תוצאת חיפוש

אוקולופלסטיקה היא התמחות-על של רפואת עיניים העוסקת במגוון ההפרעות של העפעפיים, דרכי הדמעות וארובת העין. בין ההפרעות הנפוצות ניתן למנות צניחת עפעפיים, חסימת דרכי דמעות, מחלת התריס העינית, שברי ארובה ועוד.

גבר בן 61 שנים עם רקע קרדיווסקולרי מורכב ומחלת כליות כרונית, אושפז עם STEMI קדמי ובמהלך צנתור נמצאו חסימות חמורות במספר עורקים כליליים. החולה טופל ב-PCI ובהמשך עבר ניתוח מעקפים דחוף. יום לאחר הניתוח פיתח כאבי בטן חדים (אקוטיים), וב-CTA הודגמה פקקת ב-SMA עם איסכמיה של המעי הדק –  מצב שטופל בכריתה בניתוח ובתרומבוקטומיה.

תמותת אימהות היא מצב קטסטרופלי וטרגי, הנחשב לאירוע החמור ביותר במיילדות. בעידן המודרני, המטרה המרכזית היא למנוע את התרחשותו. תמותת אימהות משקפת את גבולות היכולת הרפואית ואתגרי המערכת, גם במדינות עם שירותי בריאות מתקדמים. בישראל, השיעור של תמותת אימהות נמוך יחסית בהשוואה לעולם, אך עדיין יש מקרים שבהם התערבות רפואית הייתה עשויה למנוע מוות, ואחרים שבהם גם טיפול מיטבי לא הספיק. בעוד שבמדינות מסוימות גורמי התמותה העיקריים כוללים אלימות, התאבדות וחשיפה לחומרים מסוכנים, בישראל מרבית מקרי התמותה נובעים מסיבוכים מיילדותיים ישירים. השאלה המרכזית היא מה ניתן לעשות כדי למנוע מקרים אלו. לצד הישגים משמעותיים, האתגר נותר במניעת סיבוכים בלתי צפויים ושיפור התגובה למצבי החירום המיילדותיים, על ידי למידה מתמשכת, קידום המחקר ויישום אסטרטגיות חדשות לשיפור הטיפול בנשים הרות ויולדות.

רקע: צריכה מופרזת של הורמוני תריס ממקור חיצוני עלולה להתבטא בהפרעת יתר פעילות של בלוטת התריס משמעותית ולפגוע בבריאות האדם. למרות זאת, מספר הולך וגדל של אנשים צורך מוצרים 'מעבר לדלפק' המכילים, בין היתר, טרי-יודו-תירונין  (T3) ותירוקסין (T4).

מפרשת החולה: אנו מדווחים על פרשת חולה שצרך טבליות המכילות ליותירונין ובעקבות כך לקה בפעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה מחשיפה חיצונית ל- 3T (יתר פעילות של בלוטת התריס מוּאץ-3T). המטופל היה בעל מדדי השמנה (BMI של 40 ק"ג/מ²) ללא מחלה של בלוטת התריס הציג סימני פעילות יתר של בלוטת התריס שהיו אופייניים (כללו אוּץ לֵב רחב ומורכב, חום גוף מוגבר, כאבים בבית החזה וקצב לב מוּאץ) שאושררו בבדיקת תפקודי תריס: תירוטרופין (TSH) ו- 4T חופשי נמוכים ו- 3T חופשי (FT3) מוגבר. טרם האשפוז החולה לא נחשף לחומרי ניגוד מכילי יוד או נטל תרופה המכילה יוד. התברר כי בחמשת הימים שקדמו לאשפוז, הוא נטל טבליות ליותירונין (135 מק"ג/טבליה) בהתאם להצעת אדם שהציג עצמו כתזונאי. הטבליות שווקו לו באופן כוזב כתוסף תזונה "להורדת משקל". הוא הונחה להפסיק את נטילת טבליות הליותירונין והוחל טיפול תרופתי באמיודארון (טרם קבלת תוצאות FT3) לצד כולסטיראמין. בתום שלושה ימי אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, המטופל התייצב עם קצב לב תקין וירידה ניכרת ב- 3T חופשי. בתום חקירה, משרד הבריאות פרסם באתרו אזהרה לציבור להימנע מצריכת טבליות אלו. במעקב בקהילה, קצב הלב של המטופל נבדק בהתאם לדיווחיו ותפקוד חדר לב שמאלי נמצא ירוּד – גבולי. במהלך כל ארבע השנים משחרורו ממוסדנו, רמות TSH שנבדקו נמצאו תקינות.

