכז-על רפואי בצפון הארץ, ולהשוות את מאפייניהם ואת מהלך המחלה למתואר בספרות.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של כלל מטופלי ה-MCC שטופלו במחלקה לכירורגיה פלסטית בקיריה הרפואית רמב"ם בין השנים 2016-2011. נתוניהם הדמוגרפיים של 18 מטופלים, לצד פרמטרים הכוללים אנמנזה רפואית, ממצאים היסטולוגיים, מעורבות מערכתית, טיפול אדג'ובנטי, הישנות והישרדות נאספו ונותחו.

תוצאות: המטופלים בקבוצת המחקר נמנים על בני הדור השלישי, רובם גברים ומרביתם ממוצא אירופאי. דיכוי חיסוני המתואר כגורם סיכון, קיים רק במיעוט המטופלים. הקשר בין מלנומה למרקל ידוע, ואכן, כרבע מהמטופלים לקו גם במלנומה (פי שתיים מהשכיחות באוכלוסיה). סוכרת, אשר לא מתוארת כגורם סיכון למרקל, היוותה כ-50% מן החולים, למעלה מפי חמישה משכיחותה באוכלוסייה. התפלגות מיקום השאת הראשונית בגופם של המטופלים הייתה זהה לזו המתוארת בספרות הרפואי. בקרב 50% מהחולים, השאת הראשונית הייתה באזור הראש-צוואר, 28% בגפיים העליונים, 11% בגפיים התחתונים ו-11% בגו. גרורות ניתן היה למצוא בכל מקום בגוף, כמתואר בספרות, ונראו בכ-20% מהחולים כבר בעת האבחנה. בשליש מהמטופלים נמצאו קשריות לימפה מעורבות בעת הניתוח, ונצפו 50% אירועי הישנות עם שיעור תמותה של כ-40% מהמטופלים בקבוצת המחקר תוך חמש שנים [1].

מסקנות, דיון וסיכום: מתוך ממצאי עבודה זו, עולה לראשונה התהייה לגבי קשר בין סוכרת ל-MCC, זיקה העשויה להסביר את העלייה בשכיחות המחלה בעשורים האחרונים. בנוסף, נערכה סקירה של המחלה והוגדרו עקרונות טיפוליים למחלה מפושטת, הממקמים את הטיפול האימונותרפי החדיש במרכז הטיפול, בתקווה לשפר את הפרוגנוזה של החולים במחלה קשה זו.

ההשוואה בין חינוך ורפואה מבוססת על הפילוסופיה של יאנוש קורצ'אק, שהיה רופא ילדים מצליח ומחנך מופלא.

הן המחנך והן הרופא מתמודדים עם מטלת האבחון מחד גיסא ועם מטלת הטיפול ו/או ההתערבות מאידך גיסא. האבחון הוא תהליך מתמשך, שמתבסס על בדיקות ועל הערכות שגרתיות קבועות. בשני המקרים התהליך מתבסס הן על נתונים אובייקטיביים והן על האינטואיציה של בעל המקצוע. שניהם יכולים לגלות במטופלים ובתלמידים תסמינים דו-משמעיים, שעלולים להוביל אותם למסקנות שגויות.

באשר לתפקיד הטיפולי, שניהם אמורים להיות מסוגלים להבחין בשינויים מזעריים, לבדוק את מקורם, ובמקרה של החמרה במצב, להחליט על צעדי טיפול חלופיים. אולם בעוד שברפואה אין צורך בטיפול לאחר ההחלמה, הרי שביחס לאוכלוסיית המחוננים נמשך הצורך בתיווך. יתרה מכך, בשני התחומים יש צורך בהדרכה ובהתערבות למניעת שגיאות או מחלות. בשני התחומים יש להשתמש בצורת טיפול או בהתערבות דיפרנציאלית שמתאימה למטופל, בהתבסס על ההנחה שלכל אדם יש פיזיולוגיה ואישיות ייחודיות. לבסוף, בשני התחומים מן הראוי לטפל בשיטה הוליסטית, שמתייחסת לאדם כשלמות, ולא להתמקד באפיון או בתסמין אחד בלבד.

הקדמה: UROCIT®-K (אורוציט-קיי) הוא תכשיר המכיל אשלגן ציטראט, אשר נועד למנוע היווצרות של אבני כליה. לאורך שנים הייתה זמינותו בשוק המקומי נמוכה. בשנת 2013 הוכנס לשוק הישראלי התכשיר K-CITEK (קיי-ציטק) כחלופה לאורוציט-קיי, ולפי הצהרת היצרן מביא התכשיר ל"הפחתה של 93% בהיווצרות אבני כליה חדשות". התכשיר משווק כתוסף מזון ולא כתרופה גנרית, וזאת אך ורק דרך אתר מקוון ייעודי .

