עמוד בית
יום ב, 06.12.21
אתיקה רפואית והטיפול במטופלים בעלי מחלות חשוכות מרפא וטיפולים חסרי תוחלת

אוקטובר 2019

 

רקע

בשנים האחרונות נשאלתי מספר פעמים על ידי רופאים בכירים, מובילי דעה בתחומים מקצועיים, "האם יש לנו דף עמדה אתי המנחה כיצד לטפל בילדים, זקנים או כל המטופלים הסובלים ממחלות חשוכות מרפא?", התגובה האוטומטית היא כי בכל בעיה רפואית יש להסתמך קודם כל על הידע המקצועי בכל מקצוע רפואי, ולקבל החלטות על פי המקובל מבחינה רפואית מקצועית.

הדילמה אשר הוצגה בפני על ידי הרופאים נבעה בחלקה מתחושת החמלה לחולה. לא מעט ציינו בפניי, כי ההחלטות הרפואיות כאשר באים לטפל בחולים במחלות חשוכות מרפא והטיפולים המוכרים לנו למצבים אלו, חסרי תוחלת, נעשות לפעמים מסיבות לא ענייניות.

מערבים בקבלת ההחלטות שיקולי חשש מתביעות משפטיות, היענות יתרה לבקשות משונות ולא מקצועיות של המשפחות או הקרובים המלווים את המטופל. קושי לבשר את הבשורות הקשות למטופל ואוהביו עלול לגרום למטפלים להמשיך טיפול אשר ידוע מראש כחסר תוחלת. ערבוב בין אוטונומיה של המטופל וקבלת החלטה מקצועית של הרופא. יצירת אשליות אשר חלקן תולדה של "שיטוט" באינטרנט, המטופלים והמטופלות והקרובים להם מחפשים ידע על המחלה, בתקווה למצוא את "פרח לב הזהב", אשר ירפא את היקרים להם. הבטחות לתרופות "מצילות חיים", הגדרה מסחרית אשר מוכרת היטב תרופות יקרות אולם חסרת תוכן מקצועי. אובדן האמון במקצוענות ובכוונות הטובות של הרופאים. כל הנ"ל ועוד גורמים לבדיקות וטיפולים אשר ידוע לנו כי אינם עוזרים בהארכת חיים ועלולים לפגוע באיכות החיים. בלתי נמנע כי עקב תופעות הלוואי, פעולות מסוימות עלולות אפילו לקצר את תוחלת החיים.  

הבירור והטיפול חסר התוחלת פוגע בזכות המטופל לסדר ענייניו בטרם לא יהיה מסוגל, ומונע מיקיריו את הזכות להיפרד ולהמשיך חייהם כראוי ועוד.

החוק במדינת ישראל אוסר על המתת חסד, והיא מהווה כיום עבירה פלילית. דף עמדה זה לא תומך בהמתת חסד. בדיונים המקדימים עסקנו בהבנה וההכרה כי חולי ומוות מהווים פרק בחיי אדם, ואל לנו לעצום עיניים ולהתעלם מחוויות אנושיות קשות אלו.

מצאנו כי בישראל כמו במדינות אחרות בעולם, יש עליה באחוז הרופאים המוכנים מצד אחד לקבל המתת חסד, על מגוון צורותיה כאפשרות טיפולית, ומאידך רופאים הממשיכים בטיפולים עקרים, אשר עלולים לגרום סבל למטופל ללא תועלת, בדיקות וטיפולים אשר לא ברור האם הם מאריכי חיים או מקצרי חיים, לכן עלה הנושא לדיון בלשכה לאתיקה.

הדיון ודף העמדה כמובן מכבדים את קבוצת המטופלים המוגדרים ב"חוק החולה הנוטה למות", אשר מבקשים כי פעולות מסוימות לא יעשו בהם.

כאשר המטופל יכול עדיין להביע רצונותיו, או הוריו כאשר מדובר בילד, או מיופה הכוח המתמשך אותו מינה המטופל מטעמו לקבל החלטותיו כאשר לא יהיה מסוגל להביע את רצונו, ניתן לקבל החלטות טיפוליות משותפות. הבעיה מחריפה כאשר איננו יודעים כיצד המטופל רואה את המשך ניהול מחלתו והמשפחה מביעה את רצונותיה, ולעתים אנו שומעים רצונות סותרים של בני משפחה שונים, אשר לא מייצגים את דעת החולה.

אירוע שכיח, לצערי, בבתי חולים, רופאים היוצאים לברר עם המשפחה "האם לבצע החייאה?", או ליתר דיוק הכנסת צינור לקנה הנשימה (טובוס) והנשמה לאדם בסוף חייו. במצב בו כל רופא בר דעת יודע כי הפעולה לא תועיל, לא תאריך חיים ובוודאי לא תשפר את איכות חיים. נבנתה אשליה בציבור הרחב וכן בציבור המטפלים, כי כל אדם בסוף חייו חייב לעבור אינטובציה. זאת שאלה מקצועית רפואית, אשר בתשובה לה יש לקחת בחשבון נתונים רפואיים של המטופל ושל מחלתו הנוכחית, ולא להשאירה אך ורק לבחירת העדפת יקיריו של המטופל. יש לשקול סיכויים וסיכונים, בדיוק כמו כל החלטה על בדיקה או טיפול הנועד להקל על המטופל את סבלו ולהאריך חייו ככל הניתן.