סיכום: בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, דיווחנו על יתר פעילות של בלוטת התריס לצד נזק מתמשך ללב על רקע צריכת כמות מופרזת של ליותירונין שסופק למטופל על ידי גורם בלתי מורשה. מתן ליותירונין ונטילתו בוצעו מבלי להסתמך על בדיקה רפואית ולמרות שהמטופל לא סבל מתת-תריסיות. העלייה בביקוש למוצרים "להורדת משקל" 'מעבר לדלפק', היעדר אכיפה יעילה במרשתת, אופן הצגת מוצרים אלה והאפשרות של מי שאינם מורשים לכך לשווקם ולספקם, מדגישים את הצורך באַסְדָרָה (רגולציה) של הנושא בהקדם.

רקע: המפגש בין המטופל לרופא הוא אירוע עתיר מידע והחלטות, ובו פער בידע ובתחושות בין הרופא והמטופל, המתעצם במצבים רגישים וברפואת נשים בפרט, ומלווה בתחושת אובדן שליטה, פגיעה בפרטיות, מבוכה ואי נוחות. פער רגשי זה התעצם בשנה האחרונה בעקבות אירועי השבעה באוקטובר. ההכשרה הרפואית הנוכחית של סטודנטים לרפואה ומתמחים אינה מרחיבה בנושא.

המטרה: לגבש מודל למידה חווייתי כוללני לטיפול מיודע-טראומה. 

שיטה: ועדת היגוי מיפתה עקרונות לגיבוש ההכשרה ויישומה: ההתמודדות עם מטופלים שחוו טראומה וזיהוי מאפייני התופעה,  סוג והיקף התקשורת והכלים ליישומה ועיבוד תחושת המטפל להקניית ביטחון מקצועי רלבנטי לסיטואציה.

שיטות: נאספו משובי מטופלות כבסיס לסדנאות שכללו הרצאות תיאורטיות, עדויות ממטופלות וסימולציות שחקנים.

תוצאות: הוכשרו 27 מתמחים (במרכז הרפואי שמיר) ו-35 גינקולוגים בכירים מ-15 מוסדות בריאות ברחבי הארץ. ניתוח התובנות שיקף את התועלת הנתפסת למקצוענות, חשיבות רכישת כלים מקצועיים והצורך בתוספת ידע תוך הגברת חוויית הטיפול והשרות. המשתתפים ציינו את העמקת המסוגלות לזיהוי התופעה ולהתמודדות עם מטופלות שחוו טראומה.

מסקנות: חשוב לקדם בדיקה רגישת טראומה בקרב גינקולוגים ברמה ארצית בפרט בתחומי אורו-גינקולוגיה, פוריות, היריון ולידה, ובמקצועות קליניים נוספים (אורולוגיה, כירורגיה ועוד). מומלץ לחשוף סטודנטים לרפואה במחלקות הקליניות ולאפשר התנסות במהלך ההתמחות לכלל הרופאים. הדבר יכול להניב שיפור הקשר המקצועי וחוויית המטופלים ברמה מערכתית, ולהגדיל את האיכות הכוללת של מתן השירות הרפואי בישראל.