מטרות: בעבודה זו, באנו לבחון את יעילותו של התכשיר קיי-ציטק לעומת התכשיר אורוציט-קיי.

שיטות מחקר: נבדק מאגר נתונים פרוספקטיבי של נבדקים שטופלו בתכשירי אשלגן ציטראט למניעת אבני כליה. הנבדקים סווגו לשתי קבוצות: אלו שטופלו רק בתכשיר אורוציט-קיי (קב' 1) ואלו שטופלו רק בתכשיר קיי-ציטק (קב' 2). שתי הקבוצות הושוו זו לזו מבחינת דמוגרפיה, משך מעקב, רמות הציטראט בשתן, שינויים במסת האבן ואירועי אבנים לאורך זמן (כגון: עווית כליה, ניתוח לריסוק אבן). כמו כן נבדקה בנפרד קבוצה שלישית (קב' 3). בקבוצה זו היו נבדקים, אשר טופלו תחילה באורוציט-קיי, ובהמשך הועברו לטיפול בקיי-ציטק.

תוצאות: 104 נבדקים היו בקבוצת המחקר: 54 נבדקים בקב' 1, 38 בקב' 2 ו-12 בקב' 3. הקבוצה האחרונה הוצאה מהניתוח הסטטיסטי מפאת גודלה.

זמן המעקב החציוני לכל קבוצת המחקר עמד על 47 חודשים (27-61 חודשים).

קב' 1 ו-2 דמו זו לזו מבחינת נתונים דמוגרפיים ותחלואה נלווית. לא נמצאו ביניהן הבדלים מבחינת שינוי ברמות הציטראט בשתן, מסת האבן או מספר אירועי האבנים לאורך זמן.

מסקנות, דיון וסיכום: קיי-ציטק נמצא יעיל באופן שווה לאורוציט-קיי בהעלאת רמות הציטראט בשתן, בהפחתת מסת אבני כליה ובשמירה על המרווחים ביו אירוע אבן אחד למשנהו .

אופטלגין (דיפירון) היא תרופה נפוצה והטיפול בה נרחב גם ללא מרשם רפואי. התרופה הודרה ממחסן התרופות בארצות הברית לפני שנים רבות עקב השפעות לוואי המטולוגיות ואלרגיות. השפעת לוואי פחות ידועה של התרופה היא אי ספיקת כליות חדה המופיעה כשבוע לאחר נטילת התרופה, לעיתים קרובות במינון יתר, ואינה מלווה במיעוט מתן השתן או בהפרשת חלבון מרובה בו. הפרעה זו חולפת באופן עצמוני תוך כשבוע עד עשרה ימים, ואין צורך להיעזר בטיפול כליות חלופי או לבצע דיקור כליה.  הסיבה לתופעה הזו נובעת ממנגנון הפעולה של התרופה הפועלת כתרופה נוגדת דלקת או במנגנון של דלקת אינטרסטיציאלית של הכליה. מובאת במאמרנו הנוכחי פרשת חולה, אשר בעקבות נטילת כמות גדולה של אופטלגין סבל מתופעה זו, ומובאים נתונים מהספרות שבה נדון נושא זה.   

הקדמה: שינוי פרדיגמה אדיר מתרחש ברפואה, ומקורו בהתבססותה של הרפואה הדיגיטלית, ויחד עימה הופעת טכנולוגיות עמוקות חדשות, שהצירופים ביניהם יוצרים מפץ של פתרונות רפואיים חדשניים. המהפכה הטכנולוגית והקצב האקספוננציאלי מביאים שינויים חברתיים מרחיקי לכת שמשפיעים אף הם על הרפואה.

שינוי הפרדיגמה ברפואה: הקצב האקספוננציאלי הגובר של השינויים שקרוי המהפכה התעשייתית הרביעית משנה את הרפואה. המאמר סוקר את שינויי הפרדיגמה המתחוללים ברפואה במספר מימדים שלובים, דוגמת מעבר ממיקוד בחולי למיקוד בבריאות; מעבר מצבירה איטית של ידע וקצב פיתוח איטי של פתרונות רפואיים לקצב שינוי אקספוננציאלי; מרפואה אישית לרפואה דיגיטלית; מרפואת אוכלוסייה לרפואה מותאמת אישית; ועוד.