חייבים לזכור כי המלה "החייאה" בקרב הציבור הרחב, משמעותה להחזיר לחיים אדם מת. משפחה אשר צריכה לענות על שאלה כזאת לרוב תאמר - כן. ולו רק משום שעלולים לטעות ולחשוב כי בתשובה "לא לבצע החייאה", גרמו למות האבא, האמא, או כל אדם יקר. הנשמת החולה לא תמיד תאריך חייו ובתנאים מסוימים עלולה להיחשב כנזק, כיוון שהתועלת לא עולה על הכאב ואי הנוחות למטופל. שימוש לא נחוץ ולא יעיל במתקנים, ציוד וכן הלאה עלול לפגוע במטופלים אחרים אשר הטיפול לא זמין עבורם, ואילו היה זמין היו מחלימים. עקרון "צדק חלוקתי". שיקול הדעת המקצועי צריך להוביל את הרופאים להחלטה הנכונה, אם מדובר בעזרה נשימתית, לתקופה בה החולה יתגבר על בעיה רפואית, אין ספק כי חייבים להנשימו. אולם אם הפעולה לא תפתור בעיה רפואית ואולי תגרום למוות - אין הצדקה לבצעה.

דוגמאות נוספות: המשך טיפולים אונקולוגים - כאשר קיים נזק מתופעות לוואי ואין השפעה על הגידול הממאיר או ניתוח אשר לא יצליח לפתור בעיה רפואיות חשוכת מרפא, בהתאם לעקרון האתי-רפואי "קודם כל לא להזיק". כמובן שכאשר יש חשש כי עצם הטיפול יקצר חיי מטופל, אסור לבצע טיפול זה.

בטיפול במחלות אלו יש לשלב טיפולים פליאטיבים. טיפולים אשר מטרתם אינה ריפוי מהמחלה אלא הקלה על סימנים וסימפטומים מהם סובל החולה, כגון כאב, בחילה, הקאות חוזרות, הפרעה בשינה ועוד. שיקולי נזק תועלת בדיוק כמו העבודה הרפואית היומיומית.

קשה לנו בני התמותה להשלים עם המוות. אך החולי הגסיסה והמוות הם חלק בלתי נפרד מהחיים. כל שניה בחיי אדם יקרה, תפקיד הרופא למנוע סבל ולאפשר לו וליקיריו פרידה מכבדת כאשר הגענו לגבול היכולת המקצועית שלנו.

מכשלה מרכזית העומדת בפני הרופאים היא העובדה, כי קשה עד בלתי אפשרי לקבוע במחלות מסוימות מתי החולה חשוך מרפא.

לאחר דיון ארוך ומעמיק החליטו חברי הלשכה:

  1. הרופא והמטופל במחלה חשוכת מרפא ישוחחו על שאיפות המטופל וציפיותיו מהטיפול, מול יכולות מציאותיות של הרפואה ויגדירו את מטרות הטיפול.
  2. הרופא ישקול ויחליט על המשך הבירור והטיפול הנכונים ביותר עבור החולה, על פי הנחיות עדכניות בתחום המומחיות הרפואית, הידע המקצועי וניסיונו כרופא. ישקלו יתרונות מול תופעות לוואי בלתי רצויות. המשך טיפול שאינו יעיל וחסר תוחלת, עלול לפגוע בחולה ואפילו לקצר ימיו.
  3. הרופא ישתף את המטופל ואת המלווים המשמעותיים בעיני המטופל בנתונים הרפואיים, מוקדם ככל האפשר, על מנת לאפשר הבנה, הסתגלות למצב וקבלת החלטות נכונה למטופל.
  4. הרופא ימנע מלהסתיר או ליפות את מצב המחלה והעדר טיפול מרפא, על מנת לשמור את האוטונומיה של המטופל.
  5. הרופא יהיה מודע לערכים האישיים שלו עצמו, ויוודא מהם ערכי המטופל. בכל עשיה או אי עשיה יהיה ער לשיקולים אלו בעת קבלת החלטות לגבי מטופליו החולים במחלות חשוכות מרפא.
  6. הרופא יאתר בסביבת העבודה שלו גורמים מקצועיים מתחומים שונים להתייעצויות שוטפות. בעיקר חשובה התייעצות כאשר קיים חוסר התאמה בין שיקולים מקצועיים, בקשות המטופל והערכים האישיים של הרופא.
  7. הרופא ישאף לכוון החלטות עקרוניות לגבי טיפול במחלה חשוכת המרפא כדי שיתקבלו, מבעוד מועד, על ידי המטופל והמטפלים בו, כאשר עדיין יש פנאי למחשבה תחילה, בטרם אשפוז.
  8. הרופא המטפל בילדים, נאמנותו צריכה להיות בראש ובראשונה לטובת הילד. יחד עם זאת, ההורים הם המטפלים האחראים לילד וחשוב לטפל בסבלם ברגישות יתרה, (במצבים החריגים בהם חושש הרופא כי האפוטרופוסים אינם משרתים את טובת הקטין, יש לנקוט באמצעים חוקיים).
  9. הרופא יפנה לטיפול משפר איכות חיים כאשר הטיפול האחר חסר תוחלת, (טיפול פליאטיבי כנדרש במצבים שונים).

מהדורת 2019

האפליקציה של הר"י

האפליקציה שנותנת מענה לצורכי הרופאים והמטופלים

רוצה לדעת מה יש באפליקציה? לחץ/י
הזן/י מספר נייד ותקבל/י הודעת סמס עם קישור להורדת האפליקציה:
הבהרה משפטית: כל נושא המופיע באתר זה נועד להשכלה בלבד ואין לראות בו ייעוץ רפואי או משפטי. אין הר"י אחראית לתוכן המתפרסם באתר זה ולכל נזק שעלול להיגרם. כל הזכויות על המידע באתר שייכות להסתדרות הרפואית בישראל.
מדיניות פרטיות   תנאי שימוש

כתובתנו: ז'בוטינסקי 35 רמת גן, בניין התאומים 2 קומות 10-11, ת.ד. 3566, מיקוד 5213604. טלפון: 03-6100444, פקס: 03-5753303