בדומה לאסונות טבע ומלחמות רחבות היקף, אירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל  הובילו לחשיפה, ישירה ועקיפה, של שיעור ניכר מהאוכלוסייה לאירועים טראומטיים. אחד האתגרים המרכזיים של מערכות בריאות באירועים מסוג זה הוא איתור מוקדם של אוכלוסיית המפתחים הפרעת דחק בתר-חבלתית. הספרות הרפואית נסקרה כדי לבחון האם ניתן להטמיע מודלי שפה בתכנית סקר לאומית לאיתור הפרעת דחק בתר-חבלתית באוכלוסיות בסיכון, ואילו כלים יכולים לשמש לאומדן איכותם של מחקרים המציגים כלי-סקר מבוססי מודלי שפה. כמו כן, הוצג שימוש בקלט מסוג "אמץ את תפקיד מבקר העמיתים" במטרה לבדוק האם ניתן לרתום מודלי שפה לניתוח איכות מאמרים.

גבר צעיר עם רקע של יתר לחץ דם ואנגיומיוליפומה ידועה של הכליה, פיתח דימום סב-כלייתי משמעותי עם תמונה קלינית של כאב עז, המטוריה ודלקת בשתן, ככל הנראה בעקבות הכנסת צנתר (סטנט) לשופכן.

פלסטיקה של העין (אוקולופלסטיקה) היא תחום העוסק במחלות עפעפיים, ארובת העין ודרכי הדמעות. לאחרונה חלה התפתחות משמעותית בתחום זה, לרבות הקשר בין הניתוחים האוקולופלסטיים לשינויי תשבורת.

הפקולטות לרפואה בוחנות את המאפיינים האקדמיים והאישיים (לא אקדמיים) של המועמדים ללמוד רפואה. הראשון מבוסס על ראיות לכך שתלמידים עם הישגים אקדמיים גבוהים בעבר טובים יותר מתלמידים אחרים במהלך הסבבים הקליניים. איתור מועמדים עם מאפיינים לא אקדמיים רצויים עונה לציפייה שאלו שנבחרו יהיו רופאים טובים יותר מאלה שנבחרו לפי סטנדרטים אקדמיים בלבד. עם זאת, גם אם תכונות לא אקדמיות תורמות לזיהוי מועמדים עם ביצועים משופרים בעתיד, אני מאמין שיש לבחון מחדש את השימוש בהם משתי סיבות. ראשית, מועמדים שנדחו בגלל הישגים אקדמיים גרועים יבינו מדוע לא התקבלו. לא כך אלה ש"נכשלים" במבחנים לא אקדמיים: דחייתם עלולה להשפיע על הערכתם העצמית. אני מוטרד מכך שהמקצוע שלי, המונחה על ידי העיקרון "אל תזיק", אינו מתחשב בנזק של תהליכי קבלה שמתיימרים לבחור מועמדים בעלי סגולה. שנית, החברה זקוקה לא רק לקלינאים, אלא גם לרופאים בעלי תת התמחויות אחרות הדורשות תכונות שונות: חמלה חשובה להתמחויות מוכוונות אנשים, אך פחות להתמחויות מוכוונות טכנולוגיה. לכן, אני מאמין שהבחירה של סטודנטים לרפואה שמתבססת אך ורק על ביצועיהם האקדמיים בעבר תהיה לא רק זולה יותר, אלא גם עונה יותר לצרכים החברתיים ותואמת יותר את הדרישה האתית לא להזיק.

מחלת אוסגוד-שלטר היא פגיעה שכיחה משנית לפעילות חוזרת ונשנית שמופיעה לרוב בילדים ומתבגרים. המחלה מאופיינת בכאב, נפיחות ודלקת באזור גבשושית השוקה. המחלה נגרמת על ידי כוחות מתיחה חוזרים וממושכים הנוצרים כתוצאה מפעילויות ספורט עצימות כמו ריצה וקפיצות, במיוחד בתקופות של גדילה מואצת של השלד. המחלה עוברת שלבים של התלקחות דלקתית ראשונית, לאחריה תלישה חלקית של הסחוס מגבשושית השוקה, ובמקרים קיצוניים יותר – היווצרות עצמים (Ossicles). הטיפול במחלת אוסגוד-שלטר הוא לרוב שמרני, ומתמקד בהפחתת הדלקת וכאב באמצעות מנוחה זמנית מפעילות מאומצת, משככי כאבים, קירור מקומי, פיזיותרפיה ותרגילי חיזוק ומתיחה. ניתוחים נדרשים רק כפתרון אחרון במקרים עמידים של חוסר שיפור גם לאחר גיל הבגרות.