כל מימד כזה מציב אתגרים בפני מערכות הבריאות, רגולטורים, הציבור והתעשייה. והשורה התחתונה היא שהרפואה חוזרת הביתה, אבל ממש לא בדרך שבה רופא הכפר בדק את מטופליו לפני 100 שנים ויותר.

ההזדמנות בהתבססות הרפואה הדיגיטלית וטכנולוגיות חדשות היא יצירת זמן לרופא להמשיך להיות משמעותי במקומות בהם הוא נחוץ, כטרנספורמטור במשוואה שאינה מתכנסת של מחסור במשאבים ועליה בביקוש.

רופאים, מערכות וארגוני הבריאות, משרד הבריאות, חברות הביטוח והתעשייה צריכים להיערך לשינוי הפרדיגמה כל אחד במקומו ובתפקידו. תידרש חשיבה מעמיקה על התכליות לכל התשתיות הקיימות, על תפקיד הרופא, על שילוב טכנולוגיות ועוד.

ראש וראשונה ראוי להתחיל את הכל במטופל - בחשיבה ופעולות פרקטיות לשיפור בריאותו ואיכות חייו מחד, ולצמצום הוצאות הרפואה מאידך. המוחות המובילים והמשפיעים צריכים להיערך במהירות לשינוי – ולתכנן "אשפוזי בית" בצד צוותים רפואיים רב תחומיים נתמכי טכנולוגיה שיתנו למטופל הצרכן בדיוק את מה שהוא רוצה וזקוק לו.

הקדמה: ארגונים מקצועיים פרסמו קווים מנחים המגדירים מתי משך שלב שני של הלידה הוא ארוך, על פי מספר הלידה ומתן אלחוש על קשיתי (אפידורלי) בלידה. לאחרונה הורחבו הנחיות אלו במטרה להפחית את שיעור ניתוחי חיתוך הדופן הבלתי מתוכננים.

מטרות: לבחון את גורמי הסיכון והתוצאים של שלב שני ממושך, על מנת להבין את הסיבות לכך וההשלכות על היולדות והילודים, כולל אופן הלידה.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי מבוסס על 26,476 רשומות רפואיות אלקטרוניות של יולדות מבכירות לעובר יחיד, שלהן נתוני משך שלב שני, במרכז הרפואי הדסה בין השנים 2015-2003.

תוצאות: 3,225 (12.2%) מבכירות ילדו לאחר שלב שני ארוך של הלידה (לאחר שעתיים ללא אלחוש על קשיתי ושלוש שעות עם אלחוש זה). נמצא כי אלחוש על קשיתי, מצג עורף אחורני מתמיד, היקף ראש מעל אחוזון 90 (≥36 ס"מ) ומשקל הילוד מעל אחוזון 90 (≤3800 גרם) העלו את הסיכון לשלב שני ארוך.

הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן עלה משמעותית ואף בטרם המועד המגדיר שלב שני ארוך. הסיכונים לסיבוכים לאם וליילוד: קרע בחיץ הנקבים (פרינאלי) דרגה III-IV , דימום של האם, ציון אפגר 5 דקות≤7, pH, עורק הטבור <7.1, אשפוז בטיפול נמרץ בילודים עלו אף הם.

מסקנות: אלחוש על קשיתי ומשתנים עובריים הגדילו את הסיכון לשלב שני ממושך; כמו כן עלייה בסיכון לסיבוכים לאם ולילוד. הסיכון לניתוח חיתוך דופן לא מתוכנן ולידה מכשירנית גדל באופן משמעותי עוד טרם הגעה לנקודת הזמן המקובלת.

דיון: שלב שני ממושך של הלידה הוא מסלול משותף לתוצאים מילדותיים רבים. ניהול לידה צריך להתבסס על שיקולים של רווחת האם והילוד, ולא מטרות ניהוליות כגון הפחתת שיעורי ניתוחים קיסריים.

לסיכום: הפחתת שיעורי ניתוחים לחיתוך הדופן היא מטרה חשובה, ניסיונות להשיג זאת על ידי הארכת השלב השני של לידה חושפים יולדות ותינוקן לסיכון מוגבר ללידה התערבותית, כמו גם סיבוכים מילדותיים ושל הילוד.

הקדמה: היריון מחוץ לרחם הוא גורם משמעתי למות האם בשליש הראשון להיריון. היכולת לאבחון מוקדם של היריון מחוץ לרחם בסקירת על שמע היא מוגבלת. קיים צורך בזיהוי ממצאי על שמע שיסייעו באבחונו.