הקדמה: טיפול בשיטת עיבוד קוגניטיבי  (CPT) הוא אחד מתוך מספר מצומצם של שיטות טיפול שנחקרו ונמצאו כיעילות לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית. ניתן לטפל לפי שיטה זו במסגרת פרטנית או בקבוצה. במרפאתנו התקיימה קבוצה לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית לפני פרוץ המלחמה.

מפרשת חולה: מבין משתתפי הקבוצה, ג' נפגע במהלך שירותו הצבאי והגיע לטיפול במרפאה מספר שנים לאחר פגיעתו, בהסתמנות קלינית שבאה לידי ביטוי בתפקוד מצומצם ובתסמינים פעילים של הפרעה בתר-חבלתית. למרות הסתייגויות הוא השתתף והשלים טיפול קבוצתי במרפאה לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי ונתרם מהטיפול.

מטרות: מטרת המאמר היא להציג את השיטה דרך חוויה של מטופל עם טראומה משירותו הצבאי, ולדון באפשרות להשתמש בשיטה גם בטיפול בנפגעי הפרעה בתר-חבלתית בעקבות המלחמה.

סיכום: בתקופה זו של ריבוי מקרי טראומה והפרעה בתר-חבלתית, מודל לטיפול קבוצתי לפי שיטה ייעודית ומוכחת מבחינת מחקר, עשוי להוות כלי יעיל לטיפול. טיפול לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי במסגרת של קבוצה שיפר באופן חלקי תסמינים של הפרעה בתר-חבלתית במשתתף בקבוצה שחווה טראומה במהלך שירותו הצבאי. מאז מתקיימות במרפאתנו קבוצות נוספות לפי גישה זו, כולל קבוצה לטיפול במטופלים עם הפרעה בתר-חבלתית בעקבות מלחמת חרבות ברזל.

סרטן הריאה נחשב למגיפה מאז שנות ה-50 של המאה הקודמת. נכון לשנת 2018 הצפי הוא ליותר משני מיליון מאובחנים חדשים ברחבי העולם ולכ-1.76 מקרי תמותה. שיעור התמותה מסרטן ריאות הוא גבוה יותר מסכום שיעורי התמותה של סרטן שד, ערמונית, כרכשת (מעי גס) וליקמיה.  עישון הוא גורם הסיכון בר המניעה המשמעותי ביותר. הטיפול עשוי לכלול ניתוח, כימותרפיה, טיפול אימונולוגי וקרינה בהתאם לשלב המחלה והאפיון הגנטי של השאת (Tumor).

לשאתות בדופן הבטן יש אבחנה מבדלת נרחבת, והשכיחה ביותר היא שאת מסוג דסמואיד. גרורות ממקור מרוחק לדופן הבטן שכיחות הרבה פחות.

במאמרנו הנוכחי, מובאת פרשת חולה, מטופל עם גוש בשריר הבטן הישר (רקטוס אבדומיניס) שנתגלתה לאחר בירור  כגרורת אדנוקרצינומה ריאתית אנפלסטית. ככל הידוע לנו, טרם פורסמו בעבר מקרים של תהליך בדופן הבטן כהסתמנות ראשונה של סרטן ריאה.

הקדמה:  קרע במפרצת של  עורק הטחול (Splenic Artery Aneurysm – SAA) בהיריון ובמשכב לידה הוא מצב חירום מיילדותי, המסכן את חיי האם והעובר.

מטרות: המטרה העיקרית בעבודתנו היא לאפיין סימנים מקדימים לקרע ולהמליץ על ניהול מיטבי כדי למנוע תמותה של האם והעובר.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה. נאספו נתונים אודות הנשים ההרות והילודים בישראל, בקרב נשים שאובחנו עם מפרצת בעורק הטחול, במהלך ההיריון או בתקופת משכב הלידה .

תוצאות: איתרנו 13 מקרים של מפרצת בעורק הטחול במדינת ישראל שדווחו בין השנים 2023-2010.

ממוצע גיל הנשים היה 30  4± שנים. מועד האבחון נע בין השליש השני לשלישי (לא אובחנו מקרים בשליש ראשון) וכן שני מקרים שאובחנו במשכב הלידה. שלוש נשים (23%) נפטרו, ושלושה עוברים לא שרדו (23%).

מסקנות: קרע במפרצת של עורק הטחול  בהיריון ובמשכב הלידה הוא מצב נדיר, אך כרוך בתמותה משמעותית של האם והעובר. חשוב וחיוני להעלות את המודעות בקרב הצוות הרפואי לגבי אבחנה אפשרית של מפרצת וקרע בעורק הטחול בכל מקרה של אישה הרה עם תסמינים בלתי מוגדרים ואופייניים, לרבות כאבי בטן והדרדרות המודינמית, מאחר שמודעות זו יכולה לתרום להצלת האם והעובר כאחד.

דיון: תסמינים בלתי מוגדרים הכוללים כאבי בטן והדרדרות המודינמית סב לידתית, יכולים להחשיד לקרע של מפרצת בעורק הטחול. היריון או משכב הלידה יכולים להפנות את מלוא תשומת הלב לסיבוך על רקע מיילדותי ובכך להסיט את הבירור הקליני ולעכב את אבחנה.

סיכום: נדרשת העלאת המודעות לאבחנה מבדלת של קרע של מפרצת בעורק הטחול, ולחשיבות של עבודת צוות רב תחומי על מנת לתרום להצלת חיי האם והעובר.

משנות ה-50 של המאה הקודמת, החינוך הרפואי התרכז בנושאים כלליים המבוססים על ההתמחויות השונות, כגון הסיווג למערכות: לב, ריאות וכדומה. בשנית ה-90 הוחל באימוץ מודל החינוך הרפואי המבוסס על כשירויות (CBME). בעוד שבמערכות חינוך מסורתיות יחידת ההתקדמות מבוססת על זמן והיא מרוכזת במידע אותו מעביר המורה, הרי שבחינוך המבוסס על כשירויות, יחידת ההתקדמות היא שליטת המתלמד בכשירות, והלומד הוא במרכז.

תנועת ה-CBME החלה בהגדרת הרופא על פי כשירויות ליבה. ההנחיות הקנדיות (CanMEDS) התקבלו כתבנית ובה שבע כשירויות בסיסיות של הרופא: מומחיות רפואית (Medical expert), תקשורת בין אישית (Communicator), שיתוף פעולה ועבודת צוות (Collaborator), ניהול וארגון (Manager), שאיפה לבריאות (Health advocate), השכלה (Scholar)  ומקצוענות (Professional). תבניות דומות נקבעו על ידי המועצה האמריקאית ואומצו במערכות רבות בעולם.

אספירין מקורו מקליפת עץ הערבה ומוכר כתרופה לשיכוך כאב כ-3,500 שנה, עוד מימי יוון העתיקה. במשך עשרות שנים טיפול באספירין נחשב כטיפול בחירה במניעה שניונית של מחלת לב (לאחר אוטם שריר הלב) ובמניעה ראשונית (לפני אוטם ראשון של שריר הלב). מחקרים פרוספקטיביים חדשים מראים שאין הדבר נכון לגבי מניעה ראשונית. יתר על כן, במחקרים כפולי סמויות מהעשור האחרון, החוקרים מצביעים על האפשרות שטיפול מונע באספירין עלול לגרום לתמותה מוגברת בשל דימום במוח.

ההחלטה לטפל באספירין במינון נמוך כטיפול מונע מומלצת לבני 59-40 שנים המצויים בסיכון של 10% ויותר לפתח מחלת לב וכלי דם תוך עשור, וגם החלטה זו חייבת להיות מבוססת על נתונים אישיים, תוך התאמת מערך טיפול אישי המבוסס על נתונים קליניים אישיים. יש המלצה כללית לא לתת אספירין כטיפול מונע למניעה ראשונית במבוגרים מעל גיל 60 שנים ויותר.