מטרת המחקר: אפיון מבנה רירית הרחם בסקירת על שמע לדנית (Vaginal) כסמן מוקדם לזיהוי של היריון מחוץ לרחם עוד טרם הופעת ממצא חשוד בטפולה.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי שכלל 52 נשים, עם בדיקת HCG חיובית, שהופנו ליחידת העל שמע בעקבות אבחנה של היריון במיקום לא ידוע. ביחידת העל שמע (אולטרה סאונד) בוצעה סקירת על שמע לדנית עם דגש על מאפייני רירית הרחם שסווגו לארבע דגמים: הומוגנית-אקוגנית, הטרוגנית, תלת-שכבתית ורירית עם נוזל בחלל.

תוצאות: 38 נשים אובחנו עם היריון מחוץ לרחם. בשלוש נשים הודגם היריון תקין בתוך הרחם ובשלוש נוספות הודגם היריון בלתי תקין בתוך הרחם שהסתיים בהפלה מוקדמת (שמונה נשים הוצאו מהמחקר). לא נמצאו הבדלים בעלי משמעות סטטיסטית בין הקבוצות מבחינת המאפיינים הדמוגרפיים, הקליניים או המעבדתיים. רירית תלת-שכבתית נמצאה בעלת ערך מנבא חיובי של 94% לאבחון היריון מחוץ לרחם וערך מנבא שלילי של 18% עם רגישות וסגוליות של 42% ו-83%, בהתאמה. הודגמו שינויים במבנה הרירית בעת ביצוע בדיקות עוקבות.

מסקנות ודיון: רירית תלת-שכבתית נמצאה בעלת ערך מנבא חיובי גבוה לניבוי היריון מחוץ לרחם, בעת בדיקת נשים עם היריון במיקום לא ידוע. השינוי בסוג הרירית בבדיקות על שמע עוקבות, בעיקר מעבר בין רירית תלת שכבתית להומוגנית, תופעה שאינה מדווחת במחקרים קודמים, מעלה את הצורך בהמשך מחקרים שיבחנו סוגיה זו.

סיכום: השימוש בסקירת על שמע לדנית לזיהוי מבנה הרירית בראשית ההיריון הוא קל ואינו מצריך מומחיות בביצוע בדיקת על שמע. בעת זיהוי של רירית תלת שכבתית בהריונות במיקום בלתי ידוע, דרגת החשד להיריון מחוץ לרחם צריכה לעלות.

הקדמה: תאומים עם צוואר רחם קצר בשליש שני להריון נמצאים בסיכון גבוה ללידה מוקדמת.

מטרות: להשוות טיפול משולב בהתקן תוך-לדני על שם ארבין ותוסף פרוגסטרון תוך-לדני לקבוצת בקרה בהריונות תאומים עם צוואר רחם מקוצר בשליש השני להריון.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי, המשווה בין מטופלות בהריון תאומים בסיכון ללידה מוקדמת עם קיצור צוואר רחם < 25 מ"מ בשבועות 28-16 שטופלו בהתקן צווארי על שם ארבין ובפרוגסטרון תוך-לדני לבין קבוצת בקרה שקיבלה טיפול שמרני.

תוצאות: גויסו 32 הרות בקבוצת הטיפול ו-26 הרות בקבוצת הבקרה, שבוע ממוצע לגיוס 2.2 ± 23 ו-25 ±3.1 ואורך צוואר הרחם בהתקבלות 2.2 ± 14.1 מ"מ ו-13 ±2.1, בהתאמה. שבוע לידה ממוצע לקבוצה הטיפול 3.9 ± 34.4 לעומת 33.4 ±4.1, , p=0.6 בקבוצת הבקרה. שיעור הלידות מתחת ל-28 שבועות בקבוצת הטיפול היה 9.4% לעומת 34% p=0.04 בקבוצת הבקרה.

מסקנות: במחקר רטרוספקטיבי זה, נמצא הבדל סטטיסטי בשיעור הלידות המוקדמות מתחת ל-28 שבועות בקבוצת הטיפול המשולב לעומת קבוצת הבקרה. לא דווח על השפעות לוואי משמעותיות.

דיון: תוצאות מחקר ראשוני זה מוסיפות לממצאים שדווחו בספרות על שימוש בטיפול בהתקן תוך-לדני למניעת לידה מוקדמת בהריונות תאומים עם צוואר מקוצר.

סיכום: נדרש המשך מחקר לבחינת טיפולים למניעת לידה מוקדמות בהריונות תאומים. יש מקום לשקול טיפול משולב בהריונות תאומים בסיכון ללידה מוקדמת בשליש השני להריון.